Повышение эффективности системы длительного ухода в Казахстане: правила доступа и структура пакета услуг 

В статье рассмотрен вопрос эффективности системы длительного ухода в Казахстане в контексте параметров системы, формирующих её затраты. К таким параметрам авторами отнесены условия доступа, пакет оказываемых в системе услуг и наличие совместных платежей (и их размер). Основываясь на принципе индивидуализации оказываемой специальной помощи, авторы отмечают возможность выбора клиентом натурального или денежного трансферта, расчет величины которого зависит от положенных клиенту услуг в системе длительного ухода. Авторы обосновывают, что общие затраты в системе зависят от сочетания условий доступа в систему (жестких, средних или мягких) и спектра оказываемых услуг (малый, средний и большой пакеты). Основываясь на материалах полевого обследования в малом городе Казахстана и учитывая структуру клиентов по объему потребностей, авторы рассчитывают ряд вариантов сочетания условий доступа и предоставляемых пакетов услуг. Расчеты позволяют обосновать, что ужесточение условий доступа в систему на основе объема жизненных потребностей претендентов позволяет оказывать клиентам со средним и высоким уровнем потребностей больше услуг при равных или меньших бюджетных затратах на систему. Введение же платежей за услуги расширенного сектора позволит оставить затраты системы на прежнем уровне. 

Увеличение продолжительности жизни населения в Казахстане обусловливает рост общественной потребности в формировании рациональной системы длительного ухода, которая повысит качество жизни пожилых людей и при этом будет удовлетворять современным критериям эффективности, устойчивости и справедливости [1].

Критерий эффективности расходования государственных ресурсов при производстве общественных благ актуализировался в условиях ужесточения конкуренции на мировых рынках во второй половине XX в. В этот период сократился приток доходов в государственные бюджеты развитых стран, что вывело на первый план проблему повышения эффективности расходования государственных ресурсов при производстве общественных благ и отразилось в новой методологии государственного менеджмента [2–4]. Основная идея модели бюджетирования и управления по результатам заключается во внедрении в государственный менеджмент элементов бизнес-управления, нацеливающего  как   государственные   органы,   так   и   государственные   организации,   предоставляющие для населения общественные блага, на повышение эффективности государственных расходов [5, 6].

Высокая вероятность повышения в будущем бюджетных расходов на предоставление услуг пожилым людям в Казахстане требует формирования новых стратегических подходов к управлению системой и таких условий предоставления специальной социальной помощи, которые учитывали и удовлетворяли бы потребности как отдельных лиц, так и общества [7, 8].

Экономическая  эффективность  системы  рассматривается  в  современных  условиях,   исходя из концепции управления и бюджетирования по результатам, как достижение наилучших социальных результатов при наименьших затратах.

Социальным результатом системы является достижение её целей:

• увеличение продолжительности самостоятельной жизни клиентов;
• повышение качества жизни целевых групп, в т.ч. их интеграции в общество.

В рамках этой концепции субъекты управления системой должны искать и реализовывать варианты специального социального обслуживания, которые наилучшим образом учитывают индивидуальные потребности клиента при минимальных затратах на их предоставление.

Экономическая эффективность системы связана со следующими двумя факторами, которые влияют на общий объем расходов:

• характеристики целевых групп, которые попадают на обслуживание в систему и определяются в нормативно-правовых актах;
• пакет предоставляемых услуг на бесплатной и платной основе.

Характеристики целевых  групп  представляют собой  своего  рода  «барьер» или  «порог  входа в систему», прохождение которого дает возможность получать бесплатные государственные услуги. Если система не имеет входных барьеров или они чрезвычайно просты (например, возраст), то рост затрат в ней фактически не ограничен.

Так, в Казахстане входными условиями являются пенсионный возраст и одинокое проживание в пределах населенного пункта (при этом родственники могут проживать в соседнем населенном пункте, но при определении права входа в систему это не учитывается) [9, 10]. То есть фактически вход в систему свободен.

Пакет бесплатных услуг также может быть стимулом для входа в систему (если он достаточно широк и включает не только индивидуальные, но и услуги общего благосостояния), а может играть роль барьера, если бесплатно предоставляются, например, только индивидуальные услуги.

