Использование композиционных реставрационных материалов в терапевтической стоматологии

В статье проведен обзор некоторых новых композиционных реставрационных материалов, используюшцхся в современной стоматологии. Доказана необходимость правильного выбора практическим врачом того пломбировочнного материала, который дает надежные и долговечные результаты. Представлены результаты апробации в стоматологической практике спектрума Ти-Пи-Эйч фирмы «Дентсплай» — светоотверждаемого, рентгенконтрастного композитного реставра­ционного материала, обладаюшего превосходной прочностью, надежностью и стойкостью против трешин. Сделан вывод, что благодаря этому материалу стоматологи получили возможность устранять дефекты твердых тканей зуба или зубных рядов, которые ранее подлежали коррекции только с помошью ортопедических конструкций. 

Одна из важнейших потребностей человека — это желание иметь приятный внешний вид. Здо­ровые и красивые зубы стали одним из символов благосостояния и высокого уровня жизни [1]. В по­следнее время в обществе отмечается тенденция к максимальной естественности, что является при­знаком хорошего вкуса. Обнажаясь при улыбке, во время разговора, зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию. Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, расположение относительно свободных краев губ, пропорциональность и многое другое — все вместе взятое и формирует красоту улыбки. От того, как человек улыбается, насколько гармонирует форма зубов, их цвет с другими чертами лица, зависит его успех в обществе, степень раскрепощенности при общении, наличие или отсутствие психологических комплексов, обаяние, симпатия и здоровье [2]. Самым существенным и значительным этапом лечения одного из катастро­фически распространенных заболеваний — кариеса является пломбирование зуба. То есть заполне­ние образовавшейся в твердых тканях зуба полости специальными материалами с целью прекраще­ния дальнейшего развития кариозного процесса, восстановления анатомической формы и физиологи­ческой функции зуба.

Еще лет 10-15 назад стоматологи не придавали такого значения эстетике, как сегодня. На пер­вом месте стоял медицинский аспект — устранить боль, сохранить зуб, снять воспаление. Сегодня мы знаем об эстетике гораздо больше. Одним из родоначальников этого направления можно назвать Рональда Гольдштейна, который в 70-е годы в США издал фундаментальный труд «Эстетическая стоматология». Основополагающие принципы доктора Гольдштейна — гармония красоты и здоро­вья, индивидуализация образа, лечение не зубов, а пациента в целом. Сегодня пациенты знают о воз­можностях эстетической стоматологии и ожидают, что при его лечении вопросы эстетики будут при­няты во внимание. Эстетическая стоматология играет ключевую роль в укреплении их чувства благо­получия, эмоциональной стабильности, восприятии их другими людьми, успехе на работе и во взаимо­отношениях [3]. Под влиянием книг и средств массовой информации, движимые желанием жить лучше, пациенты ищут стоматологов, способных выполнить эстетическое лечение наивысшего качества.

Эстетическая стоматология представляет собой стремительно развивающийся сектор стоматоло­гического рынка. До широкого применения нового поколения пломбировочных материалов (светоот-верждаемых композитных материалов) лечение поражений твердых тканей сводилось к ортопедиче­скому лечению.

Химия и технология не стоят на месте. Материалы, которыми пломбировали зубы 20 лет назад, и то, чем работают стоматологи сегодня, — «небо и земля». Пломбы из цементов того времени слу­жили 3-5 лет, а современные светоотверждаемые (фотополимеры) композиты позволяют не только пломбировать зубы, но делать самые смелые восстановления отсутствующих или сильно разрушен­ных зубов непосредственно во рту пациента.

Правильное использование пломбировочных материалов требует от врача знаний физико-механических и химических свойств имеющихся в ассортименте материалов, всех изменений, проис­ходящих в материале в процессе пломбирования и эксплуатации.

