Роль ивабрадина у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа

В статье представлены данные многоцентровых международных исследований, выполненных с участием больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца. Дается анализ результатов исследований, посвященных изучению целесообразности Достижения разных уровней контроля частоты серДечных сокращений (ЧСС). ЧССважный терапевтический принцип, который должен соблюдаться у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). В практической деятельности врача нереДки случаи, когДа существуют противопоказания к назначению бета-аДреноблокаторов Для снижения ЧСС у таких больных. Альтернативой может служить препарат ивабраДин (Кораксан) If-ингибитор ионных потоков избирательного Действия, характеризующийся отрицательным хронотропным Действием и не оказывающий отрицательного инотропного Действия, а также, в отличие от бета-аДреноблокаторов, не влияющий на атриовентрикулярную провоДимость, артериальное Давление.

Цель исслеДования-изучение клинико фармакологических эффектовприменения ивабраДина в составе комплексной терапии у пациентов с ишемической болезнью серДца и сахарным Диабетом 2 типа синДром

Смертность от ИБС в популяции лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа (СД 2), про должает расти во всем мире, несмотря на постоянное увеличение расходов на лечение и профилактик у сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом. Высокий риск сосудистых осложнений при СД 2 типа дал основание Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям. В совместных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению СД (European Society of Cardiology (EASC) and the European Association for the study of diabetes(EASD)) [1] с высоким уровнем доказательности (А) определены следующие позиции. 1. Существует определенная взаимосвязь между гипергликемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). На каждый 1% гликированного гемоглобина (HbA1c) риск ССЗ увеличивается определенным образом. 2. Риск ССЗ у мужчин с СД в 2-3 раза, а у женщин в 3-5 раз выше, чем у лиц без СД. 3. Уровень постпрандиальной гликемии в большей степени является фактором риска ССЗ, чем гликемия натощак, и повышение уровня постпрандиальной гликемии также повышает риск развития ССЗ у лиц с нормальным уровнем гликемии натощак. «СД и ССЗ являются двумя сторонами одной “монеты”», говорится в вышеупомянутом документе. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства больных СД2 позволила Американской ассоциации кардиологов рассматривать СД в качестве эквивалента ССЗ. Диабетологи и кардиологи должны объединить свои силы для своевременной диагностики как нарушений углеводного обмена у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), так и ИБС и атеросклероза у больных СД, а также определить тактику лечения, которая позволила бы снизить смертность от ССЗ у больных СД2.

В 15-летнем наблюдательном исследовании CASS (Coronary Artery Surgery Study Исследование хирургического лечения ишемической болезни сердца), в котором участвовали 25 000 пациентов, был проведен анализ долгосрочной прогностической значимости ЧСС в покое в отношении течения предполагаемой или документированной ИБС. И в этом исследовании подтвердилось наличие сильной прямой корреляции между ЧСС и ИБС.

Также такая тенденция отмечена в 10-летнем исследовании he Chicago People Gas Company Study (Исследование газовой компании Чикаго). А в исследовании NHANES I (National Health and Nutrition Examination Survey Национальное исследование здоровья и питания) среди 1000 обследованных в течение одного года лиц документирована прямая положительная связь ЧСС с клиническими проявлениями ИБС, резко возраставшая при ЧСС > 84 сокращений в одну минуту [2-5]. В ряде публикаций показана высокодостоверная, прямая корреляция между ЧСС и частотой развития инфаркта миокарда в течение 510 лет наблюдения. В 2005 г. были опубликованы данные исследования he Cooper Clinic Mortality Risk Index (Показатель риска смерти клиники Купера), в котором, на основании разработанной системы балльной шкалы оценки вероятности смерти от всех причин среди 21 766 мужчин в возрасте 29-69 лет без клинически очевидных серьезных заболеваний, было показано полуторакратное (1,46) увеличение риска смерти при ЧСС > 80 ударов в минуту, а оптимальной с точки зрения прогноза являлась ЧСС < 59 ударов в минуту [6]. Частота сердечных сокращений физиологический параметр, наиболее часто исследуемый врачом в его ежедневной практике при оценке функционального состояния пациента. Стойкое увеличение ЧСС может свидетельствовать о наличии ССЗ [7]. В связи с этим в 2007 г. в новые Европейск ие рекоменда ции по профилактике ССЗ в клинической практике повышенная ЧСС включена как фактор риска наряду с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, атерогенной дислипидемией, курением [8, 9]. A. Boraso (2001) изучал роль ритма сердечной деятельности в функционировании сердца как насоса на основании данных о детерминирующем влиянии ЧСС (через активацию симпатической нервной системы) и предположил наличие взаимосвязи ЧСС и ожидаемой продолжительности жизни человека [10]. В многочисленных исследованиях доказано, что смертность от ИБС, инсульта, сахарного диабета намного превышает таковую у лиц без метаболического синдрома: среди больных с метаболического синдрома смертность от ИБС на 40%, артериальной гипертонии в 2,53 раза, а от сахарного диабета 2-го типа в 4 раза выше, чем в общей популяции.

