Проведено динамическое проспективное обследование детей с врожденной ЦМВИ, а именно с хроническим течением инфекции. При рецидивирующем течении отмечено формирование церебральной и соматической патологии. Латентное течение, несмотря на отсутствие рецидивов, также являлось причиной неврологических нарушений детей на первом году жизни. Установлены факторы риска реактивации хронической ЦМВИ с позиции доказательной медицины.
Уровень антенатальной, неонатальной и детской смертности и заболеваемости в настоящее время в Казахстане остается высоким, и определяется, прежде всего, эффективностью комплекса профилактических, целенаправленностью превентивных мер предотвращения патологии у матери, плода и ребенка, осуществляемых на основе установленных причин заболеваний.
В качестве причин репродуктивных и фетоинфантных потерь особого внимания требуют латентно персистирующие, хронические инфекционные состояния у женщин, вызванные цитомегаловирусной, герпетической и другими оппортунистическими инфекциями. Отмеченные инфекции характеризуются широкой распространенностью в общей популяции, неманифестным или пожизненным течением, но склонностью к реактивации, особенно на фоне физиологического снижения клеточного иммунитета при беременности, высокой тропностью к органам репродуктивной системы и тканям организма в антенатальном и раннем постнатальном онтогенезе. Кроме того, эти инфекции длительно, порой пожизненно персистируют в организме человека. Реактивируясь на различных сроках жизни инфицированного ребенка, они могут стать причиной рецидивирующих и хронических соматических заболеваний.
Целью наших исследований явилось изучение факторов реактивации хронической цитомегаловирусной инфекции. В связи с этим, мы провели сравнительную оценку течения рецидивирующей и латентной ЦМВИ.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 95 детей первого года жизни с верифицированной в неонатальном периоде внутриутробной ЦМВИ хронического течения, находившихся на стационарном лечении в ДИГКБ, НЦПиДХ РК, а также направленных из 1,3,8,10 поликлиник г. Алматы.
Верификация врожденной ЦМВИ осуществлялась путем комплексного обследования с использованием прямых (ПЦР мочи, слюны, крови) и непрямых методов диагностики (ИФА крови с определением специфических IgG и IgM антител).
Анализ клинико-лабораторных данных 95 больных с хроническим течением ЦМВИ позволил выделить 2 группы детей, имеющих различия, как в клинических, так и лабораторных показателях.
- группу составили 79 детей с хроническим рецидивирующим течением ЦМВИ и яркой клинической симптоматикой, указывающую на активность инфекционного процесса с формированием полиорганной патологии. Лабораторные маркеры характеризовались высоко-средне и низкотитражными сыворотками с тенденцией к нарастанию в динамике при вирурии и виремии.
- группа представлена 26 детьми с хроническим латентноперсистирующим течением инфекции, имеющих бессимптомную или малосимптомную клинику с монотонно низкими титрами антител в динамике инфекционного процесса и положительной ПЦР мочи, либо слюны.
Результаты исследования и их обсуждение
При оценке течения ЦМВИ выявлены значительные различия, как в частоте, так и в характере нарушений в группе новорожденных с рецидивирующим течением инфекции в сопоставлении с детьми с латентным течением. Так, более 30% больных первой группы родились в тяжелом состоянии (р<0,01). У этих же детей зарегистрирована достоверно высокая частота недоношенности, неврологических и дыхательных нарушений по сравнению с детьми второй группы (р<0,01, р<0,001; соответственно). Тяжесть состояния новорожденных определялась поражением ЦНС (57,9%), токсикозом (45,3%), обусловленным пневмонией и другими полиорганными нарушениями на фоне морфофункциональной незрелости и врожденной патологии. Состояние остальных детей первой группы ухудшалось в позднем неонатальном периоде. Достоверно высокая частота кардиальных нарушений (26,3%, р<0,05), кишечного (24,2%, р<0,01), геморрагического (7,4%, р<0,05), отечного синдромов (4,2%, р<0,05), поражения почек (4,2%, р<0,05), белково-энергетической недостаточности (8,4%, р<0,05), локальных и генерализованных гнойно-септических заболеваний (8,4%, р<0,05) у детей с рецидивирующим течением инфекции связана с очередной реактивацией цитомегаловируса на фоне хронического инфекционного процесса и присоединением вторичной вирусно-бактериальной флоры.
Ведущими статистически значимыми лабораторными изменениями у новорожденных с рецидивирующей ЦМВИ явились анемия (120,2±3,8 г/л), тромбоцитопения (169,6±4,6х109), лимфоцитоз (69,5±4,7%), лейкоцитоз (23,4±4,3х109), гипопротеинемия (48,2±5,1г/л), повышение трансаминаз (АлАТ-6,3±2,5, АсАТ-7,6±2,7). Среднее значение титров IgG антител составило 2,594 при оптической плотности критической величины 0,230, у матерей титр антител был, как правило, ниже – 1,248/0,124.