По назначению все стоматологические пломбировочные материалы, используемые для рестав­рации зуба, подразделяются на 4 большие группы: для временных и постоянных пломб, для прокла­док и пломбирования корневых каналов. Эта классификация отражает клиническое назначение мате­риалов и удобна в условиях поликлиники. Идеальный пломбировочный материал должен соответст­вовать следующим требованиям: не растворяться в воде и ротовой жидкости, т.е. должен быть хими­чески стойким; обладать необходимой жизнеспособностью в пластичном состоянии и отверждаться в полости рта в течение 5-10 минут; проявлять высокую адгезию к тканям зуба во влажной среде; иметь коэффициент теплового расширения, близкий к коэффициенту теплового расширения зуба; отверждаться в присутствии воды и слюны; обладать малой теплопроводностью, чтобы тепло и холод не воздействовали на пульпу зуба; иметь минимум водопоглощения; быть индифферентными к тка­ням зуба и слизистой оболочке полости рта; обладать стабильностью цвета; хорошо имитировать ткани зуба после отверждения; не давать усадки после отверждения, что позволяет иметь идеальное краевое прилегание; иметь рН, близкий к 7,0, во время и после схватывания; обладать твердостью, близкой к твердости эмали; хорошо противостоять истиранию и не иметь абразивных свойств; обла­дать антисептическим и противовоспалительным свойствами; быть рентгеноконтрастным.

С каждым годом в эстетической стоматологии появляются новые, более совершенные материа­лы, методики, технологии [4]. Это связано не только с желанием наших пациентов иметь красивую улыбку и долговечные пломбы, но и с повышенными требованиями практикующих врачей к сущест­вующим реставрационным системам. Современная стоматология предлагает врачу-стоматологу ши­рокий ассортимент высококачественных реставрационных систем и технологий, позволяющих дос­тигнуть высокого качества лечения. На сегодняшний день самыми востребованными материалами являются композиты, которые классифицируются по размеру частиц наполнителя, типу композитной матрицы, способу отверждения, консистенции, назначению.

Клиническая оценка композита определяется по следующим критериям: качество расположения материала в полости рта, качество прилегания к твердым тканям полости зуба (краевая адаптация материала), качество обработки готовой реставрации, качество цветопередачи, или процент попада­ния в цвет естественных тканей рядом стоящих зубов, качество конечной полировки готовой рестав­рации и окончательное качество завершенной реставрации.

Для реализации на практике этих параметров врачи обычно при выборе реставрационного мате­риала учитывают следующие основные критерии: физические свойства (прочность на излом, проч­ность на изгиб, коэффициент компрессии, стойкость к абразии, эластичность), полимеризационную усадку, коэффициент полимеризационного расширения, биосовместимость и клинические отзывы. Этим критериям в полной степени соответствуют многие композиты, выпускаемые мировыми произ­водителями.

В начале 60-х годов XX в. были разработаны и предложены для практического применения пер­вые композиционные материалы, выгодно отличающиеся от своих предшественников (ненаполненных пластмасс) более высокими физико-механическими свойствами, высоким эстетическим качест­вом, меньшей усадкой. Однако их адгезия и краевое прилегание к твердым тканям зубов были недос­таточными, что привело к использованию предварительной обработки эмали фосфорной кислотой — кислотного протравливания эмали, предложенного M.J.Buonocore [5]. С 1970 г. стали использоваться композиты, полимеризующиеся под воздействием ультрафиолетового света (светоотверждаемые, или фотополимеры). Собственно, термины «композиты», «композиционные материалы» были предложены R.L.Bowen с соавторами в 1972 г. Bowen заложил основы развития композиционных материалов [6].

Современные восстановительные методы базируются на использовании композиционных мате­риалов, обладающих физико-химическими, эстетическими свойствами и высокой адгезией к твердым тканям зубов. В основе создания этих материалов лежат сведения о составе, строении и физиологиче­ских особенностях зуба, а также его физических и химических свойствах. Процесс восстановления разрушенных зубов непосредственно в полости рта в одно посещение получил название «реставра­ция» (И.М.Макеева, 1997) [7]. Реставрация — это восстановление и коррекция эстетических и функ­циональных параметров зуба композитными материалами. В самом определении заложено отличие реставрации от пломбирования зубов: если при пломбировании в основном происходит восстановле­ние функциональных характеристик зуба, то при реставрации утраченные ткани зуба восполняются материалом, имитирующим дентин и эмаль, их прозрачность и цветовую гамму. Пломбирование — чисто лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает в себе элементы лечебной и художествен­ной работы.

Результатом реставрации является искусственный зуб или часть зуба, не отличающиеся от есте­ственных зубов по таким показателям, как форма, цветовая гамма, прозрачность, блеск поверхности. При этом искусственный зуб полноценно участвует в акте жевания.

