Одновременное установление эпидурального катетера во время спинальной анестезии для дозаправки анестетиков в течение периода длительной операции и непосредственного послеоперационного периода обеспечивает адекватное облегчение боли для пациентов в течение длительного времени, что защищает пожилых людей от нежелательных стрессовых эффектов, связанных с болью.
Актуальность. В последние годы значительно увеличилась травматизм у лиц пожилого и старческого возраста. Среди всех пациентов обратившихся за медпомощью с различными повреждениями тела все больше превалирует люди старше 60 лет. Поэтому практическому анестезиологу необходимо владеть различными вариантами анестезиологической защиты на всех этапах пособия, чтобы с учетом имеющейся у пациента основной и сопутствующей патологии выбрать наиболее оптимальный из них. При выборе метода анестезии у лиц пожилого возраста необходимо учитывать функциональные, метаболические и морфологические возрастные особенности.
В связи со снижением компенсаторно-приспособительных механизмов в организме и наличием сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста важное значение приобретают правильная предоперационная подготовка, адекватное анестезиологическое пособие и грамотное послеоперационное ведение больных.
В связи с этим безопасное проведение анестезии пациентам пожилого и старческого возраста одна из важных и до сих пор нерешенных проблем. Это обстоятельство диктует необходимость поиска новых подходов к оптимизации анестезиологического пособия у данной категории больных. В настоящее время для обезболивания операций больных пожилого и старческого возраста используют как регионарную, так и общую анестезию. Считается, что регионарная анестезия как самостоятельный вид обезболивания или как составляющая комбинированной анестезии у больных пожилого и старческого возраста должна являться методом выбора. Среди регионарных методик обезболивания пожилых больных особое место принадлежит спинальной анестезии (СА). СА зарекомендовала себя как адекватный и надежный метод обезболивания большинства операций на нижней половине туловища и нижних конечностях, включая ортопедические вмешательства.
Однако обезболивающий эффект СА ограничен по времени, поскольку многие травматологические и ортопедические оперативные вмешательства проводится до несколько часов, что превышает время анальгетического действия анестетиков предназначенных для спинальной анестезии. А их невозможно «дозаправить» во время операции. По этой же причине в некоторых случаях в послеоперационном периоде начинается сильные боли, не купируемые обычными инъекционными анальгетиками, включая даже наркотических анальгетиков (Рисунок 1).
Как видно на рисунке при анализировани и наркозной карты 230 больных различного возраста прооперированных по поводу эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов и ревизионного эндопротезирования различных суставов по поводу нестабильности эндопротеза и перипротезного инфицирования под спинальной анестезией продолжающиеся более 90 минут некоторые пациенты начали ощущать болевые симптомы проявляющиеся стягиванием мышцы оперируемый конечности, чувства жжения в области открытой ткани, ощущение прикосновение инструментов.
Но эти виды ощущения в различных возрастных группах проявлялось по разному. Если более в молодом возрасте (до 40 лет) оно проявлялось у каждого 4 -го пациента, до 60 летнем возрасте у каждого третьего (33%), а в группе старше 60лет болевые ощущения начали проявляется уже чуть ли не каждого второго (54%).
Рисунок 1 Проявления болевого синдрома в зависимости от возраста Ближайшем послеоперационном периоде
Поэтому с целью пролангирования действия местных анестетиков нами было рекомендовано после проведения спинальной анестезии на этом же уровне проводить прокол эпидурального пространства иглой Туохи № 18с последующей катетеризацией ее. Для этого пользовались набором фирмы «Portex». Техника прокола ЭП и введения катетера в эпидурального пространства ни с чем не отличалось от стандартного. Препаратом выбора являлось бупивакайн. Для спинальной анестезии применяли следующие сочетание анестетиков: Бупивакайнспинал 0,5% -12,5 мг. Для введения в эпидуральнойкатетер выбрали тот же Бупивакайн 50 мг в разведении с физ. р-ром 20 мл ч/з шприц-дозатор. Время введения анестетика для ЭП определялось временем проведения оперативного вмешательства и ощущением болевого синдрома пациентом. В данном случае скорость введения препарата установливался индивидуально с учетом гемодинамических показателей и купированием болевого синдрома. В некоторых длительных оперативных вмешательствах введение анестетиков в эпидуральный катетерпродолжалось и в после операционном периоде с целью купирования болевого синдрома особенно после ревизионного эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов.
На основе разработанный методики нам удалось избегать вышеперечисленные не желательные проявления после спинальной анестезии и тем самым позволило нам повысить безопасность больных пожилого и старческого возраста.
