Клинико-социальные факторы реабилитационного потенциала больных параноидной шизофренией

В работе преДставлен анализ исторически сложившихся и современных взгляДов на факторы, опреДеляющие клинико-социальный прогноз больных шизофренией. Освещены перспективные поДхоДы к разработке Дифференцированных, личностно-ориентированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий, обеспечивающих повышение качества жизни и уровня социального функционирования этих больных.

Состояние психического здоровья является одной из основных ценностей, как отдельного индивидуума, так и общества в целом, поскольку оно, с одной стороны, определяет физическое и социальное благополучие человека, а с другой — влияет на интеллектуальный потенциал нации, развитие производственных сил и трудовых ресурсов, моральнонравственную атмосферу в обществе в целом.

Одним из важных аспектов проблемы психического здоровья является изучение качества жизни у лиц с психическими и поведенческими расстройствами, так как именно в данной сфере концентрируются основные угрожающие признаки деструктивности и дефицитарности. В литературе первое определение качества жизни было сформулировано как «гармония внутри человека и между человеком и миром». В настоящее время ВОЗ предлагает понимать под качеством жизни «восприятие людьми своего положения в контексте культуральных ценностных ориентаций и в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами». В настоящее время концепция качества жизни рассматривается как гуманистическое дополнение к медицинской практике [15].

В психиатрической науке и практике концепция качества жизни оказалась востребованной, в силу общей тенденции к переключению внимания исследователей с узко клинических аспектов психопатологии на детальное изучение пациента с позиции оценки его личностных и социальных особенностей. Показатели качества жизни и социального функционирования, наряду с клиническими данными, все более активно рассматриваются в качестве диагностических критериев, включаются в официальные классификации психических заболеваний, что является свидетельством значимости их оценки на всем протяжении психического заболевания и степени восстановления больного в результате лечения.

Таким образом, общей целью терапевтических и реабилитационных воздействий становится не просто устранение симптомов болезни и функционального дефицита, но достижение пациентом максимально возможного для него уровня качества жизни. В связи с чем, устранение патологии может осуществляться не любым способом, а лишь тем, который, как минимум, не ухудшает адаптационный баланс индивида и обеспечивает ему наибольшую (из возможных) степень удовлетворенности жизнью.

К психическим расстройствам, наиболее часто приводящим больных к стойкой утрате социальной активности и потере трудоспособности, в первую очередь относится шизофрения. Большой вклад в развитие учения о шизофрении внес Е. Bleuler [11], который считал, что основным, базисным симптомом при шизофрении является нарушение ассоциаций, которое присутствует у всех пациентов с шизофренией, является уникальным для этого расстройства и непременным условием для постановки диагноза шизофрения. Е. Bleuler и последователи его теории [9] в своих работах указывают на то, что у больных шизофренией другие основные психические функции, такие как восприятие, память, непосредственно не нарушаются, а их искажение происходит вследствие нарушения ассоциативного процесса, что является основной причиной отрыва этих больных от реальности. Е. Bleuler так же утверждал, что «ход расстройства нельзя было предсказать из симптомов, так как он может зайти в тупик на любой стадии» [11]. Он считал, что нарушение ассоциаций является основным базовым дефектом при шизофрении, обусловленным биологическими причинами, а психосоциальные факторы играют второстепенную роль в возникновении болезни, но, тем не менее, они могут играть важную роль в развитии дополнительных симптомов, таких как бред и галлюцинации. Glenn D. Shean в своем труде «Recovery from Schizophrenia» утверждает, что «Блейлер открыл дверь для возможности того, что психосоциальные факторы могут иметь отношение к пониманию и лечению шизофрении» [13].

Современные международные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что у 40-46% больных шизофренией отмечается неблагоприятное течение и исход заболевания с инвалидизацией и летальностью [14, 18, 20, 29, 30]. Авторы указывают на то, что неблагоприятные исходы шизофрении в первую очередь определяются так называемой негативной симптоматикой выраженным снижением свойственных данной личности интересов и активности, эмоциональным обеднением, нарастающей замкнутостью (аутизм), разнообразными нарушениями мышления и поведения [3, 5, 7, 8, 12, 24, 28].