При работе с реставрационными светоотверждаемыми композитами существуют определенные противопоказания: наличие у пациента стимулятора сердечного ритма, так называемого «Pass-Maker», когда фотополимеризатор может нарушить частоту импульсов аппарата и возможна останов­ка сердца; аллергическая реакция пациента на элементы адгезивной системы или самого композита, что встречается крайне редко, сочетание патологической стираемости и прямого прикуса. В таких случаях реставрацию следует проводить после поднятия прикуса врачом стоматологом-ортопедом.

Реставрационный материал для искусственной эмали и дентина должен быть максимально иден­тичным им по всем физическим параметрам. Например, его стираемость должна быть не большей и не меньшей, чем стираемость тканей зуба. Только в этом случае снашиваемость реставрированных зубов будет соответствовать возрастной норме и не приведет в будущем к деформации окклюзии. Сейчас всем этим требованиям отвечают только микрогибридные композиты, предназначенные для реставрации как передних, так и боковых зубов [8]. Наиболее оптимальным сочетанием надежности, простоты техники и эстетичности реставрационных материалов является субмикронный композит Спектрум Ти-Пи-Эйч (ТИН) фирмы «Дентсплай».

Целью исследования явилась апробация светоотверждаемого пломбировочного материала Спектрум Ти-Пи-Эйч фирмы «Дентсплай».

Материалы и методы. Спектрум Ти-Пи-Эйч (ТПН) — материал, представляющий собой во­площение последних мировых достижений в области стоматологического материаловедения, так как он обладает высокой биологической совместимостью с витальными тканями зуба.

Спектрум — это светоотверждаемый, рентгеноконтрастный, композитный реставрационный ма­териал. Он обладает превосходной прочностью, надежностью и стойкостью против трещин благодаря входящей в его состав запатентованной полимерной матрице. Спектрум не прилипает к инструмен­там, не растекается, что позволяет стоматологу воссоздать точную анатомическую форму зуба. При работе с материалом нужно его не «распределять», а «лепить» [9].

Под нашим наблюдением находилось 38 пациентов, которым проведена реставрация 152 перед­них и боковых постоянных зубов с неосложненным кариесом.

Все пациенты были предупреждены о роли и важности гигиенического ухода за полостью рта, так как при их несоблюдении поверхность реставрации может утратить свой блеск и измениться в цвете.

Затем проводили профессиональную чистку зубов с использованием специальных щеточек и паст для предварительной очистки зубов. Эти пасты должны быть без фтора и масла, так как в про­тивном случае на поверхности эмали зуба образуется фторапатитная пленка, ухудшающая процесс кислотного кондиционирования (протравливания).

При подготовке пациента к реставрации обращали внимание на психологический аспект, преду­сматривающий разъяснение возможностей реставрации: обсуждали с пациентом с зеркалом в руках цвет, форму зубов. При этом учитывали пожелания пациента, если они не противоречили выбран­ной технологии. При наличии у пациентов патологической стираемости и прямого прикуса рестав­рацию проводили после поднятия прикуса врачом стоматологом-ортопедом.

Непосредственно реставрационную работу в полости рта начинали с обезболивания. При работе с фотополимером изолировали операционное поле от ротовой, десневой жидкостей с помощью коф­фердама и ретракционных нитей. При проведении пломбирования мы придерживались всех общих этапов, предусмотренных правилами работы, независимо от вида светоотверждаемого композици­онного материала: кислотное протравливание; изоляция пульпы; обработка твердых тканей зубов адгезивной системой; внесение композиционного материала и его полимеризация; окончательная обработка и полировка пломбы (реставрации).

После препарирования кариозных полостей и обработки их краев проводили тщательную меди­каментозную обработку, высушивание кариозной полости. Затем проводили выбор оттенка. Про­зрачность основы подбирали таким образом, чтобы структура зуба, соединяясь с композитом, созда­вала наиболее естественный эффект.