Для того чтобы доказать полезность данной методики мы всех пациентов старше 60 лет подлежащих к эндопротезированию тазобедренных уставов и ревизионному эндопротезированию условно разделили на 2 группы. Всего количество пациентов было 244. Из них 166 пациентам которые составляла первую группу обезболивания проводилось с помощью СА по стандартной методике. Пациентам из второй группы из 78 пациентов проводилось комбинированная спинальная анестезия, т.е. с дополнительным обезболиванием с помощью предварительно установленного эпидурального катетера в ближайшем после операционном периоде и в первые сутки после операции путем дробного введения бупивакайна в дозе 10 мг.
Оценки боли проводилось в течение 48 часов послеоперационного периода с помощью шкалы ВонгБейкера (таблица 1).
Таблица 1 Оценка боли по шкале Вонг-Бейкера
|
Боли нет |
Боль незначительная |
Боль умеренная |
Боль выраженная |
Боль невыносимая |
|
0 |
1 1 2 1 3 |
4 1 5 1 6 |
7 1 8 1 9 |
10 |
В результате проведенного наблюдения в первой группе в ближайшем после операционном периоде т.е. в течение 3-х часов после операции у 6 пациентов только было абсолютное спокойное состояние, т.е. они не никакого дискамфорта не испытывали, а во второй группе количество пациентов таких пациентов было 23,2% (таблица 2).
Таблица 2 Проявление болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде(%)
|
Оценка боли |
I группа |
II группа |
||
|
Кол-во |
% |
Колво |
% |
|
|
0 баллов |
6 |
3,6 |
18 |
23,2 |
|
1-3 баллов |
21 |
12,6 |
34 |
43,5 |
|
4-6 баллов |
88 |
53,0 |
26 |
28,2 |
|
7-9 баллов |
51 |
38,4 |
4 |
5,1 |
|
10 баллов |
4 |
2,4 |
- |
- |
|
Итого |
166 |
100 |
78 |
100 |
Ощущение болевого синдрома соответствующей к 1-3 баллам в первой группе было 12,6% на против показателям второй группы который составляло 43,5%. Другими словами почти половина пациентов из второй группы испытывали умеренные боли в области оперируемой конечности которые легко купировались введением титрованный дозы бупивакайна в эпидуральный катетер. Умеренная боли во второй группе испытывали только 28,2%, а 4 пациента в после операционном периоде испытывали выраженные боли которые купировались введением наркотических анальгетиков в сочетании с введением бупивакайнав дозе 10 мг в эпидуральныйкатетр. Боли купировались ч/з 10 минут. После первичного болевого синдрома, повторных эпизодов боли не отмечено (рисунок 2).
Выраженность болевого синдрома более ощутимо встречались среди пациентов из первой группы. У 51 пациента (38,4%) интенсивность болевого синдрома были насколько выраженные, что их удалось купировать только неоднократным ведением наркотических анальгетиков. У 4 пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов боли были насколько ощутимые, что нам пришлось срочно установить эпидуральный катетер с последующим введением местных анестетиков (бупивакайн + лидокайна). Пациенты из этой группы были первично оперированные, особых сопутствующих патологии не имели, кроме возрастных.
■ I группа ■ II группа
Рисунок 2 Распространенность болевого синдрома у сравниваемых групп
Из проведенного исследования следует можно сделать нижеследующие выводы:
У лиц пожилого и старческого возраста порок чувствительности намного сильно выраженно по сравнению с молодыми людьми в возрасте до 40 лет. По этой же причине применение регионарной анестезии считается оправданным, хотя имеется некоторые минусы во всех видах анестезии.
Главным недостатком спинальной анестезии считается ее обезболивающий эффект ограничен по времени в травматологической и ортопедической практике где многие оперативные вмешательства проводится довольно длительно, иногда до несколько часов. , что превышает время анальгетического действия анестетиков предназначенных для спинальной анестезии.
Одномоментное установление эпидурального катетера во время спинальной анестезии для дозаправки анестетиков в период длительного оперативного вмешательства и ближайшем после операционном периоде обеспечивает адекватное обезболивание пациентов в течение длительного времени что предохраняет людей старческого возраста от нежелательного стрессового воздействия связанные с болевым синдромом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Витенбек И.А., Коваленко Г.А., Исангулова С.Г., Г иршан А.И., Качанов Н.М. Побочные реакции и осложненияэпидуральной анестезии местными анестетиками // Анест. и реаниматол. 1987. №5. С. 62-66.
- Витенбек И.А. Механизм развития эпидуральной аналгезии опиатами и местными анестетиками // Вести хир. 1988. №2.С. 52-56.
- Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М.: 1987. 120 с.