Развитие когнитивных нарушений при инсульте и артериальной гипертензии

В Данной статье рассматриваются причинно-слеДственные связи развития когнитивных нарушений, преимущественно при артериальной гипертензии (АГ) и инсульте. Возможные риски развития когнитивных нарушений при несвоевременной Диагностике и терапии, направленной на преДупрежДение их развития, что также способствует повышению приверженности больных лечению и улучшению постинсультного прогноза, в том числе увеличению проДолжительности и улучшению качества жизни пациентов. Особое внимание уДеляется немеДикаментозному лечению АГ, что, в свою очереДь, также влияет на сохранность когнитивных функций и профилактике АГ и, соответственно, инсульта.

Когнитивные нарушения — это снижение памяти, и других когнитивных с исходным уровнем [2]. Когнитивными называются наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых умственной работоспособности функций [1] по сравнению (индивидуальной нормой) (познавательными) функциями осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие информации; обработка и анализ информации; запоминание и хранение; обмен информацией и построение и осуществление программы действий [2].

Выделяют легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения. Исторически проблемы когнитивных расстройств изучались преимущественно в рамках понятия «деменция»: термины «деменция», «слабоумие» означают наиболее тяжелые когнитивные нарушения, приводящие к дезадаптации в повседневной жизни. Лишь впоследствии большое внимание стали уделять также и менее выраженным расстройствам [2].

Умеренные когнитивные нарушения (англ. mild cognitive impairment, MCI) представляют собой моноили полифункциональные когнитивные расстройства, явно выходящие за рамки возрастной нормы, но не ограничивающие самостоятельности и независимости, то есть не вызывающие дезадаптации в повседневной жизни. Умеренные когнитивные нарушения, как правило, отражаются в жалобах индивидуума и обращают на себя внимание окружающих; могут препятствовать наиболее сложным формам интеллектуальной активности. Распространенность умеренных когнитивных нарушений среди пожилых лиц достигает, по данным исследований, 12—17%. Среди неврологических пациентов синдром умеренных когнитивных нарушений встречается в 44% случаев [3].

В соответствии с критериями МКБ-10 для постановки диагноза умеренных когнитивных расстройств необходимо наличие жалобы пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы, снижение памяти, внимания или способности к обучению, которые не достигают степени деменции, имеют в основе органическую природу и не связаны с делирием [4].

При лёгких когнитивных нарушениях показатели психометрических шкал могут оставаться в пределах среднестатистической возрастной нормы или отклоняться от неё незначительно, однако больные осознают снижение когнитивных способностей по сравнению с преморбидным уровнем и выражают беспокойство по этому поводу. Лёгкие когнитивные нарушения отражаются в жалобах больного, но не обращают на себя внимания окружающих; не вызывают затруднений в повседневной жизни, даже в наиболее сложных её формах. Популяционные исследования распространённости лёгких когнитивных нарушений до настоящего времени не проводились, однако можно предположить, что их распространённость не уступает распространённости умеренных когнитивных нарушений [3].

Когнитивные нарушения (КН) представляют собой одно из наиболее распространенных проявлений органического поражения головного мозга, лучше других проявлений коррелируют с объемом пораженной ткани мозга и зачастую определяют общую тяжесть состояния. Проблема нарушений КФ у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями сегодня занимает ведущую позицию по многим причинам. В первую очередь, это прогрессивный рост количества таких пациентов, у которых возникающие расстройства приводят к снижению качества жизни, нарушению социальной и профессиональной деятельности, а в ряде случаев к инвалидизации и развитию полной зависимости от окружающих, в случае деменции [5].

Следующая причина это не охват врачами-специалистами (неврологами, психиатрами, нейропсихологами и т.д.) на тех этапах развития заболевания, когда можно реально что-то предпринять и предотвратить дальнейшее прогрессирование состояния. Третье отсутствие реальных знаний и практических навыков по ранней диагностике когнитивных расстройств у врачей первичного звена, терапевтов у тех, кто видит пациента первым и наблюдает достаточное количество времени до появления тяжелых симптомов деменции. Возможна еще одна причина отсутствие понимания у врача-терапевта или кардиолога важности такого вмешательства [5].

Важно понимать, что у пациентов с АГ, на самых ранних этапах развития нарушения кровообращения в головном мозге в молодом и среднем возрасте, почти всегда отмечаются когнитивные расстройства различной степени выраженности [6].