При выборе цвета [10] пломбировочного материала (по А.В.Борисенко, 1999) обращали внима­ние на размеры полости, ее локализацию, степень разрушения коронки зуба патологическим процес­сом, места расположения пораженного зуба в зубном ряду, индивидуальные особенности пациента (цвет волос, пол, возраст, форма лица и др.). При определении необходимых оттенков пломбировоч­ного материала для реставрации обращали внимание на условное деление коронки зуба (тело, режу­щий край или жевательная поверхность, шейка зуба) и использовали стандартную шкалу цветовых оттенков пломбировочных материалов. При определении цвета пломбировочного материала, необхо­димого для восстановления коронки зуба, ориентировались на оттенок интактного (здорового) участ­ка соответствующего зуба на противоположной стороне челюсти или (при его отсутствии) интактных соседних зубов. При выборе цвета пломбировочного материала для восстановления даже сравни­тельно небольшого дефекта коронки зуба учитывали глубину имеющегося дефекта твердых тканей. Чем больше глубина дефекта, тем более темным он выглядит при определении его цвета. Лицам со светлой кожей подбирали цвет зубов с желтовато-кремовым оттенком, при этом учитывали тот факт, что у женщин зубы более светлые, чем у мужчин.

Выбор цвета пломбировочного материала проводили до начала процедуры реставрации, пока зубы еще содержали влагу, так как при открытой полости рта поверхность эмали зуба пересыхает, теряет жидкость и изменяется в цвете — становится более светлой. Для большой идентичности цве­топередачи смачивали водой также и цветовой шаблон пломбировочного материала. Зубы восстанав­ливали с помощью пломбировочного материала различных оттенков и различной степени непрозрач­ности (более прозрачных — эмалевых и менее прозрачных — опаковых или дентинных оттенков).

Для полной реставрации внешнего вида зуба определяли индивидуальную степень прозрачности зуба — высокая, средняя, низкая (по С.В.Радлинскому, 1997) [11].

В глубоких кариозных полостях на дентин, расположенный близко к пульпе, наносили лечебный прокладочный материал Дайкал. Затем проводили тотальное протравливание эмали и дентина Де Трей Кондиционером - 36. Эмаль после травления становилась матово-белоснежной. После этого наносили Прайм энд Бонд Эн-Ти, полимеризовали в течение 15 с. После этого вносили в готовую по­лость послойно композит Спектрум, полимеризовали в течение 20 с [12].

При пломбировании композитом светового отверждения, когда усадка направлена в сторону фо­тополимеризатора, происходит придонный отрыв пломбы. Поэтому композит накладывали косыми слоями. Слой отсвечивали вначале через эмаль, затем перпендикулярно его поверхности. Следующий косой слой накладывали в другом направлении, и отсвечивание производили с другой стороны в той же последовательности. Таким образом достигали хорошего краевого прилегания и предотвращали тем самым отрыв пломбы за счет усадки [13].

Композитные реставрации иногда сложно поддаются полировке. После удаления излишков ма­териала и финишной обработки для получения гладкой блестящей поверхности реставрации может потребоваться до четырех дополнительных этапов. Нами была проведена быстрая и экономичная система полировки, которая включала в себя применение набора твердосплавных финишных боров и лишь одной силиконовой полировочной головки. Эта система всего в несколько этапов гарантирует получение превосходных результатов. Не существует стандартной техники финишной обработки и полировки композитных реставраций. Цель проведения финишной обработки и полировки композит­ных материалов — улучшение эстетических качеств и защита от агрессивной среды полости рта и колоний микроорганизмов. Финишную обработку и полировку осуществляли с помощью специаль­ных полировочных паст [14].

Всех пациентов предупреждали о том, что процедура носит экспериментальный характер, смысл которой направлен на сохранение зуба живым, что он может испытывать дискомфорт.

Результаты и обсуждение. Сразу же после финишной обработки поверхность реставрационной конструкции была гладкой, были видны глубокие слои зубных тканей и композита, которые служили признаком хорошего соединения фрагментов. Монолитность реставрированного зуба на поверхности и в глубине при различных направлениях освещения (прямой, боковой и проходящий свет) и отсут­ствие видимой границы между натуральными и искусственными зубными тканями по цвету и про­зрачности свидетельствовали о хорошей адгезии. Если же при каком-либо направлении света на по­верхности или в глубине реставрированного зуба обозначалась оптическая граница (нерегистрируемая зондом, а только видимая, как трещина в стекле, в виде белой полоски), то это свидетельствовало об отсутствии склеивания по определенной поверхности, чаще по линии соединения искусственных и натуральных зубных тканей.

