Фармакоэпидемиологический анализ применения антиагрегантов у больных перенесших аортокоронарное шунтирование

Зарубежные научные исследования Доказали, что на обычную стандартную Дозу лекарственных средств больные Дают разный фармакологический ответ: у оДних концентрация ЛС в крови завышена, что приводит к развитию побочных реакций; у Другиx занижена, и лечение становится неэффективным; у третьих возникает парадоксальная реакция, которая может привести к летальному исxoДу. С этой целью изучено рациональное применение антиагрегантов у больных перенесших аортокоронарное шунтирование и выявлена частота возникновения рестеноза у больных после стентирования. Проанализированы 197 историй болезни пациентов перенесших АКШ.

Несмотря на технологическое улучшение коронарных стентов, в виде применения лекарственного покрытия, оказалось, что при многолетних сроках наблюдения, на сформированном поверхностном слое стентированной части образуются новые структуры, обозначенные в последние годы, как неоатеросклероз, приводящие к сужению коронарных артерий с весьма драматическими острыми клиническими осложнениями.

Проблема эффeктивной и бeзопасной фармакотeрапии в мирe актуализируeтся в связи с ростом количeства лeкарствeнных срeдств (ЛС).

В настоящее врeмя врачи-клиницисты постоянно сталкиваются в своeй повсeднeвной практика¹ с проблемами, связанными с лeчениeм больных, выбором нaиболee бeзопaсного и эффeктивного ЛС, подбором доз, учeтом совместимости и взaимодeйствия с другими ЛС, профилактикой нeжелaтeльных побочных рeaкций, коррeкцией при их возникновeнии.

Достижениями прошлого века нельзя не признать разработку стандартов и клинических рекомендаций для лечения больных, основанных на принципах доказательной медицины и результатах клинических исследований, но при таком подходе не учитывались индивидуальные особенности больного, которые влияют на исход фармакотерапии [1]. Результаты зарубежных научных исследований [2,3,4,5,6,7] доказали, что на обычную стандартную дозу ЛС больные дают разный фармакологический ответ: у одних концентрация ЛС в крови завышена, что приводит к развитию побочных реакций; у других занижена, и лечение становится неэффективным; у третьих возникает парадоксальная реакция, которая может привести к летальному исходу. По данным ВОЗ (2009г) эффективность лечения больных, в среднем составляет только 60%. В США от неправильного применения лекарств в год умирают до 100000 человек, что занимает 6-е место среди причин смертности, регистрируются более 2 млн. нежелательных лекарственных реакций (НЛР), экономический ущерб возрос с 76,6 (1997) до 177,4 млрд. долларов (2001) [7].

К рискам развития рестеноза можно отнести неправильно подобранный стент, несоблюдение предписания врача в части антиагрегантной терапии, вредные привычки (курение, алкоголь, жирные пищи, гиподинамия) и конечно же резистентность к пероральным антитромбоцитарным препаратам.

С этой целью решено изучить рациональное применение антиагрегантов у больных перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ) и выявить частоту возникновения рестеноза у больных после стентирования с АКШ

Материалы и методы. Всего проанализированы 197 историй болезни пациентов перенесших АКШ, из них за 2016 г.93 историй болезни, за 2017 г. 104 историй болезни в кардиохирургическом отделении (КХО) в Жамбылской областной больницы, где выявлены 9 случаев рестенозов 4 за 2016 год, 5 случаев за 2017 год., что составляет 4.68%. (таблица 1).

Таблица 1 Распределение пациентов по полу

Самому старшему пациенту было 70 лет, младшему 44 года, средний возраст пациентов составил 57.4+ 12,7 лет. (таблица 2).

Таблица 2 Распределение по возрасту

117(59,4%) пациентов были в возрасте от 31 до 65лет. 78(39,6%) пациентов были старше 65лет и лишь 2(2,2%) больных моложе 30 лет. Среди них 1 пациент страдал алиментарно-конституциональным ожирением I степени, у 2 СД II типа, средней степени тяжести, декомпенсация, также были 2 курящих пациентов. Один пациент отличился отсутствием солидарности в лечении болезни и несоблюдением схемы назначенного лечения.

Средний период от начала имплантации стента до рестеноза составил 18 месяцев, от 6 месяцев и до 3 лет.

Далее пациенты приглашены на беседу по поводу проведения фармакогенетического тестирования на чувствительность к клопидогрелю и для изучение функции тромбоцитов методом оптической агрегометрии.

Результаты и обсуждения. Количество рестеноза в области стентов в 2016 году было 4, а в 2017 году 5, всего 9(%). Как видно из таблицы 3 и по данным анализа установлено, что все пациенты имели коронарную патологию сердце, у 186 (94,4%) был фоновый диагноз артериальная гипертония, у 176 (89,34%) сопутствующий диагноз в виде гастритов, у 74 (37,56%) эндокринные патологии в виде сахарного диабета (СД) и ожирения, 21(10,65%) пациентов в анамнезе имели острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), 3(1,52%) страдали почечной недостаточностью. Все пациенты с рестенозом стентов коронарных артерий получали антиагрегантную терапию клопидогрелем 75 мг/сут и аспирин 100 мг/сут. Из анамнеза все переносили острый инфаркт миокарда, по поводу чего были в экстренном порядке проведены коронарография, и некоторым стентирование.

