Эффективности применения комплексных методов исследовании для выявления в ранних признаков малигнизации при предраковых заболеваниях желудка

Авторы комплексно обследовав У-72 больных предраковыми заболеваниями желудка, указал ее диагностическое значения, при этом выявив в ранних признаков малигнизация потологического очага и свое временно предупредить и остановить ее распространение. 

Актуальность: Принцип развития здравоохранения и социального развития Республики Казахстан базируется на интенсивном внедрении в медицинскую практику передовых технологий и малоинвазивных исследований, направленных на своевременную диагностику, лечение и профилактику болезней, в том числе предраковое состояние. При этом в связи с наличием риска, особое место уделяется раннему выявлению и эффективному лечению предраковых заболеваний пищеварительного тракта. [2,3,5,6,7,9,13].

К настоящему времени накопился обширный материал, касающийся клинической, инструментальной и лабораторной диагностики предраковое состояние, но до сих остаются спорными вопросы о частоте малигнизации хронического язва, полипа и атрофического хронического гастрита, ееобъеме и характере хирургического лечения, нуждающиеся в детальном изучении.

Цель и задачи: Оценить эффективности проведение комплексных методов исследование, для выявление ранних признаков малигнизации предраковых заболевании желудка и определить целесообразность ее применение в клинической практике.

Maтериалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты обследования и лечения 72 пациентов раком желудка находившихся на лечении в областном онкологическом диспансере г. Шымкента с 2016 по2018 г.

В условиях стационара было обследовано в (94,57%)пациентов, амбулаторное обследование и лечение было проведено в (5,43%) пациентов

Источником статистических данных послужили амбулаторные и стационарные карты пациентов, находящиеся в поликлинике и отделение областного онкологического диспансера г. Шымкента исодержащие сведения результатах диагностики, лечения и динамическом рентгено-эндоскопическом обследовании пациентов на протяжении длительного времени.

Из 72 пациентов различным видам оперативного лечения подвергались в (96,9%) пациентов, в (3,1%) пациентов не было оперировано по тем или иным причинам.

Среди обследованных нами пациентов былов(72,5%) мужчин, в (27,5%) женщин. Возраст обследуемых нами пациентов составил от 23 до 79 лет. Среди обследованных пациентов было преимущественно (50,4%)пациенты были до50 лет, то есть в том возрасте, в котором наиболее часто выявляются ПРЗ желудка. Эти данные следует учитывать при обследовании пациентов, в возрасте от 51 до 60 лет, которых повышается риск бластотрансформации патологического процесса в желудке. В связи с увеличением продолжительности жизни населения в мире и в Республике Казахстан, значительно увеличилось количество, среди наших пациентов в возрасте 61-79 лет в (15,9%).

Более высокая частота малигнизации предраковых заболевании была отмечена в возрасте 51 до 60 лет: у 23 из 27 пациентов в этом возрасте перенесли операции виз них(74,2%), обнаружена злокачественная трансформация слизистой оболочки желудка(СОЖ).

Из 18 пациентов в возрасте от 61 до 70 лет было оперировано по поводу малигнизации язвы в (5,9%).В возрасте от 71 года и старшее пациенты было подвержено оперативному лечению раком желудка в (16,2%).

Таким образом, согласно полученным данным, риск малигнизации повышается с увеличением возраста пациентов.

Важной отличительной особенностью предраковых заболеваний желудка в пожилом и старическом возрасте, помимо высокого риска злокачественного перерождения, являются наличие у них ряда тяжелых сопутствующих заболеваний.

Среди наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний были установлены патологии сердечнососудистой в (18,6%) пациентов, пищеварительной системев (30.2%) пациентов, и сахарным диабетов в (27,1%)

Морфологическая структура слизистой желудка изучалась на основании рентгено-гастроскопического исследования биопсионного материала; полученного с помощью прицельной биопсии, или всего удаленного опухолья, при этом видно, что большое значение имеют размеры очага, от которых во многом зависит течение заболевания.

