Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда

В исследовании изучалось прогностическое значение острой сердечной недостаточности у мужчин и женщин инфарктом миокарда. Показано, что у женщин риск развития острой сердечной недостаточности в 1,63 раза (р=0,02) выше, чем у мужчин. С развитием острой сердечной недостаточности связаны такие показатели, как возраст, число сердечных сокращений и уровень глюкозы плазмы крови при поступлении. У мужчин независимыми факторами риска развития острой сердечной недостаточности были хроническое обструктивное заболевание легких и инфаркт миокарда в анамнезе, низкое систолическое артериальное давление при поступлении, у женщин – блокада ножек пучка Гиса и депрессия ST, зарегистрированной при поступлении. Острая сердечная недостаточность при поступлении увеличивает вероятность летального исхода в 5,9 раза у женщин и в 5,0 раз – у мужчин, а возникшая в стационаре риск смерти для мужчин почти втрое превосходит таковой у женщин.

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований позволяют уверенно говорить о значимом и быстром росте числа больных с сердечной недостаточностью (СН) [1]. В соответствии с современными международными рекомендациями по СН (ЕОК, 2008), объединившими понятия острой и хронической СН, выделяют впервые возникшую СН, хроническую (ХСН) и декомпенсацию ХСН. Термин острая СН (ОСН) с точки зрения экспертов является спорным, так как может интерпретироваться как с временных позиций (сроки развития), так и с точки зрения тяжести проявлений, требующих экстренных вмешательств. Тем не менее, в настоящих рекомендациях ЕОК термин ОСН сохранен, обозначены ее различные варианты, включая впервые возникшую (ОСН de novo) и острую декомпенсацию СН (ОДСН).

В последнем пересмотре национальных рекомендаций по ХСН (ВНОК, 2009) под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока, которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого ИМ ОСН является одним из наиболее частых и грозных осложнений инфаркта миокарда (ИМ), оказывающих неблагоприятное влияние на течение острого периода и отдаленные исходы заболевания [1]. Частота развития СН при ИМ на госпитальном этапе варьирует от 5% до 30% случаев [2]. Летальность пациентов ИМ с СН достигает 20% в течение месяца [3], возрастает до 50% в течение года [4] и пропорциональна тяжести проявлений СН. Появление ОСН у больных ИМ является независимым предиктором неблагоприятного исхода заболевания [1]. В настоящее время активно обсуждаются вопросы патогенеза развития ОСН у этой категории пациентов представления, о котором углубились и вышли за рамки упрощенной зависимости от снижения сократимости миокарда. Известно, что вероятность ОСН и неблагоприятных исходов при ИМ существенно возрастает у больных пожилого возраста, при наличии низкой фракции выброса (ФВ), передней локализации трансмурального ИМ, сахарного диабета (СД) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) в анамнезе [4]. Кроме того, как свидетельствуют результаты отдельных исследований, на течение ИМ могут влиять такие факторы, как снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) анемия, нарушение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) и нарушения углеводного обмена на предиабетической стадии [5]. У пациентов ИМ умеренное снижение расчетной СКФ сопровождается 3-х кратным ростом смертности больных [6], а при наличии терминальной стадии снижения почечной функции риск смерти возрастает в 15 раз [7]. По данным международного регистра [8] наличие анемии, особенно в сочетании со снижением ФВ ЛЖ, ассоциируется со значительным ухудшением прогноза. Важную роль в развитии и прогрессировании СН у больных ИМ наряду с нейрогормонами играют провоспалительные цитокины, степень активации которых коррелирует с размером очага некроза, тяжестью дисфункции ЛЖ [9]. Однако многие положения о прогностическом значении «новых» факторов риска экстраполированы из исследований по ИМ вообще или другим формам ХСН и ОСН (ОСН de novo, острая декомпенсация ХСН), что ограничивает возможности эффективной рискстратификации, т.к. закономерности ОСН при остром коронарном синдроме (ОКС) имеют свои особенности. Помимо этого недостаточно данных о связи между типом нарушения функции миокарда ЛЖ, вероятностью развития и тяжестью ОСН, а также о роли транзиторной гипергликемии в оценке риска ОСН у данной категории больных, эффективности и безопасности коррекции уровня глюкозы инсулином и сахаро снижающими препаратами. Определенные ограничения использования доступных сведений связаны еще и с тем, что они получены в исследованиях, предполагающих селекцию пациентов по различным критериям, что затрудняет их применение у «реального» пациента, имеющего, как правило, несколько факторов риска.

