Особенности дентальной имплантации в дистальном отделе верхней челюсти

Анализ особенностей строения современных дентальных имплантатов с точки зрения их влияния на остеоинтеграцию в нативной или регенерированной кости для обеспечения функциональных и эстетических характеристики имплантонесущих реставраций. Анализ характеристик и особенностей используемых нами дентальных имплантатов AnyRidge (обеспечение хорошей первичной фиксации имплантата даже в костной ткани низкой плотности, что позволяет прибегнуть к одноэтапной установке и более ранней нагрузке на имплантаты; сокращение периода ожидания изготовления временных съемных ортопедических конструкций; высокая степень прогнозируемости результатов имплантации с непосредственной нагрузкой, отсутствием атрофии кости и сохранении естественной структуры,окружающих имплантат тканей; высоких показателей качества жизни пациентов, ввиду возможности реализации однократного оперативного вмешательства).В статье приведены результаты немедленной нагрузки 50 винтовых имплантатов на основании объективных показателей аппаратурных и инструментальных методов определения их стабильности. Из 50 имплантатов 25 имплантата конструкции AnyRidge и 25 конструкции имплантаты других фирм успешно интегрировались в кости челюстей.

Дентальная имплантация в последние годы находит всё более широкое применение в практической стоматологии, идёт процесс освоения этого метода на основе фундаментальных теоретических исследований и клинического опыта [1.2]

Всё шире и смелее в амбулаторной практике применяются реконструктивно-восстановительные операции на челюстях. Растет количество устанавливаемых дентальных имплантатов, расширяются показания к дентальной имплантации [2.3]. Использование имплантатов позволяет улучшить фиксацию съемных протезов или изготовить несъемные протезы с хорошими функциональными и эстетическими результатами лечения[1.3]. Имплантаты, введенные в костную ткань челюсти, вызывают сложные и, порой, не однозначные функциональные и морфологические изменения в окружающих тканях .Взаимодействие имплантата с костью характеризуется остеоинтеграцией. Одновременно происходит сложный комплекс реакций слизистой оболочки в динамике приживления имплантата (4.5).Одним из путей повышения эффективности дентальной внутрикостной имплантации является использование материалов, способствующих стимуляции остеогенеза и возникновению плотного контакта конструкции и кости. С этой целью все более широкое применение находят биоматериалы гидроксиапатита, коллагена [5.6.] Но, как правило,установление имплантатов проводится в более поздние сроки. К этому времени неизбежно происходят атрофические процессы в альвеолярном отростке челюсти, в височно-нижнечелюстных суставах и в нервномышечном аппарате [7]Длительное отсутствие зубов вызывает вторичные нарушения зубочелюстной системы, главным из которых является атрофия альвеолярных отростков челюстей. В течение первого года после удаления зуба происходит убыль от 20-44 % и даже более, а через 5 лет до 80% от изначального объема костной ткани [16.17] Уменьшение объема альвеолярного гребня вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани снижает возможности применения внутрикостной имплантации изза высокой степени вероятности перфорации дна и разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи[19.10].

Известно, что альвеолярная кость, лишенная своей основной опорной функции, всегда подвергается атрофии после удаления зубов [21]. Особенно атрофия выражена при осложненном заживлении лунки [18.19]. A. Ashman (1996) пришел к выводу, что в течение 3 лет после удаления зуба объем альвеолярной кости уменьшается на 40 — 60%. Затем этот атрофический процесс продолжается, и убыль кости составляет от 0,5% до 1% от ее объема в год.

При несвоевременном лечении вторичной адентии возникает смещение соседних зубов и зубов-антагонистов (окклюзионные деформации), воспалительно дистрофические процессы в пародонте, патологические изменения в височно-нижнечелюстных суставах и нервномышечном аппарате [21.18] Совокупность этих изменений затрудняет выполнение дентальной имплантации и ухудшает ее прогноз.

Проблема атрофии костной ткани после удаления зубов является одним из важнейших вопросов современной стоматологии, так как значительная атрофия костной ткани челюстей делает невозможным проведение внутрикостной имплантации, а также создает серьезные трудности при ортопедическом лечении пациентов с использованием съёмных и несъёмных протезов [7.8.9].

Среди хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани в проекции дна верхнечелюстной пазухи, шире всего используется операция синуслифтинга[8.9.11].