У большинства пациентов в (35,9%) размеры патологического процесса варьировали до 1 см. По частоте первоеместо занимали очаги размерами превышающими до 0,5 см в (34,7%), у пациентов рак на фоне ХАГ,в (17,3%) пациентов, обнаружены малигнизированной язвы размерами от 1,1 до 2.0 см, рак на фоне полипа выявлены в (6,30%) пациентов размерами от 2,1 до 3 см. Кроме того наиболее часто малигнизированные очаги обнаруживались у пациентов с длительностью заболевания от 3 до 5 лет, у 16 из 36 оперированных пациентов).

В эти же сроки наиболее часто отличалось превращение язвы в рак, у -12 из 18 пациентов. Нами было установлено, что степень выраженности атрофического гастрита при раке зависит от длительности анамнеза заболевания. Для оценки проявлений гастрита в настоящей работе была использована упрощенная классификация хронических атрофических гастритов, заложенная Рыссом СМ. (1966).

Наиболее часто рак желудка отличались у пациентов хроническим атрофическим гастритом в (63,6%) пациентов, причем большинства пациентов длительность заболевания превышала 5 лет.

При раковом перерождении язвы имели обычно плотную консистенцию. В этом случае они отличаются легкой ранимостью, повышенной хрупкостью их тканей. Слизистая над ними нередко изъязвляется, что приводит развитию кровотечения.

Распределяли пациентов в зависимости от стадий очагом развития заболевание, их количества и локализации в желудке. По нашим данным ПРЗЖ чаще локализуются в пилорантральной зоне, у 40 пациентов, теле желудка, у 11,субкардинальном и кардинальном, у 21 пациентов Полипы наблюдались в (11,4%) пациентов, рак на фоне язвы в (25,1%),рак на фоне ХАГ в (63,6%).

При рентгенологическом исследовании пациентов предраком желудка сначала производили обзорную рентгеноскопию брюшной полости. Далее, после перорального введения 200 мл контрастного вещества (бариевой взвеси), производили серию снимков в различных положениях пациента. При этом оценивали смещение органа, просвет желудка, его стенки, складки слизистой оболочки, наличие дефекта наполнения, состояние моторно-эвакуаторной функции желудка. При обнаружении патологии на рентгенограмме мы наблюдали дефекты темного цвета округлой формы, с неровными контурами. Слизистая вокруг очага изменялась либо имела утолщенные складки.

Эндоскопия желудка с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка проводилось в эндоскопическом кабинете поликлиники ООД г. Шымкента с помощью фиброволоконного гастроскопа фирмы «Olympus», оснащённого биопсийным устройством и фотокамерой.

Прицельная биопсия выполнялась из очага, в зоне опухолья и вдали от него (4-5 см), под контролем камеры. При каждом исследовании у - 72 пациентов забиралось до 4-5 фрагментов ткани. Всего взято 176 биоптатов.

Эндоскопическую исследованию выполняли под постоянным визуальным контролем самого очага и окружающей слизистой оболочки.

Кроме того, одновременноу68 пациентов проведено РНметрического исследования желудочного секреция от опухолья и с его поверхности.

Морфологическомуисследованиюподвергнутыпочтивсеудале нныечерезэндоскоп биоптат со слизистой желудка и самого опухолья.

Результаты и их обсуждения.

Ведущим клиническим симптомом предраковых заболеваниях желудка у наших пациентов были боли, которые наблюдалось в (72,4%) пациентов и в почти равной степени отличались, как при раке на фоне хронического атрофического гастрита ХАГ, так при раке на фоне ХЯБЖ, а так же при полиповидной раке желудка. Частым симптомами при раке желудка на фоне полипа было снижение аппетита и боли эпигастрия, ощущения переполнения желудка возникающее даже после небольшого приема пищи. Этот признак обнаружен в (14,96%) пациентов, примечательно то, что этот симптом чаще встречался у - 16 из 18пациентов с малигнизированными язвой.

Кроме того, у наших пациентов наблюдалось снижение аппетита в (27,56%), частая икота -в (19,69%), слабость -в (17,32%), похудание -в (17,32%), неустойчивый стул -в (18,89%).

Разрешающая способность современной цифровой рентгенографии повышает информативность и возможность достоверной диагностики ПРЗ желудка до 7580%, тогда как при аналоговой рентгенографии диагноз подтверждается только в 40-60% случаев. [4,6].