Факторами роста спроса на услуги являются:

• состав пакета бесплатных услуг, его возможность удовлетворять круг потребностей, относящихся к более или менее широкому пониманию благосостояния. В этой ситуации важно определить, какой именно спектр услуг входит в длительный уход: включает ли этот спектр только домашний уход или уход в специальном стационаре тоже входит в пакет. Домашний уход, в свою очередь, может включать комплекс индивидуальных услуг (умывание, кормление и т.п.), а может добавлять к этому ряд услуг, представляющих более широкую трактовку качества жизни. В этом случае может оказываться помощь в ведении финансовых и юридических дел, социально-культурного досуга. Разделение специальных услуг на «индивидуальные и жизнеобеспечивающие», «услуги по дому» и

«прочие услуги» и ограничение услуг системы только первой частью ведут к резкому снижению спроса у желающих получать услуги (рис. 1);

• правила доступа в систему, которые могут быть более или менее жесткими. Ужесточение правил при введении критерия нуждаемости или независимой оценки потребностей претендента также является условием, ограничивающим спрос на услуги системы. Одновременное влияние первого и второго факторов снижает спрос ещё больше;
• правила и размеры соплатежей в системе, которые влияют на снижение спроса, а в совокупности с первым и вторым фактором могут ограничивать объем спроса во много раз.

Графическое представление зависимости объемов спроса на специальные социальные услуги от трех факторов показано на рисунке 1.

 Пакет ССУ по длительному уходу

Рисунок 1. Зависимость объема спроса на специальные социальные услуги длительного ухода от структуры пакета, правил доступа и соплатежей (составлено авторами)

Поскольку развитые страны используют индивидуальную оценку потребностей, а некоторые выплачивают денежные пособия (часто чуть меньшие по размеру, чем стоимость аналогичных государственных социальных услуг) в качестве эквивалента затрат на услуги для индивида, то они повсеместно пользуются подушевыми расходами, или удельными затратами, на оказание услуг индивиду [11, 12].

Удельные затраты рассчитываются через стоимость одного часа оказания услуг, а при определении пакета потребностей в часах рассчитывается размер денежного эквивалента, который может быть выплачен в форме пособия на приобретение услуг длительного ухода на рынке.

Считается, что система должна содействовать разнообразию предлагаемых услуг, чтобы таким образом был обеспечен определенный спектр услуг, соответствующий разным обстоятельствам, пожеланиям и предпочтениям пользователей услуг. В этом смысле способы, которыми распределяются ресурсы (непосредственно в виде денежных пособий, через ваучеры на обслуживание или в виде пакетов помощи в натуральном выражении), влияют на размеры и характер рынка помощи, на уровень конкуренции и цены на услуги.

Необходимо в данном случае найти баланс между выгодами «конкурентных» рынков (т.е. монетизацией услуг) и влиянием, которое оказывает на стоимость услуг система мониторинга и нормативного регулирования, необходимая для обеспечения качества предлагаемых услуг государством. Для эффективности системы важно поддержание соотношения между затратами и качеством предоставляемых услуг. Соблюдение стандартов качества является столь же необходимым условием, каким является сокращение удельных затрат. Необходимо не допустить ухудшения качества услуги, в том числе за счет гибкости структуры пакета услуг.

Экономия государственных расходов при выплате денежного эквивалента оказываемых специальных услуг за счет его меньшей величины одновременно не должна быть связана с высокими затратами на контроль качества оказываемых родственниками услуг.

Поскольку поддержка, которая требуется людям, имеющим проблемы физического и/или психического здоровья, связана со значительными затратами человеческого труда, то удельные затраты на оказание таких услуг со временем неизменно возрастают пропорционально уровню заработной платы, а не росту общего уровня цен. Следствием этого является то, что инфляция удельных затрат в секторе социальной помощи имеет тенденцию превышать средние уровни инфляции в экономике [11]. Например, в Соединенном Королевстве прогноз будущих расходов на социальную помощь показал, что ежегодный рост удельных затрат будет на 2 % превышать общие уровни цен, что эквивалентно росту уровней реальных расходов за 20-летний период на 50 % [12].

