Патогенетические аспекты хронической ишемии головного мозга в сочетании с артериальной гипертензией (обзор литературы)

В статье представлен материал о патогенетических аспектах дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии.

Рассматриваются методологические вопросы рубрификации дисциркуляторной энцефалопатии, этиопатогенетические факторы дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции, клинические особенности дисциркуляторной энцефалопатии, диагностика, лечение. Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатиия, деменция, клиника, диагностика и лечение дисциркуляторной энцефалопати.

Клинические особенности ДЭП, в отличие от острых нарушений мозгового кровообращения прежде всего связаны с поражением мелких мозговых артерий (церебральная микроангиопатия) [1,2]. Церебральная микроангиопатии проявляется на фоне артериальной гипертензии, которая в свою очередь вызывает артериосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническая артериопатия). В основе патогенеза заболевания лежат: изменение физико-химических свойств крови, морфологические изменения стенок сосудов, нарушение макро и микроциркуляции, недостаточность мозгового кровообращения, гипоксия мозговой ткани, многочаговое поражение мозга. По данным исследователей (Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д., 1999; Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р., 2001) [1-4] В настоящее время под дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) принято понимать клинический синдром поражения головного мозга сосудистой этиологии, в основе которого могут лежать как повторные инсульты, так и хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга или их сочетание [1-6]. При цереброваскулярной патологии, наряду с последствиями перенесенных инсультов, присутствуют также неврологические, эмоциональные и когнитивные симптомы дисфункции лобных долей головного мозга, которые развиваются в результате нарушения связей между лобной корой и подкорковыми базальными ганглиями (феномен «разобщения»). По данным Шмырева В.И., Остроумовой О.Д., 2003; Forrete F., Seux M., 2006., причиной «разобщения» являются диффузные изменения белого вещества головного мозга, которые, как говорилось выше, являются следствием артериальной гипертензии [1,2,6-8]. Существуют две стадии ДЭП, которые объединены общими признаками, четко свидетельствующими о расстройстве кровообращения в головном мозге. Многочисленные анатомо-морфологические сосудистые изменения, такие как стенозирование, облитерация, надрыв и разрыв стенки, пассивное расширение, изменения микроциркуляторного русла, преобладание процессов загустевания и фиброзов микрососудов и т.д. все это приводит к снижению дебита мозгового кровотока (с нормы 55 до 45-30 мл/100 г/мин) [1-9]. Распространенное поражение мелких артерий вызывает несколько основных типов изменений. Наиболее хорошо известны два из них: диффузное двустороннее поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия), множественные лакунарные инфаркты. Соответственно можно выделить лейкоэнцефалопатический (бинсвангеровский) вариант ДЭП, при котором выявляется диффузное поражение белого вещества (иногда в комбинации с лакунами), и лакунарный вариант ДЭП, характеризующийся наличием множественных лакунарных очагов с окклюзией мелких артерий. В генезе диффузного поражения белого вещества ведущая роль принадлежит повторяющимся эпизодам гипоперфузии, из-за распространенной патологии микрососудов и системной артериальной гипотензии, которая может провоцироваться неадекватной гипотензивной терапией, ортостатической гипотензией вследствие вегетативной недостаточности, например при принятии вертикального положения или длительном стоянии, а также снижением сердечного выброса, например при пароксизмальных нарушениях сердечного ритма и т.д. Поражение мелких пенетрирующих сосудов, приводящее к диффузному поражению белого вещества, характеризуется не только их стенозом, но и, что не менее важно, их ареактивностью, в основе которой может лежать дисфункция эндотелия. Это приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения, обеднению гемодинамического резерва и сужению "коридора" допустимых изменений перфузии. Из-за того, что в результате эндотелиальной дисфункции и последующего склероза, вызванными стойкой артериальной гипертензий или иными причинами, мелкие сосуды утрачивают способность расширяться, становится невозможным перераспределение перфузии в пользу активно работающих отделов мозга, а это в свою очередь приводит к их функциональной инактивации, а затем и к необратимому повреждению. Преимущественное страдание белого вещества в перивентрикулярном и глубинных отделах при церебральной гипоперфузии объясняется особым характером их кровоснабжения, обеспечиваемого сосудами терминального типа, не имеющими коллатералей. При хронической гипоперфузии или повторных преходящих эпизодах гипоперфузии в глубинных слоях белого вещества полушарий развиваются неполные инфаркты, с демиелинизацией, гибелью олигодендроцитов, утратой аксонов, глиозом, и (в отличие от ишемического инсульта) отсутствием очагов некроза. В зонах диффузного поражения белого вещества при патоморфологическом исследовании обнаруживают множественные мелкие инфаркты и кисты, расширение периваскулярных пространств с развитием etat crible, периваскулярный отек, валлеровская дегенерация, ангиоэктазии и другие изменения [1,2,9]. Повторные эпизоды церебральных гипертензивных кризов, сопровождающиеся поражением сосудистого эндотелия, вазогенным отеком мозга, транссудацией плазменных белков и, возможно, токсических веществ, приводят к периваскулярному энцефалолизису. Гибель структурных элементов белого вещества при недостаточном замещении образовавшихся дефектов астроцитами в тяжелых случаях приводит к формированию губчатой структуры белого вещества мозга (спонгиоз) [2-4,8]. Множественные лакунарные инфаркты в глубинных отделах мозга в отсутствии диффузного поражения белого вещества (лакунарный статус), сочетается с микроатероматозом начального отдела пенетрирующих артерий, идущих в глубь мозга, или закрытием атеросклеротической бляшкой просвета крупных сосудов в месте отхождения от него пенетрирующих ветвей. Наряду с поражением глубинных отделов мозга у больных с церебральной микроангиопатией могут выявляться гранулярная атрофия корковых отделов и корковые микроинфаркты. Микроинфаркты небольшие ишемические очаги до 5 мм в диаметре, выявляемые только при микроскопии. Они часто включают изменения, характерные для неполного инфаркта (снижение численности нейронов, аксонов, глиоз) и могут локализоваться как в коре, так и подкорковых структурах. Микроинфаркты могут быть связаны с артериолосклерозом, атеросклерозом крупных мозговых артерий, микроэмболией. Поражение крупных церебральных сосудов, основной причиной которого является атеросклероз, приводит к развитию более обширных (территориальных) корковых или подкорковых инфарктов и чаще бывает причиной инсультов, чем безинсультной ДЭП. При множественном атеросклеротическом стенозе крупных артерий возможно развитие прогредиентного ишемического поражения в зонах смежного кровообращения (водораздельные зоны), находящихся на границе крупных сосудистых бассейнов. Морфологически в этих зонах определяется ламинарный корковый некроз, микроинфаркты, неполные инфаркты и другие варианты селективной гибели нейронов (без формирования очагов некроза). В патогенезе поражения мозга при патологии крупных сосудов важное значение может иметь не только снижение перфузии, но и микроэмболизация [2,10]. Иногда ДЭП бывает результатом сочетанного поражения крупных и мелких мозговых артерий, соответственно при нейровизуализационном или патоморфологическом исследовании в этих случаях выявляется комбинация различных типов поражений. Облигатным компонентом морфологической картины ДЭП является церебральная атрофия, которая может отражать наличие микроинфарктов, валлеровской дегенерации или непосредственно связана с гипоперфузией коры. У части больных церебральная атрофия отражает присоединение альцгеймеровских изменений в виде сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубочков. Важными дополнительными