Итак, в своем развитии сосудистые КН нарушения проходят следующие этапы:

1. сердечно-сосудистые заболевания без поражения головного мозга;
2. клинически бессимптомные сосудистые поражения головного мозга;
3. легкие сосудистые когнитивные нарушения;
4. умеренные сосудистые когнитивные нарушения;
5. сосудистая деменция [7].

В прошлом столетии в медицине основной акцент в изучении и лечении КН делался в отношении деменции. Сегодня, развитие методов диагностики и лечения недостаточности КФ привели к значительному повышению интереса к проблеме недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушений [8].

АГ поражает более 40% взрослых людей во всем мире [9] и связана с инсультом, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями [10]. Распространенность артериальной гипертонии у пожилых людей высока (то есть ~ 70-80%) [11], и в последние годы наблюдается увеличение диагнозов артериальной гипертензии у детей и подростков [12].

В настоящее время распространенность высокого кровяного давления (АД) у американских детей школьного возраста превышает 10% [12], что связано с тем, что гипертония может повредить структуры и функции мозга, что приведет к нарушению когнитивных функций [13,14]. Кроме того, гипертония может вызывать эндотелиальную дисфункцию, снижение церебральной перфузии и дегенерацию белого вещества [14]. В совокупности этот процесс связан с повышением вероятности развития сосудистой деменции у людей с артериальной гипертензией, особенно у тех, кто был подвержен этому состоянию в течение многих лет [15]. Кроме того, было замечено, что цереброваскулярное повреждение (например, микрососудистое разрежение, ишемия и нарушение нервно-сосудистой связи) [14] и церебральная атрофия лобной доли и гиппокампа играют критическую роль в снижении когнитивных функций [16].

В многочисленных широкомасштабных исследованиях установлено, что АГ является важнейшим фактором риска инсульта. По данным регистра инсульта Научного центра неврологии РАМН, АГ диагностируется у 78,2% больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения (НМК) [17]. В России ежегодно инсульт развивается у 3-5 человек на 1000 населения, в среднем у 350-400 тыс., при этом соотношение кровоизлияний и ишемических НМК составляет 1:4-5. Результаты различных метаанализов, в которые включены десятки тысяч больных, показали, что систематическая антигипертензивная терапия позволяет уменьшить относительный риск и частоту инсульта на 2050% [18].

Острое повышение артериального давления (АД), особенно повторяющееся, сопровождающееся некрозом миоцитов сосудистой стенки, плазморрагией и ее фибриноидным некрозом, может привести к формированию милиарных аневризм с развитием в дальнейшем кровоизлияния в мозг, а также к набуханию стенок, сужению или закрытию просветов артериол с последующим развитием малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга [19].

Геморрагический инсульт составляет около 20% всех случаев острых НМК, а на долю лакунарных инфарктов приходится 15-20% острых ишемических поражений мозга. Вместе с тем, по статистическим данным, заболеваемость инсультом в процессе длительной антигипертензивной терапии, может быть снижена почти на 50%. Очевидно, что влияние АГ на развитие инсульта не исчерпывается лишь перечисленными механизмами, а является гораздо более сложным и многогранным. Другими словами, помимо прямого воздействия повышенного АД на сосудистую стенку, существуют иные механизмы, опосредованно приводящие к мозговой катастрофе [20].

Еще один аспект взаимоотношений АГ и инсульта заключается в единстве патогенетических механизмов этих заболеваний, среди которых важнейшими являются дисбаланс нейрогуморальных медиаторов, усиление процессов перекисного окисления липидов наряду с истощением антиоксидантного потенциала, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, нарушение реологических свойств крови, гиперкоагуляция, эндотелиальная дисфункция и др. Некоторые из перечисленных нарушений, прежде всего в системе гемостаза, могут послужить самостоятельной основой для развития ишемического инсульта по типу гемореологической микроокклюзии [20]. Следует также подчеркнуть самостоятельную роль АГ в формировании очаговой ишемии мозга по типу гемодинамического инсульта. Особенностью данного патогенетического варианта инсульта является отсутствие закупорки артерии, в бассейне которой формируется инфаркт, развивающийся вследствие локальной недостаточности мозгового кровотока. Гемодинамический инсульт также называют инсультом «истощения гемодинамического резерва» [21].

