Особенности развития демиелинизирующих заболеваний спектра рассеянного склероза у детей (обзор литературы)

В статье представлен литературный обзор о редко встречающихся заболеваниях белого вещества центральной нервной системы у детей. Заболевания, вызванные патологией миелина.

Актуальность. В последние годы у детей имеет место рост заболеваний, связанных с очаговым поражением центральной нервной системы (ЦНС). Демиелинизирующие заболевания(ДЗ) являются одним из наиболее социально значимых проблем в современной неврологии. Заболевания, вызванные патологией миелина, делятся на дисмиелинизирующие, обусловленные нарушением его образования, и демиелинизирующие, при которых отмечается разрушение здорового миелина [1]. Демиелинизирующие заболевания ЦНС объединяют воспалительные аутоиммунные заболевания, в большинстве случаев поражением белого вещества полушарий, подкорковой области, а так же ствола. Зачастую в данный процесс присоединяются черепные нервы. Данные заболевания так же называют нейроиммунными болезнями ЦНС, они включают в себя пост-инфекционные острые диссеминированные энцефалиты (ОДЭМ), мульфазные диссеминированные энцефалиты, рассеянный склероз (РС), энцефалит Рассумуссена и лейкоэнцефалит Шильдера [2,3]

Демиелинизирующие заболевания ЦНС относятся к одним из социально значимых проблем в современной неврологии и вопрос своевременной диагностики стоит остро.

Воспалительные демиелинизирующие заболевания ЦНС в детском и подростковом возрасте содержат в себе как кратковременные, так и хронические состояния, которые трудно диагностируются на начальных этапах клинической манифестации. Актуальность данной проблемы характеризуется тем, что детский и подростковый возраст это, как правило, этап самых начальных процессов демиелинизирующих заболеваний. Следует особо отметить, что до недавнего времени, дети с подозрением на ДЗ находились лишь на динамическом наблюдении. В связи с этим, время, которое можно было бы использовать для проведения своевременного адекватного лечения, тратилось на диагностический процесс. [4].

В этиологии ДЗ важную роль занимает соотношение наследственной предрасположенности организма к факторам внешней среды. К внешним факторам можно отнести вирусы,такие как Эпштейна—Барра, герпеса, кори,краснухи, ретровирусы, хронические бактериальные инфекции, психоэмоциональный статус, особенности питания, геоэкологическое место проживания (особенно велико его влияние на организм детей), травмы. К числу наследственных факторов, повышающих риск развития ДЗ, относятся гены главного комплекса гистосовместимости, гены цитокинов, иммуноглобулинов, белков миелина. [5]. Теория аутоиммунного возникновения широко распространена в настоящее время в изучении РС. Сбой в иммунной системе и особенности набора генов между собой тесно связаны. Неблагоприятное соотношение эндогенных и экзогенных факторов риска, могут быть причиной развития РС. [6,20,21]

Самым часто встречающимся демиелинизирующим заболеванием является Рассеянный склероз. [7]. Распространенность ДЗ в мире, составляет примерно 50:100000 населения, а так же 2 7 % всех данных случаев дебют приходится на детский возраст. Частота распространенности РС в детском возрасте около 1,35 2,5 на 100000, у детей грудного возраста и ранних лет 0,4 1,4:100000.

По современным литературным данным, рассеянный склероз у детей протекает под маской разного рода хронических нейроинфекций.По литературным данным считалось, что PC очень редковстречается в детском возрасте. Учитывая вышеизложенное,диагностика РС в детском возрасте является особо трудным, в связи с нестойкостью и полиморфностью инициальных симптомов, которые не классифицируются как дебют ДЗ. Исследования последних лет показывают о росте РС среди детей и подростков.[8].

В течение последних десятилетий бытовало мнение, что РС в возрасте до 15 лет дебютирует очень редко, вероятность начала заболевания до 10 лет практически отрицалась. В данное время в странах Европы дебют рассеянного склероза в возрасте до 16 лет отмечается в 5-10 % случаев. В связи с этим мнение о том, что РС в детском возрасте является редким заболеванием опровергнуто. Сложилось мнение о том, что РС диагностируется реже, чем встречается. При этом очень часто дебют РС встречается именно в 10-15 лет.

