В работе представлен обзор интеграции первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) с психиатрической и наркологической службами в Республике Казахстан (РК), на примере г. Алматы. Исследование было проведено согласно методологии ВОЗ, описанной в «A step-by-step guide for developing profiles on health services delivery transformations», путём интервьюирования ключевых информаторов. В статье описаны мероприятия по развитию службы охраны психического здоровья РК.
Актуальность. В 1976 году Министерством здравоохранения СССР, вопреки международной практике, где лечением наркологических больных традиционно занимались психиатры, наркология была выведена в отдельную от психиатрии специализированную службу [1]. Однако такое разделение не может отвечать современным требованиям практического здравоохранения. В рамках Дорожной карты по развитию службы охраны психического здоровья Республики Казахстан на 2017-2018 годы [2] произошло слияние психиатрической и наркологической служб республики. Основными задачами этой инициативы являются приближение психиатрической, наркологической помощи населению и борьба со стигмой в обществе по данным заболеваниям. В г. Алматы основным координатором инициативы является Центр психического здоровья (ЦПЗ). По состоянию на начало 2019 г. психиатрами и наркологами обеспечены по одной поликлинике в каждом районе г. Алматы. По мере развития инициативы количество таких поликлиник планируется увеличить.
Цель исследования: Изучить и проанализировать процесс интеграции ПМСП с психиатрической и наркологической службами в РК, на примере г. Алматы.
Материалы и методы исследования: Исследование было проведено согласно методологии ВОЗ, описанной в руководстве «A step-by-step guide for developing profiles on health services delivery transformations» [3], путём интервьюирования ключевых информаторов.
Результаты и их обсуждение. В соответствии с методологией ВОЗ, описанной в «A step-by-step guide for developing profiles on health services delivery transformations» [3], каждая инициатива должна быть описана по следующим разделам: Определение проблемы, Преобразования
предоставления услуг здравоохранения, Описание1 Но [преобразований, Вовлечение и укрепление людей, семей и сообществ, Факторы, способствующие развитию системы здравоохранения, Результаты, Изменения в управлении, Основные моменты [4, 5].
Определение проблемы.
Контроль над психиатрическими и наркологическими заболеваниями в Казахстане является одним из приоритетных направлений в деятельности МЗ РК и осуществляется согласно ГПРЗ «Денсаулық» на 2016-2019 гг. [6]. Психические и поведенческие расстройства относятся к группе социально значимых заболеваний. Основные принципы их организации и оказания регламентируются в соответствии с Правилами оказания медико-социальной помощи, предоставляемой гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 285 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан за № 11226) [7].
Рамка 1.
На решение каких проблем была направлена инициатива?
Приближение предоставления услуг здравоохранения (психиатрии и наркологии) населению.
Повышение выявляемости психических и поведенческих расстройств среди населения.
Работа со стигмой дискриминации среди больных психическими и поведенческими расстройствами.
Экономия финансовых средств (около 532 млн. тенге).
Сокращение дефицита врачей (451) на стационарном уровне путём оптимизации коечного фонда.
Преобразования предоставления услуг здравоохранения.
Хронология преобразований.
Согласно Дорожной карты по развитию службы охраны психического здоровья Республики Казахстан на 2017 2018 годы, в январе 2018 г. Республиканский научный центр психиатрии, психотерапии и наркологии г. Алматы и Республиканский научно-практический центр медикосоциальных проблем наркоманий г. Павлодар были объединены в Республиканский научный центр психического здоровья. В августе этого же года психиатрическую и наркологическую службы объединили, создав единые центры психического здоровья (ЦПЗ). С июня
- г. в Ауэзовском и Бостандыкском районах г. Алматы в пилотном режиме был организован приём врача-психиатра и врача-нарколога при местных поликлиниках. С января
- г. обеспечен приём граждан во всех районах города. 11 июля 2018 года Постановлением Акимата города Алматы за №3/332, в соответствии с Гражданским кодексом Республики Казахстан, Законом Республики Казахстан от 23 января 2001 года «О местном государственном управлении и самоуправлении в Республике Казахстан», было принято Постановление: Реорганизовать государственное
коммунальное предприятие на праве хозяйственного ведения «Центр психического здоровья (ЦПЗ)» Управления здравоохранения города Алматы путем присоединения к нему государственного коммунального предприятия на праве хозяйственного ведения «Лечебный центр социальной и трудовой реабилитации» Управления здравоохранения города Алматы и государственного коммунального предприятия на праве хозяйственного ведения «Городской наркологический центр медикосоциальной коррекции (ГНЦМСК)» Управления здравоохранения города Алматы.