До настоящего времени некоторые специалисты оценивают прогноз этого заболевания почти как фатальный для психического здоровья пациентов, их социального и профессионального функционирования. «Миф о невосполнимости» утраченных психических функций при шизофрении по-прежнему живет, хотя в литературе имеется достаточно данных о том, что практически полное восстановление здоровья у больных шизофренией возможно. Определенное сочетание симптомов может служить лишь основанием для постановки диагноза шизофрения, но не предопределяет дальнейшее течение и прогноз, которые могут иметь существенные различия [13]. В литературе высказываются мнения о том, что даже хроническое течение не означает «неизлечимость». Полное восстановление возможно даже после длительных болезней. Со временем накопленный опыт может помочь людям справиться с симптомами и проблемами длительных болезней до такой степени, что они могут оказывать лишь минимальное влияние на повседневную жизнь [1]. Но довольно часто хроническое течение интерпретируется как бесконечное роковое подчинение болезни и ее неизбежным последствиям. Такое неверное истолкование может привести к разрушительным последствиям. Развивается замкнутый круг безнадежности и бездействия, что может привести к резкому ослаблению защитных ресурсов организма, тем самым фактически становится исполняющимся пророчеством о неизбежном ухудшении состояния здоровья [13].

Исследования Хубер, Цойми, Харрисона, Хёфнера и многих других [31] подтвердили высказанное Блейлером ещё в 1911г. положение о том, что «Шизофрения с течением времени может следовать довольно разным курсам». В литературе описывается до десяти вариантов типов течения шизофрении [13]. По результатам данных наблюдений группа выдающихся специалистов по шизофрении в США сформулировала критерии ремиссии для шизофрении [9], что было одобрено и специалистами в Европе.

Ученые пытались найти коэффициенты восстановления при шизофрении, которые оценивались от 53 до 68%. Warner (2004) указывал на то, что существенную роль в благоприятном прогнозе шизофрении преимущественно играют социальные факторы жизни пациентов [31].

До недавнего времени считалось, что собственно процессуальная негативная симптоматика, или первичная, ядерная, практически необратима, крайне торпидна к любой терапии, что в целом соответствует классическим представлениям о шизофреническом дефекте, как необратимом «рубце» [10, 19, 33]. Однако, установлено, что необратимость негативной симптоматики бывает лишь у небольшой части больных и, в связи с применением нейролептиков нового поколения, появились данные о возможности уменьшения её выраженности, т.е. частичной обратимости [22, 23, 27]. Начало лечения на ранних стадиях, в продромальном периоде может не только воспрепятствовать манифестации психоза, но и предотвратить развитие стойкого дефекта личности [2, 16, 17]. Но имеются и противоположные данные о том, что нейролептическая терапия, даже с применением современных атипичных антипсихотиков, не оказывает существенного влияния на негативную симптоматику при шизофрении и не определяет реабилитационный потенциал пациентов.

Ричард Уорнер, из Университета Колорадо в Боулдере, был первым, кто начал сочетать слова «шизофрения» и «восстановление» в названии своей книги: «Восстановление от шизофрении». В начале своей книги, в своем вступительном слове, Уорнер указывает, что «мы были слишком пессимистичны относительно «естественного» хода этого состояния и слишком оптимистично оцениваем достижения нашего лечения». В доказательство высказанного им положения он приводит факты, свидетельствующие о том, что течение и исход этого состояния в западных промышленно развитых странах, где большинство денег тратится на лечение шизофрении, не лучше, чем в развивающихся странах.

Его анализ более 100 исследований людей с диагнозом шизофрения показали, что показатели восстановления для пациентов, госпитализированных после введения антипсихотических препаратов не лучше, чем для тех, кто наблюдался во время Второй мировой войны или в первые два десятилетия 20-го века. Это предполагает что течение и исход шизофрении в конце 20-го века не лучше, чем на его начало. Он полагает, что чрезмерное внимание к лекарствам при лечении острых симптомов шизофрении привело к пренебрежению необходимыми мерами психосоциальных вмешательств и реабилитации.

Таким образом, общепризнанным следует считать утверждение о том, что сам факт установления диагноза шизофрения, никак не может предопределять его прогноз, а, следовательно, и реабилитационный потенциал этих пациентов. Более информативными в этом отношении являются: возраст начала заболевания, тип течения и его прогредиентность. В исследованиях установлено, что неблагоприятное течение шизофрении не столько зависит от биологических особенностей заболевания, сколько от «взаимодействия между человеком и его социальным и экономическим миром», но «у нас по-прежнему нет ответа на важный вопрос о том, какие пациенты находятся под угрозой рецидива, а какие нет» [31].

Нильс Бор [13] считает, что поскольку «прогнозы сложны, особенно когда они касаются будущего», разумно понять, что «это не наша работа, чтобы судить о том, что будет», «наша задача создать реабилитационные условия, возможности для самосовершенствования пациентов»; «наша работа ждать, терпеливо сидеть, смотреть с удивлением и с уважением наблюдать за разворачиванием жизни другого человека».