Распространенности и клинической значимости стенокардии часто уделяется недостаточно внимания. Стенокардия оказывает существенное влияние на качество жизни; подсчитано, что она повышает риск временной потери трудоспособности, инвалидизации, и развития депрессии. Стнокардия является важной нерешенной проблемой, заслуживающей пристального внимания.

Согласно результатам исследования COURAGE, выполнение ЧКВ не оказывает дополнительного влияния на исход заболевания по сравнению оптимальной терапией. Независимо от типа поражения артерий (отсутствие поражения, однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое или диффузный атеросклероз), непосредственное влияние на выживаемость пациентов оказывает наличие стенокардии, а не наличие и тяжесть атеросклероза коронарных артерий. У многих пациентов ишемия миокарда и стенокардия наблюдаются в отсутствие обструктивного заболевания коронарных артерий.

Следует выделить разновидности заболевания, например, стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия или микрососудистая стенокардия. Проявления данного синдрома обусловлены различными механизмами, включая стойкое атеросклеротическое сужение сосудов, а также дисфункцию микрососудистого русла и эндотелия, спазм сосудов сердца, воспаление и нарушения метаболизма. У большинства пациентов можно выявить конкретный механизм развития стенокардий; к тому же таких механизмов может быть несколько.

Почему важно снижать частоту сердечных сокращений при стабильной стенокардии?

Согласно новому Руководству Европейского общества кардиологии (ESC, 2006) предложен новый терапевтический подход для пациентов с симптомами стенокардии. Этостратегия снижения ЧСС с помощью препарата КОРАКСАН. Повышенная ЧСС является основным патогенетическим фактором возникновения ишемии миокарда. Чем выше ЧССтем интенсивная работа сердца и потребление кислорода. В то же время повышенная ЧСС снижает длительность диастолы (известно, что кровоснабжение миокарда происходит именно в диастолу) и способствует развитию ишемии миокарда. Терапевтическая стратегия по снижению ЧСС позволяет обеспечить выраженный антиишемический и антиангинальный эффекты у пациентов со стенокардией. На практике снижение ЧСС уменьшает количество приступов стенокардии и улучшает качество жизни пациентов.

Исследования последних лет показали, что результаты медикаментозного лечения ИБС все еще далеки от желаемых: только 17% больных не испытывают приступов стенокардии, 82% пациентов вынуждены во избежание приступов изменять образ жизни. Реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, стентирование) также не обеспечивает полного избавления от симптомов ишемии.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по лечению стабильной стенокардии (2006) средствами первого выбора, особенно у постинфарктных больных, являются бета-адреноблокаторы (ББ), поскольку они обладают доказанной способностью улучшать прогноз (класс рекомендаций І, уровень доказательства А).

В идеале у каждого пациента со стабильной стенокардией подбор ББ и его эффективной дозы необходимо осуществлять с помощью пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН). Однако на практике критерием достаточного блокирования ББ является отчетливое снижение ЧСС до 55 уд/мин в покое. Клиницисту следует учитывать, что степень снижения ЧСС в ответ на определенную дозу ББ является весьма индивидуальным параметром, а положительное влияние лечения на прогноз заболевания в большей степени связано со снижением ЧСС, нежели с дозой принимаемого препарата.