Таблица 3 Распределение по диагнозу и сопутствующим заболеваниям

Все пациенты в послеоперационный период получали двойную антиагрегантную терапию в виде клопидогрель 75 мг/сут и аспирин 100 мг/сут.

Методика генотипирования.

Фармакогенетическое тестирование чувствительности к клопидогрелу заключается в выявлении замен одиночных нуклеотидов (single nucleotide polymorphisms [10] SNPs) в генах, кодирующих ферменты ABCB1 и СҮР2С19. Генотипирование проводится методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени [11,12]. Ниже мы приводим диагностическую платформу тестирования чувствительности к клопидогрелу на основе метода ПЦР-РВ, предложенную компанией «ДНК-Технология». Данная диагностическая платформа включает наборы реагентов для выделения ДНК из цельной крови, набор реагентов предназначенный для выявления 3-х SNP в гене CYP2C19 и

SNP в гене ABCB1, а также детектирующих амплификаторов линейки ДТ, давно и успешно применяющихся в клиникодиагностической практике. Набор реагентов для выявлении замен одиночных нуклеотидов в генах ABCB1 и CYP2C19, предлагаемый компанией «ДНК-Технология», разработан на основе модифицированного метода «примыкающих проб», предназначен для идентификации генных полиморфизмов методом ПЦР-РВ с анализом кривых плавления [13,14], позволяет в формате «один SNP — одна пробирка» с высокой степенью специфичности дифференцировать один из трех вариантов генотипа: гомозиготы с исходной последовательностью, гетерозиготы и гомозиготы с точечной заменой нуклеотида, приведшей к изменению чувствительности к препарату. Процедура генотипирования, от забора крови до получения результата, занимает 2-2,5 часа при использовании экспресс-методики выделения ДНК, что позволяет произвести быстрое, фактически «прикроватное», генотипирование.

Программное обеспечение, позволяет проводить автоматическую обработку данных и выдачу результатов исследования в удобной для интерпретации форме. Выявленный генотип пациента представлен в виде двух аллелей, обозначаемых по нуклеотидному основанию, находящемуся в данной позиции. Необходимо отметить, что на рынке представлены и другие технологические платформы для выявления замен одиночных нуклеотидов, основанные на методах пиросеквенирования или гибридизации на микрочипах. Указанные методы имеют как свои достоинства, так и недостатки, среди которых основными являются необходимость использования специализированного оборудования, например пиросеквенатора, узкая специализация (только проведение генотипирования) и в ряде случаев высокая контаминационная опасность [15].

В настоящее время используется множество тестов для определения функции тромбоцитов. Среди них есть как технически сложные (турбидиметрический метод, проточная цитометрия), так и простые «прикроватные» методы.

Verifynow

Система VerifyNow^®, основанная на методе оптической трансмиссионной агрегометрии (LTALight Transmittance Aggregometry), определяет величину зависимости прохождения света в зависимости от агрегации тромбоцитов под действием препаратов (VASP Vasodilatorstimulated phosphoprotein) в удобной и быстрой форме [16,17].

Система измеряет скорость и степень изменения прохождения света в образцах цельной крови. В образцах, где агрегация тромбоцитов ингибирована, наблюдается низкая степень прохождения света, а образцы с нормально функционирующими тромбоцитами имеют высокую степень прохождения света.

Опыт использования системы VerifyNow продемонстрирован более чем в 200 публикациях, где доказана корреляция метода с клиническими результатами. Исследование POPular, в котором сравнили способность шести тестов оценки функции тромбоцитов прогнозировать клинические результаты, показало[18] что система VerifyNow является одной из трех тестов, которые коррелируют с клиническими результатами, коррелирует с клиническими исходами при оценке ответа на аспирин, клопидогрел, а также клопидогрел и аспирин вместе[18,19,20], не ограничивает использование других сравнительных методик исследования.

Анализ проводится в стандартных картриджах с использованием цельной крови. С помощью данного анализатора выполняются три вида тестов: тест на аспирин с использованием арахидоновой кислоты, Р2Ү12-тест с использованием АДФ и простагландина Е1 и тест для ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa с добавлением пептида-активатора рецепторов в тромбину. Преимуществами данного метода являются небольшой объем крови, необходимой для анализа (2-4 мл), простота выполнения теста, отсутствие пипетирования и необходимости в приобретении специфических навыков перед выполнением теста, поэтому данный метод является «прикроватным».

Вывод. Таким образом, несмотря на то, что большинство пациентов, не имеющие вредные привычки, регулярно принимало предписанные врачом лекарственные препараты, у пациентов началось развитие рестеноза стента. Из этого можно предположить, что лекарства были неэффективными. Отсутствие ответа на терапию, или резистентность, встречается от 5 до 45% случаев и может быть обусловлено полом, возрастом, характером питания, несоблюдением больным схемы назначенного лечения, возможным взаимодействием между лекарственными препаратами, включая систему цитохрома Р450, приемом нестероидных противовоспалительных средств, ингибиторов протонного насоса (в том числе омепразола), ожирением, сахарным диабетом, инсулинорезистентностью, курением, уровнем С-реактивного белка и генетическим полиморфизмом. Условно все факторы, влияющие на развитие резистентности к клопидогрелу, можно разделить на клинические, клеточные и генетические.