Ориентировочно степень сердечной недостаточности при инфаркте миокарда оценивают по классификации Т. Kilhp: I — признаков сердечной недостаточности нет; II — умеренная сердечная недостаточность (влажные хрипы не более чем над 50 % легких); III — отек легких; IV — шок (систолическое давление снижено < 90 мм рт. ст., признаки гипоперфузии периферических участков тела, включая снижение температуры и повышенную влажность кожи, уменьшение мочеотделения и спутанное сознание).

В связи с этим имеется необходимость в оценке клиникопрогностической значимости этих факторов при ИМ с учетом их взаимозависимости в реальной клинической практике для своевременного выявления пациентов высокого риска развития ОСН и выбора оптимальной тактики лечения.

Вместе с тем, из известных на сегодня шкал для оценки риска у больных ОКС только шкала GRACE разработана на основании крупного регистра больных ОКС. Однако в этом регистре наличие ОСН является одним из критериев оценки риска и не изучаются факторы, связанные с ее развитием. В литературе опубликованы данные немногочисленных российских регистров, включавших больных СН (ШАНС, ЭПОХА) и ОКС, в которых проблемы ОСН практически не затрагивались.

Цель исследования изучение прогностической значимости признаков острой СН у мужчин и женщин инфарктом миокарда, а также факторов, ассоциированных с развитием СН в ранний (госпитальный) период наблюдения.

Материалы и методы исследования. В рамках публикации анализируются данные сплошного проспективного исследования 96 случаев подтвержденного (клинически, электрокардиографически и ферментативно) инфаркта миокарда. При поступлении в стационар учитывались клиникодемографические характеристики текущего заболевания (пол, возраст больного, сроки поступления, уровень артериального давления – АД, частота сердечных сокращений и др.), клеточный и биохимический составы периферической крови, изменения конечной части желудочкового комплекса электрокардиограммы (подъем сегмента ST 0,5 мм, депрессия ST 1 мм и др.). На основании полученных данных для каждого пациента рассчитывался индекс суммарного госпитального риска смерти с использованием алгоритма (таблица 1) [6].

Таблица 1 Модель госпитального риска для расчета вероятности летального исхода у больных, госпитализируемых ОКС [6]

Фракция выброса (ФВ) в стационаре была определена с помощью двухмерной ЭХО-кардиографии у 88% больных на (медиана) 8 (3; 12) сутки наблюдения.

В ходе исследования анализировали исходы инфаркта миокарда, в частности, случаи смерти от сердечнососудистых причин, зарегистрированные в стационаре. Кроме того, регистрировали случаи острой СН (2 и более класс по классификации Т.Killip), возникшей при поступлении в стационар или в ходе госпитального наблюдения. Длительность наблюдения составила (медиана) 20 (17; 22) дней.

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программы SPSS 12.0 (SPSS Inc., США). Полученные результаты рассматривали как статистически значимые при p<0,05, как имеющие тенденцию при p<0,10. Влияние переменной на вероятность клинического события определялось отношением шансов (ОШ) и соответствующим 95% доверительным интервалом (95% ДИ), которые рассчитывали методом бинарной логистической регрессии как в однофакторном, так и в многофакторном анализе. При многофакторном анализе выделение независимых переменных проводили методом пошаговой элиминации с остановкой при уровне значимости р<0,05. Атрибутивное значение независимых переменных оценивалось по величине χ2, рассчитанной в рамках многофакторной модели.