В качестве костнопластических материалов при подобных операциях используют ауто-, алло-, ксенотрансплантаты и биопластические материалы[16.18.]. Имеется ряд факторов, которые могут приводить к осложнениям и неудовлетворительному качеству дентальной имплантации. Сюда можно отнести отсутствие математически обоснованных показаний к применению того или другого вида имплантатов и реконструктивно-восстановительных операций[19.11], сложность имеющихся имплантологических классификаций дефектов зубных рядов и челюстей и обусловленное этим ограничение их применения на практике ( Бучнев Д.Ю.; 2006). отсутствие алгоритмов и стандартов имплантологического лечения имплантологических систем, недостаточный выбор видов имплантатов, ограничивающий их применение[17.10].

действий на этапах [17.18] незначительное количество отечественных высокотехнологичных

Цель исследования.

Повышение эффективности дентальной имплантации путем оптимизации выбора имплантологических систем при высокой степени атрофии в дистальных отделах альвеолярного отростка верхней челюсти.

Достижение поставленной цели реализуется решением следующих задач исследования:

1. Установить объективные критерии выбора костного материала и метода костнореконструктивного оперативного вмешательства при высокой степени атрофии костной ткани в дистальных отделах альвеолярного отростка верхней челюсти (гранулы костной ткани, расщепление костного гребня, пересадка костного блока).
2. Разработать алгоритм определения объема оперативного вмешательства (закрытый синуслифтинг, открытый синуслифтинг) с учетом выбора современных имплантологических систем.
3. Оценить размер имплантатов в зависимости от степени атрофии костной ткани.
4. Провести сравнительный анализ эффективности операции реконструкции альвеолярного отростка челюстей, поднятия дна верхнечелюстной пазухи и зубной имплантации с использованием «широких резьбовых >> имплантатов и имплантации после костнореконструктивных операций.

Материалы и методика. В нашей работе приведен клинический пример на имплантатах системы «AnyRidge». Шероховатая поверхность данного вида имплантатов и микрорельеф титана, который достигается Проблемы стоматологии.

Хирургическая стоматология и имплантология / surgical dentistry and implantology в результате пескоструйной обработки и протравливания кислотами, улучшает контакт между костью и имплантатом. Микромеханическая фиксация повышает стабильность имплантата, что важно при одномоментной имплантации. Канавки вдоль апикальной части тела имплантата во время его установки наполнятся костными фрагментами, что улучшает его интеграцию. Коническое тело имплантата позволяет достичь высокой первичной стабильности в мягкой кости вследствие остеокомпрессии.

Операция с использованием системы имплантатов «AnyRidge» широкими резьбами длины.

Под нашим наблюдением находилось 50 пациентов с частичным отсутствием зубов верхней челюсти и выраженной костной атрофией, которым установлено 25 широким резьбой имплантатов «AnyRidge» Среди установленных нами имплантатов широкими резьбой только один имплантат отторгся через 3 недели после операции. Следовательно, после хирургического этапа имплантологического лечения коэффициент выживаемости имплантатов составил 97.5% и благоприятные исходы лечения наблюдались у 97.5% пациентов. Через 3 месяца после имплантации средняя потеря маргинального уровня кости вокруг широких имплантатов равнялась 0.17Г}0.19 мм. У каждого третьего имплантата убыль костной ткани отсутствовала , а максимальные значения этого показателя составили 0.7 мм. Устойчивость имплантатов определялась в интервале от «-1> до «-5>, в среднем -3.42Г}1.06.

После нагружения зубными протезами не отторгся ни один широко резьбовой имплантат. На всех сроках контрольных осмотров пациенты не предъявляли жалоб на функциональные и косметические результаты ортопедического лечения.

Убыль кости через 1 год после включения имплантатов в функцию колебалась от 0 до 0.9 мм, составляя в среднем 0.27 • .24 мм. Стабильность имплантатов равнялась -5.32Г}1.57, при минимальном значении «-3> и максимальном значении «-8>. Для функционирующих имплантатов длиной 5,9 мм средняя убыль кости составила 0.31Г}0.28 мм, и среднее значение стабильности было -5.29Г}1.66. Эти же показатели для имплантатов длиной 8 мм равнялись соответственно 0.26Г}0.23 мм и -5.33Г}1.55. Указанные различия значений убыли кости и устойчивости имплантатов не являются статистически значимыми.