Удельные затраты на клиента зависят от размера пакета услуг, предоставляемых в рамках системы бесплатно (рис. 2): при большом пакете они максимальны, при малом — минимальны. Логика сокращения пакета идет от совокупности услуг, покрывающих самую расширенную корзину потребностей человека (включающую ремонт дома, мытье окон и услуги досуга), к услугам жизнеобеспечивающим (индивидуальные и сопряженные с ними, типа покупок в магазине и приготовления  пищи). В случае же минимального пакета предоставляются только индивидуальные услуги (умывание, кормление, гигиена и т.п.).

В реальности может быть принят минимальный или средний пакет услуг, а за дополнительные услуги благосостояния (типа услуг по дому) может взиматься плата, размер которой будет зависеть от уровня нуждаемости.

Общие затраты системы зависят не только от пакета, но и от количества людей, которые попадают в систему при соблюдении более жестких или более мягких условий доступа к услугам (рис. 2).

При свободном входе в систему, когда барьер — только возраст человека и условие одинокого проживания в населенном пункте, численность граждан будет максимальной [10].

Если «барьер» входа в систему средний и установлен на основе жизненных функций гражданина, то численность клиентов системы будет снижаться.

Если же барьер жесткий, в котором объединены условия нуждаемости и состояние жизненных функций гражданина, то численность клиентов системы будет минимальной.

Рисунок 2. Параметры системы, влияющие на объем затрат её финансовых ресурсов 

Если рассмотреть барьер входа в часах, то можно представить его варианты.

1. Низкий, когда он не сформулирован в часах ухода за клиентом, как это в настоящее время практикуется в Казахстане. Фактически любой человек пенсионного возраста, проживающий отдельно в пределах населенного пункта, но имея родственников в соседнем городе, имеет право войти в систему и бесплатно получать её услуги (табл. 1) [10].

Возможные варианты барьеров входа в систему длительного ухода в часах оказываемых услуг

Т а б л и ц а  1

Согласно действующей нормативно-правовой базе Казахстана все клиенты системы имеют право на одинаковый пакет услуг, предоставление  которого занимает у социального работника 4,6   часа в неделю. Закрепленная норма труда — 8 клиентов на 1 социального работника по уходу в городской местности.

2. Высокий, когда клиенту требуется 10,8 часа ухода в неделю, из них не менее половины — на индивидуальный уход. Примерно такие барьеры и применяются в развитых странах. Например, в Германии лицо, имеющее право на вход в систему, «нуждается в личном уходе, питании и мобильности не менее одного раза в день. Объем требуемых услуг — не менее 90 минут в день, из которых 45 минут — на индивидуальный уход». Сходные условия для входа в систему практикуются в Австрии, где входным условием является «потребность в уходе минимум 100 минут в день, или 11,6 часа в неделю» [1, 7].

По результатам проведённого авторами эмпирического обследования в городской местности Казахстана по идентификации объема потребностей и трудозатрат социальных работников на оказание услуг ухода доля этой группы сейчас составляет 10–12 %.

3. Средний барьер определен в объеме 5,4 часа в неделю, из которых 2,2 часа в неделю, или 26 минут в день, нужны клиенту для индивидуального ухода. Барьер выявлен в результате проведенного авторами эмпирического обследования трудозатрат социальных работников на оказание клиентам услуг в городской местности.

Процент этой группы от общей численности клиентов на участке, согласно проведенному нами исследованию, составляет 20–23 %.

В настоящее время в Казахстане всем клиентам предлагается одинаковый пакет услуг бесплатно. Такой пакет был идентифицирован нами как максимальный, поскольку включает 7 видов услуг как индивидуального ухода, так и общего характера.

Исходя из мировой практики, которая, как нами показано выше,  выделяет индивидуальный уход, услуги жизнеобеспечения и более широкий спектр услуг благосостояния, можно определить три варианта пакета — минимальный, средний и максимальный пакеты.