Учитывая тот факт, что в реабилитационном потенциале больных шизофренией играют роль не столько клинические, сколько социально-психологические факторы, в проводимых в настоящее время исследованиях акцент делается на изучение семейных отношений больных, характеристик их условий жизни, финансовое положение, качество питания и т.п. Так, в исследовании Kh. S. Zhyvago [34] было оценено прогностическое значение индивидуальных факторов предрасположения к депрессии у пациентов с параноидной шизофренией и выявлены следующие факторы предрасположенности (р<0,05): наследственная отягощенность шизофренией и аффективными расстройствами; низкий уровень эрудиции, в сочетании с эмоциональной и волевой незрелостью, беспокойством, склонность к перепадам настроения; низкий доход и стоимость продуктов питания, одежды и отдыха; плохие условия жизни; нестабильные или конфликтные семейные отношения; наличие первого эпизода аффективных симптомов, таких как депрессивный, который сохраняется в дальнейшем ходе заболевания, а также ангедония, расстройства сна и аппетита, потеря веса; высказывания суицидальных мыслей или намерений. Автор пришел к выводу, что выявленные признаки позволяют улучшить качество диагностики депрессивных симптомов у пациентов с параноидной шизофренией и разработать комплекс мер по их медико-социальной реабилитации на основе выявленных признаков. Это улучшит как результаты лечения, так и уровень социального функционирования и качества жизни этой группы пациентов.

В последние годы в исследованиях уделяется большое внимание психологическим аспектам реабилитационного потенциала больных шизофренией. В этом отношении представляет интерес исследование, проведенное А. В. Степановой [6] в Научно-исследовательском психоневрологическом институте имени Б.М. Бехтерева по сравнительному анализу психологической адаптации у пациентов с параноидной шизофренией и шизотипическим расстройством. Целью данного исследования было сравнение психологических адаптационных характеристик (тип отношения к заболеванию, механизмы психологической защиты, особые аспекты стратегии преодоления), примером которых явились две группы пациентов с расстройствами шизофренического спектра: 1) шизотипические расстройства (F-21 в соответствии с МКБ10); 2) параноидальная шизофрения (F-20). Автор пришла к выводу о том, что обе сравниваемые группы показали дисбаланс «уровня успеха» между индивидуальными характеристиками, составляющими модуль психологической адаптации. Это обстоятельство свидетельствует о том, что психологическую адаптацию у пациентов с шизофреническими расстройствами следует оценивать по отдельности. В заключение, исследование показало необходимость учета этих характеристик во время реабилитации этих пациентов.

В исследованиях также показано, что нарушение ассоциативных связей при шизофрении проявляется когнитивными нарушениями. У пациентов снижается способность к логическому анализу и уровень обобщения, что затрудняет профессиональную деятельность, ограничивает общую активность. Пропадает стремление к общению, утрачиваются прежние интересы. Больные становятся пассивными, безынициативными, ограничивают межперсональные связи рамками семейных отношений. Наблюдается «психическая уязвимость»: любое изменение жизненного стереотипа вызывает дезорганизацию психической деятельности. При столкновении с малейшими трудностями у них возникают реакции избегания и отказа. Они с легкостью сдают жизненные позиции бросают учебу, работу, легко соглашаются со статусом инвалида. На первый план выступает эгоцентризм, исчезновение прежних привязанностей, появляются рациональные взаимоотношения с людьми. Большинство из них лишены истинных чувств, искренности, способности к непосредственному сопереживанию.

В связи с тем, что когнитивные нарушения у больных шизофренией существенно снижают их реабилитационный потенциал [25], разрабатываются современные методики коррекции когнитивных нарушений, в частности с использованием компьютерных программ. Интересным в этом отношении представляется исследование [21], целью которого было оценить эффективность компьютерной учебной программы внимания, памяти и исполнительных функций в повышении нейропсихологических характеристик, а также функциональных результатов у пациентов с шизофренией. Когнитивные функции были проверены с помощью теста непрерывной производительности (CPT), шкалы интеллекта взрослых Wechsler (Wds) и вопросника перспективной и ретроспективной памяти (PRMQ). Симптомы пациентов измерялись с помощью шкалы положительных и отрицательных синдромов (PANSS). Реабилитация была выполнена с использованием программного обеспечения Rehacome®. Пациенты получили программу когнитивной реабилитации, включающую внимание, концентрацию и рабочую память. Все участники отслеживались после одного месяца и трех месяцев. Через 3 месяца показатели пациентов улучшились во временном факторе. Кроме того, значительное улучшение, способствующее когнитивной реабилитации, было обнаружено в нескольких когнитивных сферах, включая время реакции. Программа обучения когнитивной реабилитации с использованием компьютера была эффективной для повышения реабилитационного потенциала пациентов с шизофренией. Авторы указывают на необходимость дальнейших долгосрочных исследований для подтверждения стабильности таких улучшений.