Результаты исследования и их обсуждение. Хроническая СН, предшествовавшая развитию инфаркта миокарда, отмечена у 7,1% мужчин и 12,7% женщин (р=0,021). В этой группе больных признаки острой СН (2 класса по Killip) при поступлении были обнаружены у 76% мужчин и 69,0% женщин (р=0,741), в ходе госпитального наблюдения – еще в 8,0% и 16,7% случаях, соответственно. В целом признаки острой СН в этой группе больных отмечены у 76,0% мужчин и 76,2% женщин (р=0,998). Острая СН (2 класса по Killip) в группе больных без признаков хронической СН в анамнезе была установлена при поступлении или развилась в стационаре у 17,1% мужчин и 36,6% женщин. Соответственно, наличие острой СН только при поступлении отмечено у 12,2% мужчин и 24,5% женщины (p<0,001). В ходе госпитального наблюдения острая СН возникла в 3,4% и 6,9% случаях, соответственно (р=0,045). Еще у 1,5% мужчин и 5,2% женщин (р=0,011) признаки острой СН наблюдались как при поступлении, так и возникли повторно в стационаре.

Риск возникновения острой СН (вне зависимости от сроков возникновения) у женщин превосходил таковой у мужчин в 2,79 (1,92; 4,05) раза (p<0,001). При коррекции с учетом возраста ОШ составило 1,63 (1,08; 2,47) (р = 0,02), при коррекции с учетом факторов, включенных в модель госпитального риска – 1,65 (1,04; 2,62) (р=0,033). Для сравнения: по данным R.Malacrida и соавт. (исследование ISIS-3), риск развития СН (Killip 2–3 класса) как осложнения инфаркта миокарда (учитывались, в том числе, и больные хронической СН в анамнезе) после коррекции с учетом возраста был выше у женщин в 1,12 (1,05; 1,19) раза, риск кардиогенного шока – в 1,33 (1,22; 1,45) раза [8].

И мужчины, и женщины с острой СН, зарегистрированной при поступлении или в ходе госпитального наблюдения, были старше, чаще страдали от повторного инфаркта миокарда. При поступлении у них реже отмечались изменения зубца Т электрокардиограммы и, напротив, чаще – блокада ножек пучка Гиса. Кроме того, независимо от пола для пациентов острой СН были характерны более низкие значения систолического АД, высокая частота сердечных сокращений, высокий уровень мочевины и глюкозы, индекс суммарной оценки госпитального риска смерти, низкая ФВ.

У мужчин с острой СН, в сравнении с таковыми без признаков нарушения кровообращения, установлена более высокая частота нарушений ритма сердца в анамнезе (без уточнения типа), хронической почечной недостаточности и хронической аневризмы левого желудочка. У женщин с острой СН чаще выявлялись изменения (подъем или депрессия) сегмента ST электрокардиограммы, определялсяболее высокий максимальный уровень активности креатинфосфокиназы, высокий уровень креатинина и число лейкоцитов периферической крови. Необходимо отметить, что женщины, в целом, были старше мужчин. Кроме того, у женщин при поступлении был отмечен более высокий уровень глюкозы плазмы крови и низкий уровень гемоглобина. Госпитальный риск смерти, рассчитанный с помощью соответствующей модели риска, у женщин был также значимо выше, чем у мужчин.

Многофакторный регрессионный анализ показал, что независимо от пола с острой СН были связаны такие характеристики, как возраст, а также частота сердечных сокращений и уровень глюкозы в плазме крови на момент поступления в стационар (таблица 2).

Таблица 2 Факторы, ассоциированные с развитием острой СН у мужчин и женщин инфарктом миокарда

Как видно из таблицы 2, возраст был более мощным предиктором развития острой СН у женщин, чем у мужчин (оценивалось по величине «объясненной» данным фактором дисперсии регрессионного уравнения). Кроме того, у мужчин независимыми предикторами острой СН были ХОБЛ и инфаркт миокарда в анамнезе, а также низкий уровень систолического АД при поступлении; у женщин – блокада ножек пучка Гиса и депрессия сегмента ST электрокардиограммы.

Летальный исход в стационаре был зафиксирован у 2,2% мужчин без признаков острой СН и у 3,9% с СН (p < 0,001). Регрессионный анализ показал, что риск смерти при наличии признаков острой СН при поступлении у мужчин более чем в 10 раз (в 5,5 раза при коррекции с учетом факторов, зарегистрированных при поступлении), чем у пациентов, поступивших без признаков острого нарушения кровообращения. Возникновение СН в стационаре увеличивало риск смерти более чем в 20 раз (в 19 раз при многофакторной коррекции).