В последние годы установлено, что повышенная ЧСС является не только маркером повышения смертности при сердечно-сосудистой патологии, но к независимым модифицируемым фактором кардиоваскулярного риска, что подразумевает потенциальную пользу от снижения ЧСС до целевых значений. Уровень ЧСС в покое для пациентов с симптомами стенокардии без дисфункции ЛЖ доказано увеличением сердечно-сосудистого риска, составляет 55-50 уд/мин.

Таким образом, проблема контроля ЧСС остается актуальной. В этой ситуации применение селективного и специфичного ингибитора L1-тока синусового узла КОРАКСАНА (ивабрадина) представляется обоснованным для эффективного и безопасного контроля ЧСС, что клинически выражается в снижении числа приступов стенокардии, улучшение толерантности к физической нагрузке, уменьшении сердечно-сосудистых осложнений. Важно, что при выраженном урежении синусового ритма КОРАКСАН не оказывает отрицательного инотропного действия, не влияет на атриовентрикулярную проводимость, не увеличивает интервал QT, не воздействует на тонус периферических и коронарных артерий. В отличие от ББ ивабрадин не подавляет механизм расширения коронарных артерий при физической нагрузке.

КОРАКСАН назначается больным с хронической ИБС в таких случаях:

• как антиангинальный (антиишемический) препарат при непереносимости или противопоказаниях для ББ;
• в составе комбинированной терапии «ББ+ивабрадин» при условии недостаточной антиангинальной эффективности и/или невозможности снижения ЧСС до целевых значений (55-60 уд/мин в состоянии покоя) с помощью только ББ;
• с целью уменьшения риска осложнений пациентам с симптомами стенокардии и дисфункцией ЛЖ. При этом риск развития инфаркта миокарда снижается на 42%, наиболее существенно на 73%-у больных с исходной ЧСС в покое > 70 уд/мин. Было показано, что под влиянием ивабрадина удлиняется время эффективной диастолической перфузии миокарда за счет уменьшения фазы изоволюмического расслабления, когда стенка миокарда еще напряжена. Кроме того, замедляющее ритм сердца действие ивабрадина в отличие от такового ББ согласуется с физиологическим механизмом релаксации коронарных артерий в ответ на физическую нагрузку. Таким образом, КОРАКСАН способен обеспечить пациентам со стенокардией клинические преимущества в защите от ишемии не только в покое, но и, что наиболее важно, при физической нагрузке. ББ способны повышать тонус периферических и коронарных сосудов в связи с относительной альфа-вазоконстрикцией и в некоторых случаях провоцировать вазоспастическую стенокардию.

КОРАКСАН, назначенный дополнительно к ББ, позволяет существенно и более значимо, чем присоединение других антиангинальных препаратов, повысить антиангинальный эффект терапии, толерантность к физической нагрузке и обеспечить лучший контроль ЧСС на уровне целевых ее значений.

КОРАКСАН в клинической практике за последние годы прошел эволюцию от средства, влияющего на симптомы ИБС, до препарата, улучшающего прогноз. КОРАКСАНэффективный антиангинальный препарат, оказывающий положительное влияние на прогноз больных ИБС с симптомами стабильной стенокардии и дисфункцией левого желудочка.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №1

Кораксан вместо бисопролола при не эффективности последнего.

Пациент 66 лет со стабильной стенокардией напряжения ІІІ ФК, стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, постинфарктным кардиосклерозо (1995) и с сохраненной систолической функцией ЛЖ после стентирования коронарных артерий (2 стента) обратился на прием с жалобами на сохраняющиеся приступы стенокардии, боль в грудной клетке при физической нагрузке, выходе на холод. При объективном осмотре: стабильная стенокардия напряжения ІІІ ФК, ФВ ЛЖ - 66%, сегментарная сократимость не нарушена, ЧСС в покое 65 уд/мин. После стентирования пациент получал ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, клопидогрель 75 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут, бисопролол 10 мг/сут. Мотивом замены бисопрололла на Кораксан стало наличие приступов стенокардии, связанных с повышением тонуса коронарных артерий, на что указываем данные ангиографии и клиники заболевания: варьирование порога стенокардии, толерантности к физической нагрузки, повышение чувствительности к холоду, также глубокая депрессия сегмента STв отведениях V2-V6. Через 3 недели после отмены ББ и начала приема Кораксана в дозе 5 мг 2 раза в сутки, через неделю по 7,5 мг 2 раза/сутки отмечалось улучшение клинического состояния больного. Через 2 мес лечения Кораксаном наблюдались значительное увеличение времени выполнения нагрузки на тредмиле, существенное уменьшение ишемического ответа на ЭКГ, исчезновение ангинозных приступов при бытовой нагрузке. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №2

Кораксан вместо бисопролола при непереносимости последнего.