Сосудистые когнитивные нарушения (СКН) являются частым и прогностически неблагоприятным последствием инсульта [22-26].

По выражению G.S. Roman [27], СКН носят характер пандемии ХХ в. Широкое распространение, позднее выявление клинически выраженных форм (включая сосудистую деменцию, которая развивается у каждого 4-го больного, перенесшего инсульт), и как следствие отсутствие ранней превентивно-терапевтической коррекции существенно снижают эффективность реабилитации, ассоциируются с сокращением продолжительности и ухудшением качества жизни.

Антигипертензивная терапия в рамках вторичной профилактики является основой всех рекомендаций для пациентов с перенесенным инсультом и АГ. Установлено, что благодаря гипотензивному лечению относительный риск (ОР) повторного инсульта уменьшается на 19%, а коронарных осложнений на 20-25% [28, 29]. При этом, с точкизрения вторичной профилактики инсульта, оптимальным является использование тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, в том числе в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [29].

Первым многоцентровым исследованием, доказавшим преимущества блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с b-адреноблокаторами было исследование LIFE (Исследование влияния лозартана на конечные точки у больных с аретриальной гипертензией), в котором участвовало 9138 пациентов [30]. По данным этого исследования, при одинаковом снижении АД, лозартан снижает риск развития инсульта на 25%, а всех сердечнососудистых заболеваний на 13% эффективнее, чем атенолол. Дальнейшие исследования эффективности новой группы антигипертензивных препаратов БРА выявили положительное влияние на КФ и риск развития БА, и тем самым предопределили выигрышную позицию всей группы в метаанализе O.Hanon [31].

Также, установлено, что, помимо профилактики повторных инсультов, рациональное антигипертензивное лечение способствует замедлению прогрессирования СКН. В частности, в исследовании PROGRESS в результате антигипертензивной терапии достигнуто значимое уменьшение риска когнитивных нарушений (КН) на 19% и менее отчетливое снижение риска деменции на 12%. При этом у больных с повторным инсультом риск развития деменции снизился на 34%, а выраженных КН на 45% [32]. В сравнительном исследовании MOSES, посвященном вторичной профилактике инсульта у больных АГ, на протяжении 4 лет наблюдения не зарегистрировано заметного прогрессирования КН, что можно расценить как сопоставимый положительный эффект лечения такими антигипертензивными препаратами, как эпросартан и нитрендипин [33].

Вместе с тем лечение антитромботическими препаратами, в частности ацетилсалициловая кислота (АСК), не обнаружило убедительных преимуществ в отношении когнитивного прогноза у больных с цереброваскулярными заболеваниями: по данным одних исследователей, АСК улучшала когнитивный статус [34], тогда как другие не выявили церебропротективных эффектов АСК [35]. Хотя фибрилляция предсердий имеет самостоятельное значение как фактор риска КН независимо от развития инсульта, также не отмечено различий в показателях высших психических функций в зависимости от приема варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий [36]. Одним из значимых предикторов КН после инсульта является гиперхолестеринемия [37]. В то же время, к сожалению, убедительных доказательств пользы статинов в отношении предупреждения нарушений высших мозговых функций не получено [38].

В настоящее время для профилактики и коррекции постинсультных СКН предложено большое количество лекарственных препаратов, традиционно обозначаемых как ноотропы [39]. Улучшение когнитивных функций возможно при применении средств, усиливающих активность холинергических, норадренергических, дофаминергических, серотонинергических систем, а также средств, блокирующих глутаматные рецепторы.

Сегодня мы располагаем рядом клинических доказательств эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин) на стадии умеренных СКН [38, 39]. Использование антагониста NMDA-рецепторов акатинола мемантина способствовало положительной динамике основных компонентов постинсультных СКН, включая лобно-подкорковую дисфункцию в виде нарушений концентрации внимания и нейродинамических расстройств [40]. Традиционно в центре внимания при лечении постинсультных СКН находятся биологические препараты, такие как церебролизин, кортексин, актовегин [39].

Еще раз необходимо подчеркнуть, что коррекционнопревентивное лечение КН у больных, перенесших инсульт, потенциально способствует не только улучшению качества жизни [20].

