В настоящее время оДной из актуальных проблем современного акушерства является воспаление, возникающее вслеДствие инфицирования амниотических воД, плаценты, плоДа, плоДовых оболочек или ДециДуальной оболочки матки во время беременности и роДов[1]. По Данным статистики, в США 1-4% всех роДов осложняется хориоамнионитом, в Великобритании частота интраамниотической инфекции составляет 1-5%, а в странах СНГ, согласно разным источникам, частота заболеваемости хориоамнионитом варьирует от 0,5 До 10,0% [2, 3]. В отечественных источниках отсутствуют Данные по частоте и причинам возникновения хориоамнионита. В связи с тем, что хориоамнионит увеличивает риск возникновения послероДовых гнойносептических заболеваний и не имеет тенДенции к снижению, Данная проблема остается весьма актуальной в акушерстве и требует Дальнейшего ее изучения.
Цель: Провести сравнительный клинико-лабораторный анализ особенностей течения родов и состояния новорожденных при хориоамнионите.
Материалы и методы исследования: Проведен ретроспективный анализ 68 историй родов с клиническим диагнозом хориоамнионит. Для статистического анализа использован метод вычисления корреляции Пирсона. При расчете корреляции рассчитан коэффициент Пирсона по формуле:
Е(* х)(у У) Гху = —
ѴЕ(*-*)2Е(^-Ё2
где,г варьируется от (-1) до (1)
(-1) сильная отрицательная связь, (1) сильная положительная связь.
Результаты и их обсуждение:
За период с 01.01. по 30.09.2018 диагноз хориоамнионит имел место в 68 историй родов. При анализе историй родовродильниц с хориоамнионитом выяснилось, что в 68,7% случаев пациентки были в активном репродуктивном возрасте (20-29 лет), средний возраст женщин составил 28 лет.
Проведен анализ показателей индекса массы тела (ИМТ) на основании физических параметров (рост/вес) женщин с хориоамнионитом, при этом средний ИМТ составил 25,7. Полученные результаты по данным ИМТ представлен на рисунке 1.
Рисунок 1 Распределение пациенток по ИМТ
Как видно из рисунка, у39,5% пациенток индекс массы тела был в пределах нормы (ИМТ 18,5-24,9), у 41,6% пациенток имела место избыточная масса тела (ИМТ 25,0-30,0), а в 18,9% случаев отмечалось ожирение различной степени (ИМТ> 30,0). Таким образом, 60,5% рожениц имели ИМТ выше нормы, пациенток с низкими показателями ИМТ не было. Степень корреляции составила 0,93, что означает сильную положительную связь между ИМТ и количеством случаев хориоамнионита.
Структура гинекологических заболеваний исследуемых пациенток представленана рисунке 2.
Рисунок 2 Структура гинекологических заболеваний
Как видно на данном рисунке, в 57,0% случаев пациентки с хориоамнионитом не имели гинекологических заболеваний, остальные 43,0% пациенток имели в анамнезе такие заболевания, как эктопия шейки матки (23,0%), миома матки (9,0%), бесплодие (7,0%), поликистоз яичников (4,0%).
Проанализирована сопутствующая экстрагенитальная патология пациенток с хориоамнионитом (рисунок 3).
При анализе историй родов выяснилось, что все пациентки с хориоамнионитом имели различную экстрагенитальную патологию, при этом в 37,0% случаев имело место сочетание двух и более соматических заболеваний.В структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток с хориоамнионитом ведущее место занимает анемия (24,0%), в 19,0% случаев имели место хронические заболевания мочевыводящих путей, в 16,0% носительство инфекции (ЦМВ, ВПЧ, микоплазмоз, уреаплазмоз и др.
Изучение паритета беременностей у пациенток с хориоамнинитом показал, что частота данного осложнения у первородящих составляет 52,0%, у повторнородящих48,0%. При этом в 29% случаев у пациенток наблюдался отягощенный акушерский анамнез(выкидыши, замершая беременность, медицинский аборт).Таким образом, частота встречаемости хориоамнионита не зависит от паритета беременности и родов.
Исход данной беременности у пациенток с хориоамнионитом представлен в рисунке 4.
Как видно из рисунка, данная беременность в 56,0% случаев закончилась родами через естественные родовые пути, в 44,0% пациентки родоразрешены путем операции кесарево сечение. Среди родов через естественные родовые пути в10,0% случаев роды были индуцированными.
Рисунок 4 - Исход данной беременности у пациенток с хориоамнионитом
Операция кесарево сечение у пациенток с хориоамнионитом была проведена в экстренном порядке. Показания для экстренного родоразрешения путем операции кесарево сечение представлены нарисунке 5.