Укрупненный состав услуг по пакетам включает следующие позиции:

минимальный:

• услуги индивидуального обслуживающего и гигиенического характера;
• оказание первой доврачебной помощи (вызов врача, измерение давления и температуры, помощь в приеме лекарств);
• покупка и доставка на дом продуктов питания и лекарств, помощь в приготовлении пищи;
• помощь в стирке;
• нетрудоемкая помощь по дому типа наведения порядка;

средний (в дополнение к минимальному) включает:

• содействие в посещении врача-специалиста;
• помощь в стирке объемных предметов, помощь в глажке;
• содействие во влажной уборке помещений, холодильника;
• сдача вещей в ремонт;
• покупка непродовольственных товаров;
• содействие в оплате жилья и коммунальных услуг;

максимальный (в дополнение к среднему) включает:

• проведение прочих процедур, связанных со здоровьем (лечебные ванны и т.п.);
• социально-психологические услуги;
• социально-юридические услуги;
• социально-экономические услуги;
• социально-культурные услуги.

Услуги в пакетах ранжированы по степени важности для жизнеобеспечения.

Цель выделения этих пакетов заключается в том, чтобы при введении платежей в систему можно было четко зафиксировать, какие услуги оказываются клиенту бесплатно, а за какие взимается плата.

С точки зрения реальной стоимости пакетов услуг, оказание которых оплачивается из бюджета, их величина представлена в таблице 2.

Если только минимальный пакет оказывается бесплатно, а за все остальные взимается та или иная плата, причем её размер увеличивается для услуг максимального пакета (при этом для малообеспеченных все услуги могут оказываться бесплатно), то часть клиентов системы откажется от получения этих услуг, так как они им просто не нужны.

Затраты в часах ухода и в тенге на 1 клиента

Т а б л и ц а  2

Согласно нашему исследованию разделение клиентов по реальному объему потребностей имеет следующую картину:

• 65–70 % клиентов при оценке потребностей имели так называемую 1 категорию, с минимальным объемом потребностей, которым не нужны индивидуальные услуги, поскольку они все делают сами. Если бесплатно предлагается только минимальный пакет, то они, скорее всего, не войдут в систему, поскольку обращаются чаще всего за бесплатными услугами уборщицы и мытья окон. Если за услуги среднего пакета, а тем более максимального, будет взиматься плата, то значительная часть клиентов не захочет войти в систему.
• 20–23 % клиентов при оценке потребностей имели 2 категорию, которая при максимальном пакете требовала 13,3 часа затрат на оказание услуг. Клиенты этой категории, скорее всего, войдут в систему, поскольку они уже нуждаются в определенных объемах личного ухода. Если же будет введена плата за услуги среднего и максимального пакетов, они, может быть, будут пользоваться только некоторыми из них.
• 10–12 % клиентов в настоящее время имеют минимальную потребность в уходе — 10,8  часа в неделю, или 2 часа в день, из которых не менее часа занимает индивидуальный уход.

В реальности объемы финансирования сейчас рассчитываются исходя из единой нормы подушевого финансирования, которая составляет 882,5 тенге за час работы социального работника по уходу. В результате фактические расходы на оплату труда социальных работников по уходу отделения социальной помощи, обслуживающего 100 человек, составляют 405959,2 тысячи  тенге  в  неделю (табл. 3). При этом все клиенты получают одинаковый объем социальной помощи, занимающий 4,6 часа в неделю у социального работника по уходу, который обязан обслуживать 8 человек.

Если мы вводим барьер в объеме потребностей 5,8 часа в неделю, то при этом обязательным условием оставляем границу не менее 2,4 часа на личный уход. Если совместные платежи отсутствуют и все выбирают максимальный пакет, то в системе остается 30 клиентов (20 человек 2 категории и 10 человек 3 категории), а затраты возрастают до 587758,3 тысячи тенге в неделю. Если мы вводим плату за услуги среднего и максимального пакета, то сможем сократить объем затрат до прежнего уровня, так как некоторые услуги просто не будут востребованы (табл. 3). 

Затраты на оплату труда социальных работников по уходу в неделю при разных барьерах входа (в тенге)

Т а б л и ц а  3

Примечание. * Фактическое положение  при действующей нормативно-правовой базе.