Таблица 1 Каковы хронологические вехи развития инициативы?
|
Год |
Описание события |
|
2016 |
Утверждена Дорожная карта по развитию службы охраны психического здоровья Республики Казахстан на 2017 2018 годы. |
|
2017 |
В Ауэзовском и Бостандыкском районах г. Алматы в пилотном режиме был организован приём врачапсихиатра и врача-нарколога при местных поликлиниках. |
|
2018, январь |
Республиканский научный центр психиатрии, психотерапии и наркологии г. Алматы и Республиканский научно-практический центр медико-социальных проблем наркоманий г. Павлодар были объединены в Республиканский научный центр психического здоровья. |
|
2018, январь |
Обеспечен приём граждан во всех районах г. Алматы. |
|
2018, июль |
Принято постановление Акимата г. Алматы за №3/332. |
|
2018, август |
Созданы единые центры психического здоровья (ЦПЗ). |
Описание преобразований.
Выбор услуг.
Около 23% обращающихся на уровень ПМСП имеют те или иные пограничные психические расстройства [8]. В настоящее время во всех районах г. Алматы имеются врачипсихиатры и врачи-наркологи. Их деятельность осуществляется в первичных центрах психического здоровья (ПЦПЗ) на уровне городских амбулаторнополиклинических организаций. С осени 2019 г. планируется обеспечить этими специалистами все поликлиники, с прикреплённым населением более 60000 человек [9]. Разработка лечения.
Организация ПЦПЗ позволило приблизить предоставление услуг здравоохранения населению. Если раньше жителям восьми районов г. Алматы необходимо было обращаться за психиатрической помощью в ЦПЗ, а за наркологической помощью в ГНЦМСК (ныне эти две организации объединены в ЦПЗ), то ПЦПЗ ныне открыты во всех районах города, где пациенты могут получить услуги по месту жительства.
Организация поставщиков.
На сегодняшний день психиатрами и наркологами на уровне ПМСП обеспечены все районы города. В дальнейшем планируется передать амбулаторно-поликлиническую психиатрическую и наркологическую службы в штат городских поликлиник.
Управление услугами.
После передачи штатных единиц в пользу городских поликлиник необходимо будет осуществлять контроль и поддержку инициативы. С этой целью планируется создать Центр анализа и мониторинга. То есть ЦПЗ, и поликлиника будут активно сотрудничать для постоянного улучшения предоставления услуг здравоохранения.
Повышение производительности.
Республиканский научный центр психического здоровья в 2017 г. провел обучение врачей-психиатров вопросам наркологии и врачей-наркологов вопросам психиатрии. Это было сделано для объединения этих специальностей и создания новой «врач психиатр-нарколог». В 2017 и 2018 гг. были обучены ВОП вопросам профилактики, диагностики и лечения пограничных психических расстройств и основам конфликтологии. Предполагается, что эти меры в перспективе повысят выявляемость пограничных психических расстройств среди населения.
Таблица 2 Как менялось предоставление услуг здравоохранения по мере развития инициативы?
|
До |
После |
|
Выбор услуг |
|
|
Деятельность психиатров и наркологов на уровне ПМСП была централизована в ЦПЗ и ГНЦМСК соответственно (ныне эти две организации объединены в ЦПЗ). |
Во всех районах г. Алматы имеются врачи-психиатры и врачи-наркологи. Их деятельность осуществляется в ПЦПЗ на уровне городских амбулаторно-поликлинических организаций. |
|
Разработка лечения |
|
|
Раньше жителям восьми районов г. Алматы необходимо было обращаться за психиатрической помощью в ЦПЗ, а за наркологической помощью в ГНЦМСК (ныне эти две организации объединены в ЦПЗ). |
ПЦПЗ открыты во всех районах города, где пациенты могут получить услуги по месту жительства. |
|
Организация поставщиков |
|
|
Амбулаторно-поликлиническую психиатрическую и наркологическую помощь предоставляют врачи ЦПЗ. |
Планируется передать амбулаторно-поликлиническую психиатрическую и наркологическую службы в штат городских поликлиник. |
|
Управление услугами |
|
|
Производится штатный мониторинг амбулаторнополиклинической психиатрической и наркологической служб в качестве одного из подразделений ЦПЗ. |
Планируется создать Центр анализа и мониторинга при ЦПЗ. |
|
Повышение производительности |
|
|
Повышение квалификации врачей проводится каждые 5 лет. |
В 2017 и 2018 гг. ВОП были обучены вопросам профилактики, диагностики и лечения пограничных психических расстройств и основам конфликтологии. |
Вовлечение и укрепление людей, семей и сообществ.