Как видно на рисунке, ведущее место среди показаний к операции кесарева сечения у пациенток с хориоамнионитом занимает угрожающее состояние плода (55,0%), в 20% случаев операция выполнена по поводу клинически узкого таза,в остальных 25% случаев операция проведена в связи с рубцом на матке, слабости родовой деятельности на фоне родовозбуждения и неподготовленности родовых путей. Вбольшинстве наблюдений (60,0%) у пациенток с хориоамнионитом имело место дородовое излитие околоплодных вод. Длительность безводного периода представлена в рисунке 6.
68%
<24 ч >24ч
Рисунок 6 Длительность безводного периода
У пациенток с хориоамнионитом в 32,0% случаев безводный период составлял более 24 часов. При анализе характера околоплодных вод при дородовом излитии, выявлено, что в 43,0% случаев воды были светлыми, в 41,0%случаев мекониальными, в 16,0% случаев мутными, в 38,0% случаев воды были с неприятным запахом.
Несомненно, что длительность родового акта влияет на риск возникновения гнойно-септических осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. При анализе продолжительности родов пациенток с хориоамнионитом, родивших через естественные родовые пути установлено, что в 97,0% случаев продолжительность первого периода была менее 18 часов, а длительность второго и третьего периодов не превышало норму во всех случаях. Таким образом, нами не установлена взаимосвязь между длительностью родового акта и развитием хориоамнионита. Изучение клеточного состава крови (уровень лейкоцитов) пациентокпри хориоамнионит представлено на рисунке 7.
Рисунок 7 Уровень лейкоцитов в крови при хориоамнионите
Из представленного рисунка видно, что у пациенток с хориоамнионитом в 8,0% случаев уровень лейкоцитов был в пределах нормы, в 12,0% случаев отмечались их пограничные показатели (от 9 до 15х109/л) тогда, как лейкоцитоз в исследуемой группе пациенток имел место в 80,0% случаев. Следует отметить, что уровень лейкоцитоза в 61,0% случаев был свыше 18х109/л. С целью определения корреляционной связи нами проведен расчет корреляции между ИМТ пациенток с хориоамнионитом и уровнем лейкоцитов в крови, при этом степень корреляции составила 0,56, что показывает умеренную положительную связь.
Результаты исследования уровня С-реактивного белка (СРБ) в крови представлены в рисунке 8.
На данном рисунке мы видим, что в 100,0% случаев у пациенток наблюдалось повышение СРБ более 5 г/л, что соответствует критерием хориоамнионита (протокол диагностики и лечения МЗ РК). Следует отметить, что в 23,0% случаев уровень СРБ был значительно повышенным и составил более 100 г/л.Был произведен подсчет корреляции между ИМТ пациенток с хориоамнионитом и количеством СРБ в крови. Степень корреляции между уровнем СРБ и ИМТ составила 0,34, что показывает слабоположительную связь. Нами проанализированы данные гистологического исследования плацент у пациенток с хориоамнионитом, что представлено нарисунке 9.
Как видно на данном рисунке, в 52,0% случаев имел место децидуит, в 48,0% случаев гнойный и очаговый хориоамнионит. Морфологическая картина плацент у пациенток с хориоамнионитом характеризуется циркуляторными, дегенеративно-дистрофическими и воспалительными нарушениями.
При проведении анализа состояния новорожденных, рожденных от матерей с хориоамнионитом, нами учитывалась оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар у пациенток с хориоамнионитом на 1-й минуте жизни составляла 5 баллов (14,0%) и более, а на 5-й минуте жизни все новорожденные имели оценку 7 баллов и более.
При оценке состояния новорожденный нами также проводился анализ их состояния в период адаптации, что представлено в рисунке10.
Как видно на данном рисунке, в 69,0% случаев у пациенток с хориоамнионитом рождались здоровые дети, в 20,0% случаев диагностирована церебральная ишемия, в 8,0% имело место внутриутробная инфекция (ВУИ), в 3,0% неонатальная желтуха.
Рисунок 10 - Состояние новорожденных в период адаптации
Выводы:
- У пациенток с хориоамнионитом в структуре экстрагенитальной патологии наиболее часто встречаются анемия (24%), заболевания мочевыделительной системы (19%), носительство инфекций(16%);
- Установлена сильная положительная корреляционная связь между ИМТ и количеством встречаемых случаев хориоамнионита (коэффициент корреляции 0,93);
- Установлена умеренная связь между ИМТ и уровнем лейкоцитов в крови, а так же слабоположительная связь между ИМТ и показателями СРБ в крови при хориоамнионите.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Протокол диагностики и лечения МЗ РК «Хориоамнионит» от № 23 от «12» декабря 2013 года;
- Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnionitis Alan T. N. Tita, MD, PhDa and William W. Andrews, PhD, MDb https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3008318/
- Lindsay E. N. Managing recurrent urinary tract infections in women // Women's Health. 2005. №1. Р. 39-50.