У 72 пациентов было произведено 109 рентгеноскопических или рентгенографических исследований.

Рентгенологически рак на фоне ХАГ желудка диагностированы у 68 пациентов, а малигнизация язвы заподозрена у 9 пациентов. Основным рентгенологическим признаком ХАГ, при раке желудка являлся дефект наполнения с характерной округлой конфигурацией на фоне заполненного контрастом желудка. Дефект наполнения диаметром более 1 см считается признаком малигнизации. Анализ проведенного нами исследования показал относительность, и этого признака: в 5 случаях язвы диаметром до 2 см оказались малигнизированными. В 2 случаях малигнизированные полипы не превышали 2 см в диаметре. Напротив, более чем в 50% случаев размер доброкачественных очагов превышал 1 см.

Рентгенологические данные о локализации очага-в (73,47%) пациентов соответствовали истине -в (26,53%) пациентов локализация патологического процесса была установлена неточно. Некоторых пациентов формы дефекта наполнения в начальной стадии была преимущественно круглой или овальной. Неправильная форма дефекта заполнения наблюдалась у 9 из 17 пациентов с раком на фоне ХЯБЖ обнаружена ножка, рентгенологически подвижность опухоли выявлялась только у 6 пациентов.

Изъязвления рака на фоне язвы очень редко удается диагностировать при рентгенологическом исследовании. В наших наблюдениях при морфологическом изучении препаратов изъязвление язвы выявлено у 4 пациентов, а при рентгенологическом исследовании лишь у 2 пациентов.

Рентгенологическое исследование также не позволяет установить точное количество очага (особенно при многочисленных поражениях).

Обрыв складок слизистой желудка вокруг очага обнаружен нами у 8 пациентов, у 5 из которых участки оказались малигнизированными, а у 3 ХАГ. Как видно, чаще обрыв складок слизистой наблюдается при злокачественных процессе, но также может отмечаться и при доброкачественных. Это может объясняться расположением очага на складке, это создает мнимую рентгенологическую картину ее обрыва.

Глубокая перистальтика желудка отмечалась, у - 6 пациентов малигнизированными язвами, средней глубины, у 2, слабая у 3, отсутствовала, у 1 пациентов повышенная.

Эвакуаторная функция оказалась нормальной, у 34 пациентов с малигнизированными ХАГ, замедленной у 16, ускоренной, у 18 пациентов.

При полипе переходящие в рак, обнаруживались при рентгенологическом исследовании в виде дефектов наполнения преимущественно округлой формы с неровными, волнистыми контурами. Величина дефектов от 2 до 4 см. складки слизистой, как правило, обрывались около очага.

Таким образом, из 72 пациентов, обследованных нами, полное совпадение рентгенологического и гистологического диагнозов было отмечено в 68,4% случаев.

В любом случае, выявив очага поражения желудка рентгенологически, необходимо дополнить диагностические мероприятия эндоскопическим исследованием желудка с прицельной биопсией самого очага и окружающей слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием.

При первичном эндоскопическом смотре точно определялось количество локализация очага, их форма, размеры; оценивалась подвижность и (наличие признаков малигнизации). Особенно тщательно изучался рельеф и характер слизистой оболочки желудка в зоне очага и вдали от него. 4-5см из каждого обнаруженного очага прицельно забиралось 3-4 кусочка ткани из верхушки, тела и основания, а также из окружающей слизистой. Получение биоптата проводилось щипцами разной конструкции. Эти манипуляции не представляли опасности для пациентов и могли проводиться повторно, что давало возможность получить материал для гистологического исследования. Кроме того, у 64 пациентов произведена биопсия слизистой оболочки наиболее активных секреторных зон: фундального, пилороантрального отделов и средней трети желудка (4-5 образцов ткани). Всего выполнено 176 биопсий слизистой оболочки вблизи очага и из отдаленных зон.

Безопасность биопсии заключается в ее выполнении под визуальным контролем и лишь на глубину слизистой оболочки, в которой расположены сосудистые капилляры.

Динамика морфологических изменений в слизистой оболочке пациентов «группы риска» после исследование наблюдалась путем прицельной гастробиопсии, проводимой через3. 6. и 12 месяцев после операции.