факторами повреждения мозга при ДЭП, особенно при ее лейкоэнцефалопатическом варианте, являются: сердечная недостаточность, приводящая к ограничению перфузии головного мозга, изменение реологических свойств и свертываемости крови (например, вследствие распространенной эндотелиальной дисфункции, полицитемии, тромбоцитоза, гиперфибриногенемии, гиперлипидемии и т.д.); нарушение венозного оттока при стенозе или окклюзии глубинных мозговых вен или правожелудочковой недостаточности;апноэ во сне, вызывающие гипоксемию, нарушения сердечного ритма, колебания артериального давления; сахарный диабет; вторичные ликвородинамические нарушения. Условно разделяют два основных патогенетических варианта развития сосудистой энцефалопатии.

1. Атеросклеротическая форма – преобладает поражение крупных магистральных и внутричерепных сосудов (стеноз), при этом преобладают крупноочаговые изменения.
2. Гипертоническая форма – патологический процесс локализован в более мелких ветвях сосудистой системы головного мозга. При развитии данной формы происходит снижение мозгового кровотока, нарастание глутаматной эксайтотоксичности, накопление кальция и лактатацидоз,активация внутриклеточных ферментов,активация местного и системного протеолиза, возникновение и прогрессирование антиаксидатного стресса, экспрессия генов раннего реагирования с развитием депрессии пластических белковых и снижением энергетических процессов. Отдаленные последствия ишемии проявляются в виде локальнойя воспалительной реакции, микроциркуляторные нарушения, повреждения ГЭБ. При этом возникают критические уровни мозгового кровотока и реакции ткани мозга:

Первый уровень (менее 50 мл/100г/мин), со снижением синтеза белков, экпрессией генов,

Второй уровень (до 35 мл/100г/мин) с активацией анаэробного гликолиза,

увеличением концентрации лактата, развитием ацидоза и цитотоксического отека мозга.

