В данной статье рассмотрен случай лимфопролиферативного заболевания, так как дифференциальная диагностика этого заболевания трудна из-за схожести клиники, рентген картины с другими заболеваниями.
Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, которое характеризуется гранулематозными разрастаниями с наличием клеток Березовского- Штернберга. Этиология заболевания неизвестна. Отмечается повышение частоты заболевания среди лиц, подвергавшихся длительной иммунной стимуляции или получавших иммунодепрессивную терапию. Лимфогранулематозом чаще болеют мужчины, что особенно заметно среди детей: мальчики составляют 80% больных в этой возрастной группе. Онкологи и фтизиатры высказывают гипотезу о роли генетических и гормональных половых различий в предрасположенности к лимфогранулематозу[1, с. 92].
Начало заболевания чаще всего остается незамеченным. Постепенно увеличиваются лимфатические узлы, без боли и изменений кожи, расположенной над ними. Увеличенными бывают лимфатические узлы шеи (в нижней ее области), затем подмышечные, паховые, в средостении и брюшной полости (ретроперитонеально, мезентериально и парааортально). Приблизительно в половине случаев с шейной аденопатией, поражение охватывает и средостение. Периферические лимфатические узлы не подвергаются казеификации и нагнаиванию [2, с. 106].
Увеличенные медиастинальные лимфатические узлы вызывают компрессионный синдром, ателектаз легкого, смещение трахеи, застой лимфы и венозной крови, появление отеков. При сдавлении и поражении нервов наступает паралич. При проникновении процесса в брюшные лимфатические узлы появляются отсутствие аппетита, метеоризм, боли в брюшной области, отек нижних конечностей, позднее асцит. Спленомегалия, как начальный симптом встречается в 10-48%, а гепатомегалия в 10-30%.
Клиника характеризуется увеличением лимфоузлов шеи, подмышечных или паховых. По мере их роста появляется болезненность и симптомы связанные со сдавлением окружающих тканей и органов [3, с. 97]. Лихорадка, сильное потоотделение, необъяснимая потеря веса, зуд кожи. На гемограмме (анализ крови) видна анемия, нередко гипохромного характера. Она связана с гемолизом и с пониженной мобилизацией запасов железа. Число лейкоцитов слегка повышенное или нормальное. СОЭ в активной фазе увеличена. Сложность диагностики данного вида заболевания является то, что такие дети поступают в туберкулезный диспансер с подозрением на туберкулезную этиологию данного заболевания [4, с. 57].
Рассмотрим случай из практики. В детское отделение районной больницы поступил больной К. 12 лет с предварительным диагнозом: плевропневмония справа. Болен в течение 1 месяца, когда впервые появился кашель со слизистой мокротой. К врачу обратились через 2 недели, когда состояние больного ухудшилось: кашель усилился, повысилась температура до 39; появились слабость, боли в грудной клетке. Госпитализирован в соматическое отделение детской больницы. Проведена плевральная пункция, получено около 2-х литров плевральной жидкости. Результат плевральной пункции: белок- 33г/л, L- сплошь, Эр.- сплошь. Назначенное неспецифическое лечение было неэффективным.
Учитывая неэффективность неспецифической терапии (2 недели), ребенок с подозрением на ДЗ - первичный туберкулезный комплекс правого легкого, осложненный ателектазом и плевритом - переведен в Областной противотуберкулезный диспансер. Общее состояние тяжелое, за счет выраженных симптомов интоксикации. Увеличены лимфоузлы: подмышечные - 1,0х 1,5 см, шейные слева 1,0х1,0 см. плотно-эластичные, безболезненные. Печень + 0,5 см. из под края реберной дуги. В диспансере был проведѐн комплекс обследований, на основании которых поставлен диагноз: лимфогранулематоз.
С дифференциально-диагностической целью было проведено гисто-цитологическое обследование периферического лимфатического узла. Взята гистология лимфоузла. Заключение: хронический неспецифический лимфоаденит с очагами фиброза.
По результатам цитологического исследования выявлено: резкая пролиферация элементов лимфатического узла, смешанно-клеточный полиморфизм (клетки Березовского- Штернберга, лимфоциты, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки), гиперплазия лимфоидной ткани.
Консилиум врачей в расширенном составе специалистов детской областной больницы, онкодиспансера, тубдиспансера выставил диагноз: лимфогранулематоз, генерализованная форма. Впоследствии пациент умер.
Ранняя диагностика подобных заболеваний и своевременно выставленный диагноз могли предотвратить летальный исход. При условии, что у больного на этапах обследования было бы подозрение на онкологическое заболевание, и пациент был направлен не в противотуберкулѐзный диспансер, а в онкологическую клинику, был бы возможен благоприятный исход.
Учитывая, что варианты маскировки раковых опухолей разнообразны и многочисленны, необходимо использовать все возможные методы исследования и диагностики. Оправданной тактикой врача в сомнительных случаях будет: лучше переоценить опасность и направить больного к онкологу для уточнения диагноза, чем недооценить, выжидать распространение опухоли, упустить время и прийти к правильному, но, к сожалению, позднему диагнозу.
Интерес данного наблюдения заключается в редкости сочетания туберкулѐзного процесса и злокачественного новообразования.
Литература
- Янченко Е.Н. Туберкулез у детей и подростков. - Л.: Медицина,1987. – 287 с.
- Чиссов В.М. Первично–множественные злокачественные опухоли. - М: Медицина, 2000. - 153 с.
- Похитонов М.П. Туберкулез у детей и подростков. - М: Медицина, 1982. - 300 с.
- Фридман А., Нэдлер Л. Лимфопролиферативные заболевания в детском возрасте. - М: Медицина, 2002.-84с.