Рассеянный склероз у детей чаще начинается постепенно, моносимптомно, может быть обусловлен острыми респираторными инфекциями, стрессом, переохлаждением. Одним из первых симптомов может быть ухудшение зрения. Такой дебют отмечается у 35% детей с РС. [9] Часто у таких детей развивается относительная или абсолютная центральная скотома с резким падением зрения почти до амавроза в течении нескольких дней. На глазном дне у таких пациентов можно обнаружить отек зрительного нерва. Картина глазного дна при оптическом неврите у детей с РС может меняться в зависимости от локализации процесса. А так же может отмечаться частичное или полное восстановление зрения в последующем.

Следует отметить, что многие клиницисты подчеркнули моносимптомность как характерную черту дебюта РС у детей. Моносимптомный дебют рассеянного склероза у детей в Геттингентском исследованиивстречался в 48,7 % случаев [10]. У детей с рассеянным склерозом, наблюдавшихся в Москве, этот показатель составил 89,6 %. [11].

Если говорить о полисимптомном начале РС в детском возрасте чаще всего проявляется в виде центральных парезов в сочетании с мозжечковой симптоматикой, а так же с тазовыми нарушениями. Проявление клинической картины РС до 6 лет, отличается рядом особенностей. У таких детей в 61 % случаев первым симптомом была мозжечковаяатаксия, генерализованные или парциальные эпилептические приступы встречались в 22 % случаев,частота вовлечения в патологический процесс II пары черепных нервов увеличивалась с возрастом [12]. При этом продолжительность первой ремиссии была меньше года у 63% детей с РС. Новейшие исследования показывают, что у детей до 10 лет, чаще чем у подростков возникают эпилептические приступы, стволовые и мозжечковые симптомы в клинической картине РС. [13]. Когнитивные расстройства при дебюте данного заболевания у детей описываются реже, чем у взрослых. [14].

Диагностика начального периода РС представляет особые трудности, так как дебютирует он преходящими симптомами. Ни один из этих симптомов не является строго специфичным только для РС, равно как и каких-либо специфичных для РС лабораторных тестов в настоящее время пока не существует.Диагностика основывается на клинических и анамнестических данных, указывающих на поражение белого вещества ЦНС, «рассеянных в месте и во времени». Диагноз РС ставят на основании признаков многооча гового поражения ЦНС, преимущественно белого вещества головного и спинного мозга, ремиттирующего (не менее 2 обострений) или прогрессирующего (не менее 1 года) характера [15].

Наиболее часто применяемым методом в диагностике демиелинизирующих заболевании является магниторезонансная томография (МРТ) головного или спинного мозга [16,17]. Единым для данной группы заболеваний являются множественные (более трех) воспалительные фокусы в белом веществе головного мозга разных размеров (от 3мм до 3см) овальной или круглой формы. К более перспективным методам ранней диагностики ДЗ можно отнести спектральную оптическую когерентную томографию глазного дна, так как МРТ в большинстве случаев проводится на поздних стадиях заболевания, когда отмечается выраженная картина паразев и параличей. [18]. В связи с этим наиболее популярным методом является оценка толщины слоя нервных волокон перипапиллярной зоны сетчатки глазного дна. Многие авторы указывают на уменьшение толщины слоя нервных волокон при ДЗ ЦНС. [19].

Диагноз РС должен быть установлен на основании международных критериев W.I. McDonaldetal. (2010, 2015) с учетом расширенной шкалы инвалидизации по J. Kurtzke (EDSS).

Варианты и типы течения рассеянного склероза.До настоящего времени было принято выделять клинические формы заболевания, основанные на локализации очагов демиелинизации в ЦНС. Данные МРТ, вызванные потенциалы демонстрируют наличие очагов в разных отделах головного и спинного мозга при любой форме РС. На сегодняшний день выделяют четыре основных типа течения РС:

1. ремиттирующийРС (РРС) -протекает с обострениями и ремиссиями без нарастания симптомов в периоды ремиссий и полным или неполным восстановлением неврологического дефицита в периоды между обострениями;
2. вторично-прогрессирующий РС (ВПРС) характерно постепенное нарастание неврологической симптоматики с редкими обострениями или без них. Вбольшинстве случаев РРС в последующем переходит в ВПРС; стойкие неврологические симптомы при переходе РРС в ВПРС связывают с гибелью аксонов и необратимым повреждением серого вещества головного мозга;
3. первично-прогрессирующий РС (ППРС) протекает более злокачественно,чем при ремиттирующем начале заболевания, т.к. с самого дебюта РС неврологическая симптоматика неуклонно нарастает. Для ППРС более характерно развитие нейродегенеративного процесса с повреждением аксонов, чем воспалительный процесс;
4. прогрессирующий РС с обострениями (ПРСО) характеризуется повторяющимися обострениями после первой атаки, при котором с самого начала симптоматика прогрессивно нарастает [22,23].