Семейная психотерапия в комплексных подходах к реабилитации больных шизофренией остается в центре внимания исследователей. Проведено изучение влияния системной семейной терапии на реабилитацию у пациентов с шизофренией [32]. После 6-месячного лечения показатели соматизации, межличностных отношений, страха, беспокойства, враждебности, параноидных переживаний, депрессии, в группе наблюдения значительно снижались по сравнению с показателями до лечения (Р<0,05), тогда как выше указанные показатели в контрольной группе существенно не изменились (P> 0,05). Авторы пришли к выводам, что системная семейная терапия является эффективным методом для реабилитации у пациентов с шизофренией и может эффективно улучшать состояние психического здоровья, поэтому она заслуживает широкого распространения в клинике.

В работе Saavedra Matias [26] описывается опыт подхода к личной травматической истории, которая принадлежит пациенту параноидной шизофрении в условиях социального жилого центра. Автором показаны теоретические элементы «повествовательной психологии», которая заключается в последовательном описании жизни больного с целью обеспечить наиболее полное восстановление пациентов. Автором обсуждается необходимость того, чтобы социальные учреждения «поддерживаемые дома», помогающие людям с серьезными психическими расстройствами, осуществляли последовательное описание жизни пациентов. Автор предлагает термин «повествовательное сопровождение».

Перспективными считаются исследования, направленные на изучение клинико-социальных факторов, повышающих эффективность мероприятий по реабилитации и ресоциализации больных шизофренией. Такие исследования уже проводятся в России. Так О.Савельевой и Н.Петровой [4] проведена оценка эффективности психосоциальной реабилитации пациентов с параноидной шизофренией для выделения критериев, значимых для динамической оценки реабилитационной работы в условиях медико-реабилитационного отделения психоневрологического диспансера. Исследование выявило условия, способствующие вовлечению пациентов в реабилитационные программы. Полученные результаты демонстрируют динамику клинических и психосоциальных характеристик пациентов основной группы, включившихся в реабилитацию, и пациентов группы сравнения. Выявлены факторы, влияющие на результат реабилитационной работы.