Для оценки достоверности визуального выявления рака через гастроскоп, проведен анализ результатов биопсии слизистой и опухулья желудка у всех пациентов рак на фоне хронического атрофического гастритавизуально были обнаружены в (94,4%) пациентов, в (16,4%) - малигнизированные, из них -в (12,36%) пациентов было заподозрено развитие аденокарциномы желудка.

Сравнение результатов визуальной диагностики с их морфологической структурой позволило установить, что гастроскопический диагноз подтвержден (94,4%) из 72 пациентов, -в(5,6%)пациентов структура очагов приэндоскопически установлена неверно. Из-8пациентов, у которых при гастроскопии были заподозрены малигнизированные полипы, диагноз подтвердился в(68.4%) случаях, в (31,6%) пациентов обнаружены малигнизированной язвы.

Таким образом, из приведенных данных видно, что результаты прицельной биопсии слизистой установили истинную структуру изменение -в 68,4% случаев.

При хроническим атрофическим гастрите имел ряд гастроскопических признаков, свойственных малигнизированным участками: изъязвление, бугристая поверхность, неровность контуров, большие размеры, повышенная кровоточивость. Напротив, малигнизированные язвы могут иметь вполне доброкачественный вид.

Вышеизложенное позволяет нам считать, что окончательный диагноз как, доброкачественных, так и малигнизированных очагов может быть установлен только после морфологической оценки препаратов.

Определенное значение в диагностике предрака желудка имеет динамическое наблюдение, которое проводилось у 23 пациентов в течение одного года. Далеко не всегда при первом рентгенологическом и лигастроскопическом обследовании удавалось оценить истинный характер и распространенность процесса в желудке. По этому комплексное обследование и повторное исследование через некоторое время приобретали дополнительную диагностическую ценность.

В настоящее время эндоскопический метод исследования остается наиболее распространенным при динамическом наблюдении пациентов с предраком состояние в желудке.

Таким образом, гастроскопия с прицельной биопсией и с морфологическим исследованием позволяет обоснованно судить о состоянии очага и слизистой оболочки вблизи от него (особенно при повторных исследованиях).

Кроме того, рентгено-эндоскопические методы, имея определенное достоинство, хорошо дополняют друг друга, уточняют результаты диагностики, оказывают большую помощь в выявлении ранних признаков малигнизации любого патологического процесса в желудке.

У 72 пациентов ПРЗ желудка тщательному гистологическому исследованию гистологических препаратов было материалов гастробиопсии при процесса. В основу оценки материала исследования было положено распределение ПРЗ желудка на 3 основные группы предраковых заболевание желудка и аденома в соответствии с основным принципом классификации ВОЗ (1982).

В связи с множественным характером и неоднородностью образований у наших пациентов, общая характеристика материала морфологического исследования удавалось с учетом строения наиболее значимого для пациента

Из 72 пациентов с морфологически верифицированным и группами в (63,6%) пациента рак на фоне ХАГ, -в (25,1%)пациентов рак на фоне ХЯБЖ, в (11,4%)пациентов обнаружены рак на фоне полипа. У 43 пациентов ХАГ-ы были представлены 49 образованиями. Из них хорошо сформированные атрофии слизистой (42 образования) изменение представлены разнообразными по форме и занимающими поджелезистую часть или всю толщу слизистой оболочки.

Характерным признаком подобных изменении является выстилка слизистых ходов и разветвлений увеличенными высокими цилиндрическими клетками покровного эпителия со светлой цитоплазмой, содержащей значительное количество нейтральных мукополисахаридов, выявляемых с помощью PAS-реакции.

В результате морфологического исследования были выявлены полипы с малигнизацией (8 образования). Их размеры превышали 1,0 см, а один достигал 2,3 см в диаметре. Во всех наблюдениях в гиперпластических очагах обнаруживались очаги кишечной метаплазии с выраженными в той или иной степени признаками дисплазии.