Два весомых фактора как приближение амбулаторнополиклинической психиатрической, наркологической служб населению, и борьба со стигмой дискриминации позволили повысить обращаемость пациентов на 10% в 2018 г. В перспективе эти меры улучшат выявляемость психических расстройств. Также это благоприятно скажется на медицинской грамотности населения в этих вопросах.
Факторы, способствующие развитию системы здравоохранения.
Инициативе предшествовали ГПРЗ «Денсаулық» на 20162019 годы и Дорожная карта по развитию службы охраны психического здоровья Республики Казахстан на 2017 2018 годы. Врачей планируется стимулировать дифференциальной оплатой и СКПН по мере достижения определённых результатов. Планируется создание Центра анализа и мониторинга при ЦПЗ.
Таблица 3 Как система здравоохранения поддержала преобразования в предоставлении услуг здравоохранения?
|
Системные факторы |
Описание |
|
Подотчётность |
Инициативе предшествовали ГПРЗ «Денсаулық» на 2016-2019 годы и Дорожная карта по развитию службы охраны психического здоровья Республики Казахстан на 2017 2018 годы. |
|
Стимулы |
Врачей планируется стимулировать дифференциальной оплатой и СКПН по мере достижения определённых результатов. |
|
Компетенции |
Планируется создание Центра анализа и мониторинга при ЦПЗ. |
Результаты.
Инициатива представлена относительно недавно. По предварительным данным обращаемость населения в 2018 г. возросла на 10%.
Изменения в управлении.
Рамка 2.
Кто были основными участниками? Какова их роль в развитии инициативы?
Министерство здравоохранения. МЗ РК инициировало начало изменений в службе, утвердив Дорожную карту по развитию службы охраны психического здоровья Республики Казахстан на 2017 2018 годы.
Республиканский научный центр психического здоровья. Главный участник, возглавляющий реализацию инициативы; устанавливающий политику в поддержку осуществления программы; помогающий в мониторинге и оценке программы.
ЦПЗ. ЦПЗ осуществляет основную курирующую роль над инициативой.
Организации ПМСП по всей Республике. Поликлиники по всему Казахстану активно участвуют во внедрении инициативы.
Инициирование изменений. Инициатива была создана для приближения амбулаторно-поликлинической психиатрической и наркологической служб населению, ввиду низкой обращаемости в специализированные организации.
Реализация. На сегодняшний день инициатива действует по всей стране. В г. Алматы все восемь районов обеспечены по одному специалисту.
Движение вперёд. Осенью 2019 г. планируется обеспечение психиатром и наркологом всех поликлиник, с прикреплённым населением свыше 60000 человек.
Основные моменты
Инициатива позволила приблизить амбулаторнополиклиническую психиатрическую и наркологическую помощи населению.
Обращаемость пациентов по вопросам пограничных психических расстройств возросла на 10% в 2018 г.
Инициатива имеет огромный потенциал по оптимизации бюджетных средств и кадровых ресурсов (врачейпсихиатров и врачей-наркологов).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- URL: http://mopb22.ru/?p=1369, accessed March 14 2019.
- Дорожная карта по развитию службы охраны психического здоровья Республики Казахстан на 2017-2018 годы URL: http://www.rcrz.kz/images/14_DK_2018.pdf, accessed March 14 2019).
- A step-by-step guide for developing profiles on health services delivery transformations. WHO. 2016. 167 р.
- Укрепление систем здравоохранения, ориентированных на нужды людей, в Европейском регионе ВОЗ: рамочная основа для действий по организации интегрированного предоставления услуг здравоохранения. Копенгаген: Дания, 12-15 сентября 2016. С. 8-11.
- Lessons from transforming health services delivery: compendium of initiatives in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2016. Р. 23-25.
- Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2019 годы.
- Правила оказания медико-социальной помощи, предоставляемой гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, утвержденный приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 285 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан за № 11226).
- URL: http://ec-sport.kz/?p=6190, accessed March 14 2019.
- URL: https://www.zakon.kz/4938676-zachem-narkologicheskih-i-psihbolnyh.html, accessed March 14 2019.