Таким образом, проведенный анализ литературных данных свидетельствует о том, что собственно клинические показатели у больных шизофренией не предопределяют прогноз данного заболевания и лишь косвенно могут влиять на реабилитационный потенциал этих больных. Согласно результатам международных исследований при составлении реабилитационных программ в отношении больных шизофренией преимущество следует отдавать психосоциальным воздействиям, обеспечивающим этим больным повышение качества жизни и уровня социального функционирования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Америнг М., Шмокле М. Восстановление в психическом здоровье: изменение научных и клинических обязанностей. Лондон: 2009. 264 с.
2. Мосолов С.Н. Антипсихотическая фармакотерапия шизофрении: от научных данных к клиническим рекомендациям // Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина клинической практике). М.: 2012. C. 11-60.
3. Протасов П.А. Функциональное значение когнитивного дефицита в реабилитационном процессе больных шизофренией с ранним началом // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т.3, №2. 280 с.
4. Савельева О., Петрова, Н. Практическая медицина. Казань: 2014. 2072 с.
5. Смирнова Д. А. Негативные симптомы шизофрении в фокусе исследователя, клинициста и пациента // Психиатрия. 2014. №
6. С. 66-80.
7. Степанова А.В. Сравнительный анализ психологической адаптации у пациентов с параноидной шизофренией и шизотипическим расстройством // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Акад. И.П. Павлова. 2015. №22(1). С. 47-50.
8. Ханнанова А.Н. Клинико-динамические характеристики негативных расстройств и нейрокогнитивных нарушений у больных параноидной шизофренией: автореф. дис. ... канд. мед. наук М., 2013. 28 с.
9. Ширяев О. Ю. Шизофрения, протекающая с преобладанием негативных расстройств: клинико-иммунологические взаимосвязи и современные подходы к терапии. Воронеж: Изд-во Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, 2013. 143 с.
10. Andreasen N. C., Nopoulos P., O'Leary D. S., et al., Defining the phenotype of schizophrenia: cognitive dysmetria and its neural mechanisms // Biological Psychiatry. 1999. vol. 46. Р. 908-920.
11. Barnes T.R. et al. West London first-episode study of schizophrenia: clinical correlates of duration of untreated psychosis // Br. J. Psychiatry. 2000. №5. Р. 238-243.
12. Bleuler E., Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias. NY: International Press, 1911. 1950 р.
13. Curley, A.A. Highlights from the 2014 Schizophrenia International Research Society Conference April 5-9, 2014 // Clin. Schizophr. Relat. Psychoses. 2014. Vol. 8., №2. P. 81-83.
14. Glenn D. Shean. Recovery from Schizophrenia: Etiological Models and Evidence-Based Treatments, 2010. Hindawi Publishing Corporation. URL: http://www.hindawi.com.
15. Healy, D. Mortality in schizophrenia and related psychoses: data from two cohorts, 1875-1924 and 1994-2010 // BMJ Open. 2012. V.2(5). Р. 96-105.
16. Katsching H. How useful is the concept of quality of life in psychiatry? // Current Opinion in Psychiatry. 1977. №10. P. 337-345.
17. Kilian, R. Effectiveness of antipsychotic maintenance therapy with quetiapine in comparison with risperidone and olanzapine in routine schizophrenia treatment: results of a prospective observational trial // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2012. №262. P. 589598.
18. Langle, G. Effects of polypharmacy on outcome in patients with schizophrenia in routine psychiatric treatment // Acta Psychiatr Scand. 2012. Vol. 125 (5.) P. 372-381.
19. Laursen, T.M. Life expectancy among persons with schizophrenia or bipolar affective disorder // Schizophr Res. 2011. Vol. 131. P. 101-104.
20. Leucht, S. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis // Lancet. 2012. V. 379. P. 2063-2071.
21. Millier, A. Humanistic burden in schizophrenia: a literature review // J. Psychiatr. Res. 2014. V. 54. P. 85-93.
22. Mohammadi M.R., Keshavarzi Z, Talepasand S. // Iranian Journal of Psychiatry. 2014. Vol 9, Iss 4. Р. 209-215.
23. Moller H.J. Definition, psychopharmacological basis and clinical evacuation of novel atypical neuroleptics: methodological issues and clinical consequences // World J. Biol. Psych. 2000. vol.1, №2. Р. 75-91.
24. Paillere-Martinot M.L., et al. Improvement of some schizophrenic deficit symptoms with low doses of amisulpride // Am.J. Psychiatry. 1995. vol. 152. Р. 130-133.
25. Prikryl R. Prevalence of remission and recovery in schizophrenia in the Czech Republic // Compr. Psychiatry. 2013. Vol. 54., №7. P. 1111-1116.
26. Rajeswaran J, Taksal A, Jain S, Indian Journal Of Psychological Medicine // Indian J Psychol Med. 2017. Vol. 39(6). Р. 797-799.
27. Saavedra Madas, Javier // Salud Colectiva. 2009. №5(2). Р. 225-235.
28. Samoylova D.D., Barylnik J.B. // V Mire Naucnyh Otkrytij. 2016. Iss. 7. Р. 47-59.
29. Szkultecka-D^bek, M. Epidemiology and Treatment Guidelines of Negative Symptoms in Schizophrenia in Central and Eastern Europe: A Literature Review // Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2015. Vol.23(11). P. 158-165.
30. Vos, T. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the global burden of disease study // Lancet. 2013. V. 386(9995). P. 743800.
31. Walker, E.R. Mortality in mental disorders and global disease burden implications: a systematic review and meta-analysis / E.R. Walker, R.E. McGee, B.G. Druss // JAMA Psychiatry. 2015. V. 72 (4). P. 334-341.
32. Warner R., Recovery from Schizophrenia: Psychiatry and Political Economy, Brunner-Routledge. NY: 2004. 518 р.
33. Wei Zhang, Na Li, Ying-Ting Li, Shu-Qing Dong Li-Mei Feng // Journal of Hainan Medical University. 2016. Vol 22, Iss 23. Р. 107-110.
34. Welker E.F., Lewine R.J. Negative symptom distinction in schizophrenia: validity and etiological relevance // Schizophr. Res. 1988. vol. 2. Р. 315-328.
35. Zhyvago Kh. S. // Zaporozskij Medicinskij Zurnal. 2016. Iss 6. Р. 77-81.