Также были проведены многочисленные исследования о влиянии немедикаментозного лечения на когнитивные функции, в частности, физических упражнений. Было доказано, что физические упражнения является полезным инструментом для улучшения когнитивных функций и психического здоровья [41]. Аэробные упражнения связаны с улучшением концентрации внимания, исполнительной функцией и памятью [42]. Когда аэробные упражнения сочетаются с тренировками с отягощениями, кажется, они способствуют еще более положительным воздействием на внимание и рабочую память [43, 44]. Примечательно, что не только пожилые люди могут извлечь пользу из физических упражнений. Одно исследование с использованием выборки из 241 субъекта в возрасте от 15 до 71 года показало, что физические упражнения могут быть полезными для когнитивных функций как у молодых, так и у пожилых людей [45]. У детей данные поперечного сечения предполагают, что у людей с более высоким уровнем физической подготовки больший двусторонний объем гиппокампа. Авторы продемонстрировали, что объем гиппокампа опосредованно влияет на связи между кардиореспираторной подготовкой и когнитивными исходами [46]. Те же самые изменения гиппокампа можно наблюдать у пожилых людей, которые имеют улучшенную физическую форму.

Таким образом, распространенность когнитивных нарушений при АГ достаточно высокая и исследование когнитивной сферы является обязательным в практике любого специалиста на любом этапе наблюдения пациентов с целью профилактики прогрессирования когнитивных нарушений и тем самым улучшением их качества жизни. Кроме того, учитывая достаточно высокую связь между АГ и развитием инсульта, необходимо учитывать церебропротективный механизм антигипертензивных препаратов при их выборе в качестве терапии. Необходимо периодически оценивать когнитивную сферу пациентов с АГ и перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, так как во время инсульта происходит органическое поражение головного мозга, что соответственно способствует прогрессированию когнитивных нарушений. Кроме медикаментозного лечения существует еще и немедикаментозные методы лечения когнитивных нарушений, которые необходимо включить в терапию когнитивных нарушений на ранних этапах развития АГ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Захаров В. В. Ведение пациентов с когнитивными нарушениями // РМЖ. 2006. №4. С .235-239.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: Методическое пособие для врачей. М.: 2005. 286 с.
3. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений // РМЖ. 2011. №2. С. 149-153.
4. Боголепова А.Н. Коррекция функции холинергической системы у больных с когнитивными расстройствами // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2009. №1. С. 102-109.
5. Шишкова В.Н. Нарушения когнитивных функций у больных с артериальной гипертензией. М.: 2014. 479 с.
6. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.:МЕД пресс-информ, 2010. 256 с.
7. Гусев Е.И, Боголепова А.Н. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях. М.: МЕДпре^-информ, 2013. 176с.
8. Petersen R.S., Smith G.E., Waring S.C. et al. Mild cognitive impairement: clinical characterization and outcome // Arch Neurol. 1999. №56. Р. 303-308.
9. Leung AA, Daskalopoulou SS, Dasgupta K, et al. Hypertension Canada's 2017 guidelines for diagnosis, risk assessment, prevention, and treatment of hypertension in adults // Can J Cardiol. 2017. №33. Р. 557-576.
10. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) // JAMA. 2014. №311. Р. 507-520.
11. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines // Hypertension. 2018. №71. Р. 136139.
12. Meyers KE, Sethna CB. Thinking under pressure // J Pediatr. 2017. №180. Р. 7-10.
13. Muela HCS, Costa-Hong VA, Yassuda MS, et al. Hypertension severity is associated with impaired cognitive performance // J Am Heart Assoc. 2017. №6. Р. 45-59.
14. Iadecola C, Yaffe K, Biller J, et al. Impact of hypertension on cognitive function: a scientific statement from the American Heart Association // Hypertension. 2016. №68(6). Р. 67-94.
15. Trigiani LJ, Hamel E. An endothelial link between the benefits of physical exercise in dementia // J Cereb Blood Flow Metab. -2017. №37. Р. 2649-2664.
16. Amenta F, Di Tullio MA, Tomassoni D. Arterial hypertension and brain damage—evidence from animal models (review) // Clin Exp Hypertens. 2003. №25. Р. 359-380.
17. Суслина ЗА, Гераскина ЛА, Фонякин АВ. Артериальная гипертония и инсульт: связь и перспективы профилактики // Атмосфера. Кардиология. 2001. №1. С. 5-7.
18. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialist's Collaboration // Lancet. 2000. №355(9246). Р. 1955-1964.
19. Верещагин НВ, Моргунов ВС, Гулевская ТС. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997. 228 с. 1 бі L
20. Гераскина ЛА. Артериальная гипертензия и инсульт: кардионеврологические аспекты вторичной профилактики // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. №2. С. 56-61.
21. Bladin ChF, Chambers BR. Frequency and pathogenesis of hemodynamic stroke // Stroke. 1994. №25(11). Р. 2179-2182.
22. Nys GM, van Zandvoort MJ, de Kort PL, et al. The prognostic value of domain-specific cognitive abilities in acute first-ever stroke // Neurol. 2005. №64(5). Р. 821-827.
23. Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения при инсульте. М.: Антидор, 2006. 214 с.
24. Чердак МА, Парфенов ВА. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ишемический инсульт // Неврологический журнал. 2011. №16(6). С. 37-44.
25. Leys D, Henon H, Mackowiak-Cordoliani MA, Pasquier F. Poststroke dementia // Lancet Neurol. 2005. №4(11). Р. 752-759.
26. Ballard C, Rowan E, Stephens S, et al. Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke: Improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age // Stroke. 2003. №34(10). Р. 2440-2444.
27. Roman GS. Stroke, cognitive decline and vascular dementia the silentepidemic of 21st century // Neuroepidemiol. 2003. №22(3). Р. 161-164.
28. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attacks 2008 // Cerebrovasc Dis. 2008. №25(5). Р. 457-507.
29. Rashid R, Leonardi-Bee J, Bath Ph. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events. A systematic review // Stroke. 2003. №34(11). Р. 2741-2749.
30. Danlof B., Devereux R.B., Kieldsen S.E. et al, for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // Lancet. 2002. №359. Р. 995-1003.
31. Hanon O. Effects of Antihypertensive Therapy on Cognitive Decline in Alzheimer's // N Engl J Med. 2003. №348. Р. 1333-1341.
32. PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril-based bloodpressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. 2001. №358(9287). Р. 1033-1041.
33. Schrader JS, Luders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES) // Stroke. 2005. №36(6). Р. 1218-1226.
34. Nilsson SE, Johansson B, Takkinen S, et al. Does aspirin protect against Alzheimer's dementia? A study in a Swedish populationbased sample aged > or = 80 years // Eur J Clin Pharmacol. 2003. №59(4). Р. 313-319.
35. Kang JH, Cook N, Manson J, et al. Low dose aspirin and cognitive function in the Women's Health Study cognitive cohort // BMJ. 2007. №334(7601). Р. 987-992.
36. Knecht S, Oelschlager Ch, Duning Th, et al. Atrial fibrillation in stroke-free patients is associated with memory impairment and hippocampal atrophy // Eur Heart J. 2008. №29(17). Р. 2125-2132.
37. Nyenhuis DL, Gorelick PB, Geenen EJ, et al. The pattern of neuropsychological deficits in vascular cognitive impairment no dementia (vascular CIND) // Clin Neuropsychol. 2004. №18(1). Р. 41-49.
38. Gorelick PhB, Scuteri A, Black SE, et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2011. №42(9). Р. 2672-2713.
39. Захаров ВВ, Яхно ВВ. Нарушения памяти. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. 160 с.
40. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vacular dementia: a meta-analysis of randomized controlled trials // Lancet Neurol. 2007. №6(9). Р. 782-792.
41. Hillman CH, Erickson KI, Kramer AF. Be smart, exercise your heart: exercise effects on brain and cognition // Nat Rev Neurosci. 2008. №9. Р. 58-65.
42. Deslandes A, Moraes H, Ferreira C, et al. Exercise and mental health: many reasons to move // Neuropsychobiology. 2009. №59. Р. 191-198.
43. Malachias M, Souza W, Plavnik F, et al. Capftulo 6—tratamento nao medicamentoso // Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2016. №107. Р. 30-34.
44. Boutcher YN, Boutcher SH. Exercise intensity and hypertension: what's new // J Hum Hypertens. 2017. №31. Р. 157-164.
45. Hillman CH, Motl RW, Pontifex MB, et al. Physical activity and cognitive function in a cross-section of younger and older communitydwelling individuals // Health Psychol. 2006. №25. Р. 678-687.
46. Chaddock L, Erickson KI, Prakash RS, et al. A neuroimaging investigation of the association between aerobic fitness, hippocampal volume, and memory performance in preadolescent children // Brain Res. 2010. №1358. Р. 172-183.