В группе хорошо сформированных рака преобладали аденокарцинома тубулярногостроения -73 из 176 биоптатов. Смешанный вариант формы аденом представлен 38 образованиями, а в 65 случаях была выявлена ворсинчатая аденома. Диаметраденом варьировал от 0,9 до 3,6 см, в среднем 1,0-1,5 см. Отличительной особенностью эпителия, выстилающего аденомы, является его многорядность, сочетающаяся с интенсивным окрашиванием цитоплазмы («темный эпителий аденоматозных изменении») цилиндрических клеток с вытянутыми, узкими, тесно вытянутыми ядрами.

Во всех препаратах, независимо от структуры и клеточного состава эпителиального пласта наблюдались выраженные в различной степени признаки дисплазии. Дисплазия 1 степени выявлялась в 64 случаи, II степени -в46 случаях, III степени в 46 случаях.

Во всех наблюдениях отмечены признаки кишечной перестройки при исследовании слизистой вокруг аденом.

В строме гиперпластических процессов отмечена слабо выраженная плазмоцитарная инфильтрация с числом клеток от 54 до 72 в поле знания. В собственном слое слизистой оболочки наблюдалась преимущественно умеренная, но неравномерно выраженная круглоклеточная инфильтрация с числом клеток от 24 до 300-400 в поле зрения. Единичные клетки выявлялись как в строме гиперпластического процесса, так и в собственном слое слизистой оболочки.

Эпителиальная формула обычно характеризовалась выраженным снижением процентного содержания главных и обкладочных клеток. Главные клетки 7 пациентов составляли менее 10% (при норме 50-60%), у 12 от 10 до 30%, у 18 пациентов от 18 до 23%. Обкладочные клетки в 20 наблюдениях от 12 до 16% (при норме 20-29%), в 48 случаях менее 9%.

Кроме того, в значительном числе наблюдений выявлялось углубление желудочных ямок с увеличением числа клеток от 65 до 210, особенно при формировании очагов кишечной метаплазии.

В результате сравнительного излучения морфологии СОЖ и очаговой гиперплазии слизистой желудка отмечено, сходство обнаруженных раковой изменений. К таковым можно было отнести: а) пролиферацию покровно-ямочного эпителия с появлением признаков ядерного иклеточного полиморфизма, некоторым укрупнением клеток и ядер, изменением ядерно-плазматического соотношения, появлением в ядрах отдельных клеток хорошо сформированных нуклеол; б) кишечную метаплазию; в) изменения эпителия.

При кишечной метаплазии в морфологии появляются эпителиальные клетки сходные склетками зрелого кишечного эпителия. Эти клеточные тенты несколько крупнее клетокпокрова, призматической формы с большими ядрами, широким апикальным краем цитоплазмы. Нередко клетки располагаются в виде однослойных пластов. Иногда обнаруживаются бокаловидные клетки с обильной вакуолизированиой цитоплазмой.

Таким образом изучение 72 раковых образований позволило и к заключению о правильности деления ихрак на фоне хронического атрофического гастрита, язвы и полипов желудка. Такое деление и соответствуют терминологии по классификация ВОЗ, 1982)согласуются с фактом различных источников их образования — покровный эпителий для ХАГ и плазированный кишечный клеток для аденом. Выявленные особенности строения гиперпластического и аденоматозного процесса свидетельствует о различной сущности процесса, ведущего к их образованию. В том и другом случае это опухолевидный процесс, но при развитии атрофического процесса он сопровождается своеобратным нарушением регенерации, тогда как формирование истинной доброкачественной опухоли указывает на возникновение аденом.

С кишечной метаплазией тесно связана проблема возможной малигнизацииги перпластических процессы, обнаруженной нами, в связи этих процессов свидетельствует факт выявления очагов неполной кишечной метаплазии во всех случаях злокачественного перерождения предраковых заболевании желудка.

При изучении так называемых фоновых изменений слизистой оболочки желудка, при возникновении очага во всех случаях обнаружены признаки хронического гастрита сумеренной или выраженной атрофией желез и очаговой пролиферацией покровно-ямочного эпителия, а в части случаев с кишечной метаплазией.

Возникновение аденом во всех случаях сопровождалось кишечной стройкой в окружающей слизистой оболочке желудка.