Заключение. Традиционно считается, что установление имплантатов возможно только через 5-6 месяцев после пластики кости. Однако, проведенный нами сравнительный анализ двухэтапной и одноэтапной операций пластики и немедленное и отсроченное установление имплантатов позволяет рекомендовать одновременное наращивание кости и имплантацию.

Для выбора каждого вида вмешательства и оперативного доступа мы создали алгоритм по размерам в трех плоскостях базальной кости, локализации, степени атрофии верхней челюсти, близости дна верхнечелюстной пазухи окклюзионных взаимоотношений челюстей.

При реконструкции следует применять как имплантаты круглой, так и плоской формы.

Вместе с тем, нагрузка на имплантаты протезирование следует проводить спустя 5-6 мес. после операции.

Все используемые нами биоматериалы были эффективны с учётом выбора материала для конкретного клинического случая. Следует рекомендовать сочетание их, особенно с аутокостью. Для выбора метода наращивания кости на верхней челюсти очень важна комплексная диагностика и при поднятии дна верхнечелюстной пазухи трансплантации под пазуху необходимо создание трехмерной математической виртуальной модели по МСКТ. При малом количестве базальной кости полного ремоделирования его в полноценную зрелую кость не происходит, но стабильность и функционирование имплантата сохраняется.

Выводы.

1. При малом количестве материнской кости не происходит полного ремоделирования в полноценную зрелую кость. Стабильность и функционирование имплантанта сохраняется. Наиболее оптимальным подходом к реконструкции альвеолярного отротка верхней челюсти является использование сочетания КПМ, особенно с аутокостью.

Костно-пластический материал следует выбирать в зависимости от типа костной ткани. При 1 и 2 типе предпочтение следует отдавать КПМ на основе гидроксиаппатита, в состав которых входит коллаген. При 3 и 4 типах следует отдавать предпочтение КПМ без коллагена.

1. Проведенный сравнительный анализ двухэтапной и одноэтапной операций пластики и немедленное и отсроченное установление имплантатов позволяет рекомендовать одновременное наращивание кости и имплантацию. Для выбора каждого вида вмешательства и оперативного доступа был предложен алгоритм, учитывающий размеры в трех плоскостях базальной кости, локализацию, степень атрофии верхней челюсти, близость дна верхнечелюстной пазухи окклюзионных взаимоотношений челюстей.

1. Дентальные имплантаты длиной 5,9 и 8 мм, использованные для зубного протезирования больных с частичным отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстных костей, продемонстрировали высокую клиническую эффективность. Как после хирургического этапа, так и после ортопедического этапа имплантологического лечения потеря высоты прилежащей кости была незначительной, а стабильность высокая, вне зависимости от длины имплантата.
2. Эффективность операции реконструкции альвеолярного отростка челюстей, поднятия дна верхнечелюстной пазухи и зубной имплантации с использованием «коротких» имплантатов и имплантации после костнореконструктивных операций статистически значимо не различается с результатами установки имплантатов длиной более 8 мм. Средняя выживаемость имплантатов в изучаемых группах составила 96,7%, 95,8% и 98,0% соответственно в изучаемых группах (р>0,05).

Практические рекомендации:

1. Стратегия щадящей достаточности в виде применения широких дентальных имплантатов является достоверно целесообразной для устранения дефектов боковых отделов зубных рядов на верхней челюсти. Названный врачебный принцип следует считать обоснованной и эффективной альтернативой более сложным, долгим и дорогим методам предимплантационного наращивания костной ткани с последующим использованием винтовых имплантатов обычной длины.
2. При частичном отсутствии зубов на верхней челюсти в дистальных отделах с высотой костной ткани от 7 до 10 мм следует использовать дентальные имплантаты укороченной длины без дополнительных костно-реконстуктивных операций. При высоте костной ткани от 5 до 7 мм следует выполнять операцию имплантации в сочетании с закрытым синуслифтингом. При высоте костной ткани менее 5 мм дополнительно используется операция открытого синуслифтинга.
3. Костно-пластический материал следует выбирать в зависимости от типа костной ткани. При 1 и 2 типе предпочтение следует отдавать КПМ на основе гидроксиаппатита, в состав которых входит коллаген. При 3 и 4 типах следует отдавать предпочтение КПМ без коллагена.