Пациент 68 лет с диагнозом «ИБС, стабильная стенокардия напряжения ІІ ФК, Артериальная гипертензия ІІІ степени,», который в течение 10 лет страдал СД 2 типана прием с типичными жалобами на стенокардию. На момент обследования ЧСС в покое 68 уд/мин, артериальное давление 180/100 мм.рт.ст. По данным эхокардиографии ФВ ЛЖ-64%, сегментарная сократимость не нарушена. Лечение, назначенное ранее, включало аспирин 100 мг/сут, розувастатин 20 мг/сут, валодип 160/10 мг/сут, бисопролол 10 мг/сут, изосорбида мононитрат 40 мг/сут.

В связи с сопутствующей патологией заменили бисопролол Кораксаном в дозе 7,5 мг 2 раза/сут, после чего через 2 недели наблюдали снижение ЧСС в покое до 57 уд/мин, сопровождалось значительным улучшением результатов тредмил-теста, глубина депрессии сегмента ST в отведениях V3-V5 уменьшилась. На фоне этих положительных сдвигов пациент отметил существенное улучшение своего состояния.

Заключение.

Таким образом уменьшение ЧСС при применении ивабрадина продляет время диастолической перфузии, увеличивает коронарный кровоток и способность переносить физическую нагрузку. Терапия ивабрадином характеризовалась высокой антиишемической и антиангинальной эффективностью, хорошей переносимостью, не приводила к развитию толерантности и клинически не сопровождалась развитием синдрома отмены при уменьшении дозы или отказе от назначения препарата.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, Cosentino F, Jonsson B, Laakso M, Malmberg K, Priori S, Ostergren J, Tuomilehto J, Thrainsdottir I, Vanhorebeek I, Stramba-Badiale M, Lindgren P, Qiao Q, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL, Deckers JW, Bertrand M, Charbonnel B, Erdmann E, Ferrannini E, Flyvbjerg A, Gohlke H, Juanatey JR, Graham I, Monteiro PF, Parhofer K, Pyorala K, Raz I, Schernthaner G, Volpe M, Wood D; Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Eur Heart J. 2007. №28(1). Р. 88-136.
2. Gillum R.F., Makuc D.M., Feldman J.J. Pulse rate, coronary heart disease, and death: the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study // Am. Heart J. 1991. Vol. 121, №1. P. 172-177.
3. Castelli W.P., Levy D., Wilson P.W.F., Kannel W. Sudden death: The view from Framingham // The Prevention of Sudden Death. New York: E Wiley-Liss, 1990. P. 1-8.
4. Dyer A.R., Persky V., Stamler J. et al. Heart rate as a prognostic factor for coronary heart disease and mortality: findings in three Chicago epidemiologic studies // Am. J. Epidemiol. 1980. Vol. 112, №6. P. 736-749.
5. Janssen I., Katzmarzyk P.T., Church T.S., Blair S.N. The Cooper Clinic Mortality Risk Index: clinical score sheet for men // Am. J. Prev. Med.2005. Vol. 29, №3. P. 194-203.
6. Janssen I., Katzmarzyk P.T., Church T.S., Blair S.N. The Cooper Clinic Mortality Risk Index: clinical score sheet for men // Am. J. Prev. Med.2005. Vol. 29, №3. P. 194-203.
7. Шилов А.М., Осия А.О. Современные аспекты лечения стабильной стенокардии в практике врача первичного звена // Кардиология. 2010. №3. С. 93-99.
8. Оганов Р.Г. Развитие профилактической кардиологии в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. №3, Ч. 1. С. 10-14.
9. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т.7., №6. С. 58-64.
10. Boraso A. Why is reduced heart rate beneficial // Dialog Cardiovasc. Med. 2001. Vol. 6. P. 19-24.
11. American Diabetes Association. Management of Dyslipidaemia in Adults with Diabetes // Diabetes Care. 1998. №21. Р. 170-182.