Анализ характера течения ЦМВИ в постнеонатальном периоде в группе детей с рецидивирующим течением заболевания показал дальнейшее поражение многих органов и систем. Особое место в клинике заболевания занимала патология нервной системы. В динамике инфекционного процесса отмечается достоверное нарастание неврологической симптоматики с формированием структурных изменений головного мозга.
При наблюдении детей с хроническим течением ЦМВИ, имеющих рецидивирующее течение, на первом году жизни отмечено формирование полиорганной соматической патологии. Манифестация клинических симптомов имела место в возрасте от 3-х месяцев и старше, что, по-видимому, явилось следствием реактивации вируса на фоне проведения вакцинации (первой АКДС), а также увеличением числа детей, переведенных на искусственное вскармливание со сниженной резистентностью.
У детей с латентным течением инфекции на первом году жизни отсутствовали признаки манифестации клинических проявлений, лишь в 20% случаев выявлялась фоновая патология в виде рахита, белково-энергетической недостаточности и анемии и незначительные нейросонографические изменения (расширение боковых желудочков головного мозга). Резистентность детей была высокая, все они относились ко второй группе здоровья. Однако к концу первого года жизни и старше наблюдалось прогрессирование неврологических нарушений, которое проявлялось внутричерепной гипертензией в 50% случаев по данным эхоэнцефалографии и глазного дна, церебрастеническим синдромом в 33,3% случаев, задержкой речевого и моторного развития в 33,3%, эпилепсией, гидроцефалией, снижением слуха у 1 ребенка. Двое детей относились в группу часто болеющих (по 5-6 раз в год). При этом в ИФА крови регистрировались высокоавидные антитела в титрах, превышающих оптическую плотность критической величины в 2-4 раза и не более с детекцией ДНК вируса в моче или слюне. Таким образом, латентно-персистирующее течение инфекции, несмотря на отсутствие, клинических проявлений в грудном периоде, приводит в дальнейшем к формированию церебральной патологии.
С целью выявления факторов реактивации ЦМВИ, мы использовали четырехпольную таблицу (таблица 1).
Таблица 1 Исследование отношения шансов реактивации ЦМВИ при искусственном вскармливании с точки зрения доказательной медицины
Искусственное вскармливание + |
Рецидивное течение |
Латентное течение |
26 А |
2 В |
|
Искусственное вскармливание - |
69 С |
24 D |
Всего |
95 |
26 |
Шанс развития факторов реактивации хронической инфекции у детей с рецидивирующим течением А/С= 26/69=0,37. Риск развития реактивации ЦМВИ у пациентов с персистирующим латентным течением В/D= 2/24=0,08.
Отношение шансов (А/С)/(В/D) = 0,37/0,08=4,6. По результатам таблицы установлено, что шанс (или относительный риск) развития факторов реактивации ЦМВИ у пациентов с рецидивирующим течением инфекции при искусственном вскармливании в 4,6 раза больше, чем в группе с латентным течением, что свидетельствует о достаточной силе связи между изучаемыми факторами.
Аналогично было рассчитано отношение шансов реактивации хронической инфекции при вакцинации, низком социальном уровне родителей, интеркуррентной инфекции (таблица 2).
Таблица 2 Факторы реактивации хронического течения ЦМВИ
Факторы реактивации |
Отношение шансов (сила связи) |
Искусственное вскармливание |
4,6 |
Присоединение интеркуррентной инфекции |
3,0 |
Вакцинация |
2,6 |
Низкий социальный уровень родителей |
2,0 |
Таким образом, факторами реактивации хронического течения ЦМВИ являются искусственное вскармливание, присоединение интеркуррентной инфекции, вакцинация, низкий социальный уровень родителей.
Выводы
- Врожденная ЦМВИ имеет хроническое персистирующее течение, что обусловлено внутриклеточной локализацией возбудителя.
- Хроническое течение ЦМВИ протекает с частыми рецидивами (рецидивирующее течение) либо без рецидивов (латентно-персистирующее течение).
- Непрерывно-рецидивирующее течение ЦМВИ приводит к формированию церебральной и соматической патологии.
- У детей с латентным течением ЦМВИ в 50% имеет место внутричерепная гипертензия, в 33,3% церебрастенический синдром, 33,3% задержка предречевого и моторного развития.
- Факторами реактивация хронического течения ЦМВИ являются искусственное вскармливание, присоединение интеркуррентной инфекции, вакцинация, низкий социальный уровень родителей.
Литература
- Гранитов В. М. Герпесвирусные инфекции. М: Медицинская книга. 2001. С. 80.
- Григорьева Е. А., Московская И. А. etal. Перинатальная цитомегаловирусная инфекция (клинико-лабораторные параллели) //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. №1. – С. 40-42.
- Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных. М.: Медицина, 2003. – 424 с.
- Манзенюк О. Ю., Москалец О. В. Цитомегаловирусная инфекция у детей с различной инфекционно-воспалительной патологией // Медицинская иммунология. – 2003. №3/4. – С. 305-306.