В настоящее время резистентность к терапии клопидогрелом представляет собой серьезную проблему. В развитии резистентности большую роль играют генетические факторы, связанные с метаболизмом клопидогрела, среди которых аллельные варианты гена цитохрома CYP2C19 занимают по значимости первое место. Вклад других генов менее изучен [2].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ахмедярова Л.Б. Коронарное стентирование у больных ИБС и нарушение чувствительности к антиагрегантным препаратам: принципы диагностики и возможности медикаментозной коррекции: Автореф. дисс. ... канд.мед.наук Алматы: 2011. 15 с.
2. Мешков А.Н. Фармакогенетика клопидогрела // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2010. №6(4). Р. 569-572.
3. Zuern C.S., Schwab M., Gawaz M., Geisler T. Platelet Pharmacogenomics // J Thromb Haemost. 2010. №8(6). Р. 1147-1158.
4. Кашталап В.В., Барбараш О.Л. Актуальные проблемы антитромботической терапии при остром коронарном синдроме // Материалы европейского конгресса кардиологов. 2017. С. 82-86.
5. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Использование антитромботических препаратов при остром коронарном синдроме в повседневной клинической практике российских стационаров (по результатам регистра «рекорд-3»). М.: 2016. С. 28-29.
6. Барышева В.О. Анализ связи результатов фармакогенетического тестирования для определения резистентности к клопидогрелу и тромбоза стента у пациентов // Фармакогенетика и фармакогеномика. 2017. №2. С. 7-8.
7. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al. Cytochrome p-450 polymorphisms and response to clopidogrel // N Engl J Med. 2009. №360(4). Р. 354-362.
8. Mega J., Hochholzer W., Frelinger A.L. 3rd et al. Increasing Clopidogrel Based on CYP2C19 Genotype in Patients with Cardiovascular Disease AHA Sci sessions. Nov 16, 2011. URL: http://my.americanheart.org/.
9. Steg Ph.G., James S.K. Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of). European Society of Cardiology // Eur Heart J. 2012. №33. Р. 2569-2619.
10. Brookes A. J., The essence of SNPs // Gene. 1999. №234. P. 177-186.
11. Кофиади И. А., Ребриков Д. В. Методы детекции однонуклеотидных полиморфизмов: аллель-специфичная ПЦР и гибридизация с олигонуклеотидной пробой // Генетика. 2006. №42(1). С. 22-32.
12. ПЦР «в реальном времени». Д. В. Ребриков, Г. А. Саматов, Д. Ю. Трофимов, П. А. Семенов, А. М. Савилова, И. А. Кофиади, Д. Д. Абрамов. Под ред. д.б.н. Д. В. Ребрикова; предисл. Л. А.Остермана и акад. РАН и РАСХН Е. Д. Свердлова. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. 215 с.
13. Сергеев И. В., Хаитов М. Р., Трофимов Д. Ю., Абрамов Д. Д., Грудакова Е. Г., Гончарова Е. В., Алексеев Л. П. Разработка методов для проведения широкомасштабных исследований полиморфизма генов, регулирующих различные компоненты иммунного ответа // Физиология и патология иммунной системы. 2009. Т.13., №4. С. 21-25.
14. ІктпагсІ P. S., Lay M. J., and Wittwer C. T. Integrated АтрИАса1:юп and Detedion of the C677T Point Mutation in the Methylenetetrahydrofolate Redu^se Gene by Fluorescence Resonance Energy Transfer and Probe Melting Curves // Analytical. B^^emis^. 1998. Vol. 255. P.101-107.
15. Исследование фармогенетики варфарина и клопидогрела для оптимизации антитромботической терапии. Пособие для врачей. М.: 2008. С. 60-61.
16. Lev, EL. et аі. Durability of Ctass// Journal of the Атспсаіі College of Са^юЬду. 2006. №47(1). Р. 27-33.
17. Маітт, A. et аі. Validation of а VerifyNow-P2Y12 cartridge for monitoring ptatelet inhibition with dopidogrel // Methods Find Exp Clin ГИа^ас^. 2006. №28(5). Р. 315-322.
18. Breet, NJ. et аі. Comparison of ptatelet fundion tests in prediding сіітсаі outmme in patients undergoing coronary stent implantation // JAMA. 2010. №303(8). Р. 754-776.
19. Breet, NJ. et аі. High onraspirin ptatelet гаасйѵИу as measured with aggregation-based, cydooxygenase-1 inhibition sensitive ptatelet fundion tests is associated with the o^urreMe of atherothrombotic events // J Thromb Пастг^І. 2010. №8(10). Р. 2140-2148.
20. Breet, NJ. et аі. Oxford Textbook of Interventional Cardiology // Пеан. 2011. №97(12). Р. 983-990.