Субъективные ощущения пациентов в ближайшие и отдаленные сроки показали: реставрации имели хорошую эстетику и были гладкими, когда они дотрагивались до них языком.

Контрольное обследование пациентов, проведенное через 3, 6 и 12 месяцев, показало, что моно­литность реставрированного зуба на поверхности и в глубине не изменилась. Цвет реставрированных зубов не отличался от цвета интактных зубов.

Таким образом, в практике врача-стоматолога все более значимое место занимают современные пломбировочные материалы для реставрации, реконструкции и пломбирования зубов. Они прочны и красивы, однако технология их использования специфична и трудоемка. С целью избежания ошибок и осложнений при работе с этой группой пломбировочных материалов необходимо соблюдать детали и нюансы реставраций, которые позволяют достичь максимального результата при лечении передних и боковых групп зубов. Восстановление зубов современными материалами предусматривает выпол­нение целого ряда этапов. Это не только строгая последовательность манипуляций, но и грамотное их проведение, основанное на знаниях механизма действия отдельной процедуры и каждого этапа пломбирования. Применение фотокомпозитов имеет целый ряд специфических особенностей мето­дики их использования по сравнению с ранее применяемыми пломбировочными материалами. Они чувствительны к малейшим нарушениям технологии их применения, что неминуемо сказы­вается в последующем на физико-механических свойствах и эстетичности проведенной рестав­рации. Спектрум — композитный пломбировочный материал нового поколения является высокоэф­фективным и отвечает основным требованиям, предъявляемым к таким материалам. Он устойчив к истиранию, дает малую усадку и сохраняет при этом высокую цветоустойчивость и полируемость. Благодаря его свойствам значительно расширился объем манипуляций, выполняемых непосредствен­но в полости рта. Стоматологи получили возможность устранять дефекты твердых тканей зуба или зубных рядов, которые ранее подлежали коррекции только с помощью ортопедических конструкций, сразу в полости рта.

Список литературы

1. Петрикас А.Ж. Оперативная и восстановительная дентистрия. — 3-е изд. — Тверь: Тверская медико-инновационная компания «ВВВ», 1997. — 285 с.
2. Николишин А.К. Восстановление (реставрация) и пломбирование зубов современными материалами и технологиями.1-е изд. — Полтава, 2001. — 176 с.
3. Томанкевич Марк Современные композитные материалы в стоматологической практике. — 1-е изд. — Львов, 2001.-131 с.
4. Левин Б.В. Прямая или непрямая реставрация: причина разногласий // Клиническая стоматология. — 2010. — № 2.С . 4-7.
5. Buonocore M.G. F simple method of increasing the adhesion of acril filling materials to enamel surfaces // J.Dent Res. — 1955. — 34(6). — P. 849-853.
6. Bowen R.L., Barton JA. Jr., Mullineaux A.L. Composite restorative materials // Dental Materials Research. Nat Bur Stand Special Publ., Gaithersburg, Md.: National Bureau of Standarts, 1972. — P. 93-100.
7. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми пломбировочными материалами. — М.: ОАО «Стомато­логия», 1997. — 72 с.
8. Борисенко А.В. Новый вариант классификации поражений твердых тканей зубов // Современная стоматология. — 2007. — № 1. — С. 31-33.
9. Иванова Е.И. Стоматологические композиционные пломбировочные материалы. — 1-е изд. — М.: Медицина для вас, 2006. — 96 с.
10. Борисенко А.В. Композитные пломбировочные материалы. — 1-е изд. — Киев: Книга-плюс, 1999. — 149 с.
11. Радлинский С.В. Конструкция реставрационного зуба и адгезивный слой // ДентАрт. — 2007. — № 1. — С. 40-18.
12. Ломиашвили Л.М., Погадаев Д.В. и др. Минимально-инвазивные методы лечения кариеса зубов // Клиническая сто­матология. — 2010. — № 1. — С. 30-33.
13. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. — 1-е изд. — М.: Медпресс-информ, 2008. — 198 с.
14. Кох Я. Создание блеска поверхности композитных реставраций кратчайшим путем // Клиническая стоматология. — 2009. — № 1. — С. 14-16.