В группе женщин смерть наступила у 7,1% пациенток, не имевших признаков острой СН и у 32,1% с клиническими проявлениями острой СН (p < 0,001). Риск смерти у женщин с признаками острой СН при поступлении был выше почти в 5 раз по сравнению с женщинами без СН и практически не менялся при многофакторной коррекции. Острая СН, возникшая в стационаре, увеличивала риск смерти женщин в 6 раз (во столько же раз и при многофакторной коррекции).

В целом вероятность летального исхода инфаркта миокарда у женщин была выше, чем у мужчин, но только в группе пациентов без признаков острой СН (зарегистрированной при поступлении или возникшей в стационаре) – ОШ составило 3,36 (1,25; 9,00). Однако при коррекции с учетом возраста указанные различия нивелировались – ОШ 1,12 (0,38; 3,29), т.е. высокий риск смерти женщин в этой группе больных определялся их старшим возрастом.

Таким образом, в результате проведенного исследования было показано, что риск развития острой сердечной недостаточности (2 класса по Killip) у женщин инфарктом миокарда и без хронической сердечной недостаточности в анамнезе существенно выше, чем у мужчин. С развитием острой сердечной недостаточности и у мужчин, и у женщин связаны такие показатели, как возраст, высокая частота сердечных сокращений и высокий уровень глюкозы плазмы крови при поступлении. Вместе с тем у мужчин независимыми факторами риска развития острой сердечной недостаточности были ХОБЛ и инфаркт миокарда в анамнезе, а также низкое систолическое АД при поступлении, а у женщин – блокада ножек пучка Гиса и депрессия ST электрокардиограммы, зарегистрированной при поступлении. Острая сердечная недостаточность при поступлении или вновь возникшая в стационаре является независимым фактором риска летального исхода инфаркта миокарда в стационаре и у мужчин, и у женщин. Однако острая сердечная недостаточность, возникшая в стационаре, определяет худший прогноз для мужчин, риск смерти у которых в этом случае почти втрое превосходит таковой у женщин.

Список использованной литературы:

1. Rosamond W., Flegal K., Furie K., et al. Heart disease and stroke statistics 2008 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation 2008; 117: 25–145.
2. Steg P.G., Dabbous O.H., Feldman L.J., et al. Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) // Circulation 2004; 109(4): 494–9.
3. Spencer F.A., Meyer T.E., Gore J.M., Goldberg R.J. Heterogeneity in the management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by heart failure: the National Registry of Myocardial Infarction // Circulation 2002; 105(22): 2605–10.
4. Hellermann J.P., Goraya T.Y., Jacobsen S.J., et al. Incidence of heart failure after myocardial infarction: is it changing over time? // Am J Epidemiol 2003; 157(12): 1101–7.
5. Аверков О.В., Лысов А.Ю., Эрлих А.Д., Грацианский А.Н. Возможности применения современных рекомендаций по лечению острых коронарных синдромов в инфарктном отделении городской больницы // Кардиология 2002; 4: 4–13.
6. Сайгитов Р.Т. Острый коронарный синдром: клиникогенетические аспекты прогнозирования и профилактики. Автореф. дисс. …докт. мед. наук. М., 2007; 15.
7. Solomon S.D., Zelenkofske S., McMurray J.J., et al. Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both // N Engl J Med 2005; 352(25): 2581–8.
8. Malacrida R., Genoni M., Maggioni A.P., et al. A comparison of the early outcome of acute myocardial infarction in women and men. The Third International Study of Infarct Survival Collaborative Group // N Engl J Med 1998; 338(1): 8–14.
9. Hochman J.S., Tamis J.E., Thompson T.D., et al. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes. Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes IIb Investigators // N Engl J Med 1999; 341(4): 226–32.
10. Vaccarino V., Krumholz H.M., Yarzebski J., et al. Sex differences in 2_year mortality after hospital discharge for myocardial infarction // Ann Intern Med 2001; 134(3): 173–81.