Если же мы выбираем барьер входа в объеме 10,8 часа в неделю, из них 5,4 часа на личный уход, то даже при выборе всеми клиентами максимального пакета затраты будут равны 353 тысячам   тенге в неделю, т.е. даже меньше, чем сейчас. При этом помощь будут получать клиенты, которые нуждаются в реальной личной и жизнеобеспечивающей помощи, т.е. качество их жизни возрастет.

Ели мы вводим ограничение и оказываем бесплатную помощь только тем, кто не имеет активов выше определенного уровня, то затраты будут ещё меньше.

Таким образом, можно сделать вывод, что условия доступа в систему длительного ухода и пакет оказываемых услуг, в том числе наличие соплатежей, оказывают прямое влияние на затраты в системе длительного ухода.

В отличие от действующих институциональных условий в Казахстане, которые приводят в систему значительное количество (по нашим оценкам, до 70 %) людей, которые нуждаются в бесплатной уборке и приготовлении пищи, введение барьера доступа в систему в часах необходимого индивидуального ухода может ограничить число клиентов. Причем люди, которые останутся в системе, будут нуждаться, прежде всего, именно в индивидуальном и жизнеобеспечивающем уходе. То есть адресность услуг усилится, а качество жизни людей со значительными потребностями в уходе повысится.

Чем выше барьер, тем ниже затраты в системе, как нами показано в таблице 3. Если же  затраты в системе увеличатся, то целесообразно ввести соплатежи на средний и максимальный пакеты услуг, в том числе от детей клиентов, которые, согласно практике многих стран, обязаны участвовать в расходах на дополнительные услуги. 

Список литературы 

1. Fernаndez Josе-Luis, Forder Julien, Trukeschitz Birgit, et al. How can European states design efficient, equitable and sustainable funding systems for long-term care for older people? Health systems and policy analysis, policy brief, 2009. — [ER]. Access mode: www.euro.who.int/ data/assets/.../E92561.pdf
2. Государство и отрасли инфраструктуры в современной рыночной экономике / Под ред. Я.А.Рекитара. — М.: Наука, 2001. — 310 с.
3. Жигалов Д.В., Перцов Л.В., Чалая Ю.Ю. Использование инструментов бюджетирования, ориентированного на результат, в практике муниципального управления. — М.: Фонд «Институт экономики города»,
4. Робинсон М. Бюджетирование, ориентированное на результат // Руководство Clear Regional centers for Learning on Evolution and Results, 2011. — 234 с.
5. Джунусбекова Г. Вопросы реформирования системы государственного планирования в Республике Казахстан // Public policy and administration. — 2013. — T. 12. — № 4. — С. 619–632.
6. Управление и бюджетирование по результатам на муниципальном уровне: международная и российская практика, перспективы внедрения в России: Сб. ст. — М.: Фонд «Институт экономики города», 2007. — 184 с.
7. Commission of the European Communities. Long-term care in the European Union. Brussels: Commission of the European Communities, DG Employment, Social Affairs and Equal Opportunities, 2008. — [ER]. Access mode: http://ec.europa.eu/employment_social/news/2008/apr/long_term_care_en.pdf, accessed 9 April 2009). 36
8. Coyte Peter C., Goodwin Nick, Laporte Audrey. How can the settings used to provide care to older people be balanced? euro.who.int/__data/assets/pdf.../E93418....
9. Закон Республики Казахстан от 29 декабря 2008 г. «О специальных социальных услугах». — [ЭР]. Режим доступа: https://mzsr.gov.kz/
10. Стандарт оказания специальных социальных услуг в области социальной защиты населения. — [ЭР]. Режим доступа: http://online.zakon.kz/Document/?doc_id=31081071
11. Unit Costs of Health and Social Care. 2013 PSSRU. — [ER]. Access mode: pssru.ac.uk.
12. Wanless , Forder J., Fernandez J.L. et al. Securing good care for older people: taking a long term view. — London: King’s Fund, 2006.
13. American Association of Retired European experiences with longterm care: France, the Netherlands, Norway and the UK. — Washington DC: AARPPublic Policy Institute, 2006.
14. Arntz , Sacchetto R., Spermann A. et al. The German social long-term care insurance: structure and reform options. — Bonn: Forschungsinstitut zur Zukunft der Arbeit, 2011.