КПМ-Костно-пластический материал

МСКТМультиспиральная компьютерная томография

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александров Н.М. Операции на верхней челюсти. Руководство по оперативной челюстно-лицевой хирургии. СПб.: 1999. С. 430-453.
2. Аникин Ю.М., Колесников Л.Л. Построение и свойства костных структур. М.: 1993. 127 с.
3. Островский А. С. Остеогенные материалы в современной пародонтологии и имплантологии // Dent-Inform. 2001. №8. С. 22-30.
4. Павлов С. А. Изучение маркеров остеогенеза регенератов костной ткани челюстей после имплантации остеопластических материалов: Дис. ... канд. мед. наук М., 2010. 29 с.
5. Параскевич B. JI. Дентальная имплантология // Основы теории и практики. Минск: 2002. С. 85-159.
6. Бучнев Д.Ю. Оптимизация тактики хирургических вмешательств при стоматологической имплантации: дис. . канд. мед. наук М., 2006. 10 с.
7. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Лучевая диагностика в стоматологии. М.: Медика, 2007. 495 с.
8. Видгерович В. А. Прогнозирование результатов хирургического этапа дентальной имплантации: Дисс. . канд. мед. наук М., 1991. 163 с.
9. Воробьев Ю.И., Лесняк В.Н. Компьютерная томография в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. 1988. №2. С. 89-92.
10. Гончаров И.Ю., Аксенов К.А. Применение спиральной компьютерной томографии, трехмерного компьютерного моделирования, быстрого. М.: 2014. 156 с.
11. Meyer U, Joos U, Wiesmann H. P. Biological and biophysical principles in extracorporal bone tissue engineering. Part III // Int J Oral Maxillofac Surg. 2004. №33(7). Р. 635-641.
12. Orly J. M., Gregory J. Manantean Hydroxyapatite implant for augmenting deficient alveolar ridges // J. Biomed. Mater. Res. 1999. №12. P. 1433-1440.
13. Qu S. X. Evaluation of the expression of collagen type I in porous calcium phosphate ceramics implanted in an extra-osseous site // Biomaterials. 2004. V. 25. P. 659-667.
14. Ripamonti U. Bone morphogenetic proteins in craniofacial and periodontal tissue engineering: experimental studies in the non-human primate Papio ursinus // Cytok. Growth Factor Rev. 2005. V. 16. P. 357-368.
15. Rogers G. F., Greene A. K. Autogenous bone graft: basic science and clinical implications // J Craniofac Surg. 2012. №23(1). Р. 323329.
16. Rohanizadeh R., Chung K. Hydroxyapatite as a carrier for bone morphogenetic protein. // J Oral Implantol. 2011. №18. Р. 267-275.
17. Salata L. A. Bone healing following the use of hydroxyapatite or ionomeric bone substitutes alone or combined with a guided bone regeneration technique:an animal study / L. A. Salata, G. T. Craig, I. M. Brook // Int. J. OralMaxillofac Implants. 1998. №13. P. 44-51.
18. Юмашев А.В., Ряховский А.Н., -Варианты использования CAD/CAM систем в ортопедической стоматологии // Стоматология. 1999. Т. 78., №4. С. 56-58.
19. Ряховский А.Н., Рассадин М.А., Левицкий В.В., Юмашев А.В., Карапетян А.А., Мурадов М.А. -Объективная методика оценки изменений топографии объектов полости рта // Панорама ортопедической стоматологии. 2006. №1. С. 8-10.
20. Юмашев А.В., Загорский В.В., Лушков Р.М. Акустические свойства костной ткани черепа человека // Синтез науки и общества в решении глобальных проблем современности. Сборник статей Международной научно-практической конференции: в 2-х частях. -2016. С. 239-244.
21. Chang, P. C. Evaluation of functional dynamics during osseointegration and regeneration associated with oral implants: a review // Clin. Oral Implants Res. 2010. Vol. 21, №1. P. 1 -12.
22. Chang, P. C. Evaluation of functional dynamics during osseointegration and regeneration associated with oral implants: a review // Clin. Oral Implants Res. 2010. Vol. 21, №1. P. 1 -12.
23. Utyuzh A.S., Yumashev A.V., Zagorsky V.V., Zakharov A.N., Nefedova I.V. Determination of biomechanical characteristics of dentine and dental enamel in vitro // European science review. 2016. № 5-6. С. 101-103.