Третий уровень (до 20 мл/100г/мин) с дестабилизацией клеточных мембран,

нарушением каналов ионного транспорта, избыточным выбросом возбуждающих нейротрансмиттеров. Гиперстимуляция медиаторами возбуждения NMDA рецепторов N – метил-Dаспартата, проходит в виде реакции, которая провоцирует дилатацию кальциевых каналов, способствует массивному поступлению кальция в клетки, с последующей активацией протеаз и фосфолипаз. Каскадная реакция вызывает накопление кальция и лактат ацидо, терминальную деполяризацию и исчезновение возбудимости мембраны нейрона за счет дисфункции ионного насоса (нарастания внутриклеточных и гипернатрийемии и гиперкальцийемии).

Оксидатный стресс проявдяется как избыточное внутриклеточное накопление свободных радикалов, с активацией процессов ПОЛ и избыточным накоплением продуктов ПОЛ, усугубляющее перевозбуждение глутаматных рецепторов и усиливающее глутаматные эксайтотоксические эффекты. Таким образом, особенности клинических проявлений хронической ишемии головного мозга на фоне сахарного диабета, артериальной гипертензии (ДЭП) определяются мультифокальным характером поражения мозга и преимущественным страданием его глубинных отделов, приводящим к разобщению корковых и подкорковых структур. В виду высокой пластичности и приспособляемости системы мозгового кровообращения клиническая картина не всегда может носить выраженный характер. В наибольшей степени страдает функция лобных долей и их связей с подкорковыми и стволовыми отделами. Это предопределяет доминирующую роль когнитивных расстройств лобного типа и сложных нарушений двигательного контроля с эмоциональноличностными нарушениями[1,2, 10-12]. Поэтому большое значение придается рядом исследователей оценке высших психических функций для определения динамики умственной работоспособности, истощаемости, эмоционально-волевых функций [1,2,6,7, 12-16].

Литература.

1. Яхно Н.Н.. Захаров В.В. Когнитивные и эмоциональноаффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Русский мед. журнал.-2002.-№ 12-13.-С. 539542.
2. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте / Автореферат дисс… д. м. н. М., 1997. 32 с.
3. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и деменция / под ред. Н.Н. Яхно. М., 2002. С. 85.
4. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге // Болезни нервной системы. Руководство для врачей / под ред.
5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГеотарМед, 2003. С. 150.
6. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. Т11. 105. 2. С. 13–39.
7. Bogousslavsky J. The global stroke initiative, setting the context with the International Stroke Society // J Neurol Sciences. 2005. V. 238. Supp l.1. IS. 166.
8. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment // Stroke. 2004. Vol. 35. P. 1010–1017.
9. Forrete F., Seux M., Staessen J. et al. Prevention of dementia in randomized double blind placebo controlled Systolic hypertension in Europe (Syst-Eur trial) // Lancet. 1998. V. 352. P. 1347–1351.
10. Hansson L., Lithell H., Scoog I. et al. Study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE) // Blood Pressure. 1999. V. 8. P. 177–183.
11. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. London: Martin Dunitz, 2001.
12. Golomb J., Kluger A., Garrard P., Ferris S. Clinician,s manual on mild cognitive impairment // London: Science Press, 2001.
13. Petersen R. S. Current concepts in mild cognitive impairment // Arch. Neurol. 2001. Vol. 58. P. 1985–1992. 14.Sahin K., Stoeffler A., Fortuna P. Et al. Dementia severity and the magnitude of cognitive benifit by memantine treatment. A subgroup analysis of two placebo-controlled clinical trials in vascular dementia // Neurobiol.Aging. 2000. Vol. 21.P. S27.
14. Tzourio C., Andersen C., Chapman N. et al. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease // Arch Inern Med. 2003. V. 163. N. 9. P. 1069–1075.
15. Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж.ван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / пер. с англ. СПб., 1998. С. 629.