Выводы: Каким образом разработанные нами принципы многостороннего и комплексного клинико-рентгеноэндоскопического изучения предрака желудка и морфологическое исследование гастробиопсийного материала представляют собой ключевое звено в диагностике и выборе наиболее рациональной тактики оперативного лечения данной патологии. При этом доказана эффективность ранней эндоскопической диагностики и лечения неосложненных и множественных изменение желудка, а также предрака на ранней стадии малигнизапии у больных старческого и пожилого возраста. Кроме того, использование разработанной нами тактики способствует повышению эффективности обследования больных и снижению количества диагностических ошибок.

Таким образом можно придти в выводу, что проведенное нами комплексное клинико-рентгено-гастроскопическое обследование пациентов ПРЗ желудка с прицельной биопсией ткани изочага и окружающей его слизистой, способствует раннему выявлению рака и начальной стадии малигнизации. Такой интегрированный подход к заболеванию повышает диагностическую ценность и информативность вышеназванных методов, а также помогает выявить группу пациентов с высокой вероятностью развитию рака и рецидива заболевание послеоперационном периоде. Кроме того позволяет своевременно решать вопрос о рациональных лечебных и профилактических мероприятии, зависящих от стадии развития, величины, количества, локализации очага и степени распространенности патологического процесса в слизистой оболочке желудка, для предупреждение рака.

Для выбора рациональной тактики лечения ПРЗЖ очень важно выделение «группы риска», то есть пациентов с высокой вероятностью новообразования и перерождения в рак. Упомянутая группа формируется по таким критериям, как возраст пациентов (до 50 лет), величина очага (от 2,0 см и более), множественность очага и локализация их в пилороантральном отделе желудка. Кроме того, этипациенты требуют особого диспансерного наблюдения в до и послеоперационном периоде и оно должно включать повторный клинический осмотр с обязательным рентгеногастроскопическим исследованием и гастробиопсией в зоне удаленного очага и различных отделов слизистой оболочки желудка не реже 2-3 раз в год, а в дальнейшем не реже 1 раз в год.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аруии Л.И. Новая Международная классификация дисплазийслизистой оболочки желудка // Рос.Журналгастро-энтерологии. 2012. № 3. С. 15-17.
2. Аруин Л.И. Рак желудка // Рос.Журналгастро-энтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010. №1. С. 72-78.
3. Бабак О.А. Хронический атрофический гастрит точка отсчета начала канцерогенеза // Современная гастроэнтерология. 2015. №5. С. 9-14.
4. Баженов, Л.Г. Двойственная роль Helicobacterpylori-при раке желудка URL: http://www.swgeryserver.com/ntm2007art/ntm2017 art004.htm,
5. Базин КС. Рак желудка: значение проблемы и современные возможности лечения URL:http://www.medpeterburg:ru/news/Out.aspx?Item=l 8598
6. Баранская, Е.К. Клинический спектр предраковой патологии желудка // Рос. журнал гастроэнтерологии. 2002. №3. С. 7-14.
7. Белопогов А.В. Малоинвазивные хирургические способы лечения полипов и раннего рака желудка // Сибирский медицинский журнал. -2016. №8. С. 26-28.
8. Archimandritis A., Spiliadis^ Tzivras M.„ct al. Gastric epithelial polyps: a retrospective endoscopic study of 12974 symptomatic patients // Hal. J. Gastroenterol. 2009. V. 28. P. 387-395.
9. Sharaf R.N., Shergill A.K., et al. Endoscopic mucosal tissue sampling // Gastrointest. Endosc. 2013. V. 78. P. 216-223.
10. Burke C.A. Diagnostic and management of gastroduodenal polyps // Surg.Oncol. North Airier. 1996. Vol. 5., №3. P. 589-707.
11. Burkitt M.D., Pritchard D.M. Review article: pathogenesis andmanagement of gastric carcinoid tumours // Aliment. Pharmacol. Thcr. 2016. Vol. 24. P. 1305-1320.
12. Capelle L.G., De Vries A.C., Haringsma J. et al. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis // Gastrointest. Endosc. 2010. Vol. 71. P. 1150-1158.
13. Carmack S.W., Genta R.M., Graham D.Y. and Lauwers G.Y. Management of gastric polyps: a pathology based guide for gastroenterologists // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2017. Vol. 6. P. 331-341.