Заключение и выводы.

Несмотря на то, что диагностика и дифференциальная диагностика ДЗ изучается активно, считаем целессообразным, производить тщательный анализ анамнестических данных и ранних диагностических критериев. Детский и подростковый возраст это, как правило, этап самых начальных процессов демиелинизирующих заболеваний. Своевременная постановка правильного диагноза способствует раннему началу патогенетической (иммуноглобулины) и симптоматической терапии, которая предотвратит неблагоприятные исходы и значительно снизит риск инвалидизации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Van der Knaap M.S., Valk J. MR of adrenoleukodystrophy: histopathologiccorrelations. AJNR // Am. J. Neuroradiol. 1989. №10, Suppl. 5. Р. 12-14.
2. Boiko A.N., Gusev E.I., Sudomoina M.A., et al. Association and linkage of juvenile MS with HLA-DR2(15) in Russians // Neurology. 2002. №58. Р. 658-660.
3. Dale R.C., C De Sousa, WK Chong, TCS Cox, B Harding, BGR NevilleK) Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children // Brain. 2000. №123(12). Р. 2407-2422.
4. О.В. Быкова1, А.Н. Платонова1, Н.В. Гольцова1, Г.В. Кузнецова1, Л.М. Кузенкова1, А.Н. Бойко2. Ранняя дифференциальная диагностика и длительная иммуномодулирующая терапия хронических воспалительных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы у детей и подростков // Неврология. 2008. №2. С. 129-134.
5. Venkatesan A., Johnson R. Infections and multiple sclerosis // Handb Clin Neurol. 2014. №122. Р. 151-171.
6. Абдурахманова Р.Ф., Иззатов Х.Н., Хадибаева Г.Р., Шарипова Б.А., Кахарова М.Х. Рассеянный склероз: этиология, патогенез и клиника // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. 2016. №3. С. 68-74.
7. Шмидт Т.Е. Рассеянный склероз:эпидемиология, факторы риска, патогенез, клиника и прогрессирование (по материалам 29-го конгресса ECTRIMS) // Неврологический журнал. 2014. Т. 19, №1. С. 49-54.
8. Бембеева Р.Ц. Демиелинизирующие заболевания ЦНС. М.: 2007. 264 с.
9. Scalfari A., Neuhaus A., Daumer M. Early relapses, onset of progression, and lateoutcome in multiple sclerosis // JAMA Neurol. 2013. Vol. 70, №2. P. 214-222.
10. В.П. Зыков Диагностика и лечение болезней нервной системы у детей. М.: 2006. 100 с.
11. BoikoA.N., GusevE.I., SudomoinaM.A., etal. Association and linkage of juvenile MS with HLA-DR2(15) in Russians // Neurology. 2001. №3. Р. 46-51.
12. Ruggieri et al., 1999, Tullman M.J. Overview of the epidemiology, diagnosis, and disease progression associated with multiple sclerosis // Am. J. Manag. Care. 2013. Vol. 19, №2. P. 15-20.
13. Ashtari F. Diagnosis and treatment of multiple sclerosis. New-York: 2010. 368 р.
14. Bunyan R. F. Neurology. London: 2011. 541 р.
15. Хамидулла А.А. Современные аспекты диагностики и лечения рассеянного склероза // Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2016. №1(42). С. 24-30.
16. Гусев Е.И. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М.: Миклош, 2004. 540 с.
17. Шмидт, Т.Е. Рассеянный склероз. М.:Медицина, 2003. 160 с.
18. Andrew, P.D. An investigation of the retinal nerve fibre layer inprogressive multiple sclerosis using optical coherence tomography // J. Brain. — 2008. — Vol.131, № 1. — P. 277-287.
19. Parisi, V. Correlation between Morphological and Functional Retinal Impairment in Multiple Sclerosis Patients // Investigative Ophthalmology and Visual Science. — 1999. — Vol. 40. — P. 2520-2527.
20. Луцкий М.А., Земсков А.М., Пожидаева Ю.А., Смелянец М.А., Дерябина У.В. Современные аспекты проблемы патогенеза рассеянного склероза // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2016. Т.15, №4. С. 624-627.
21. Скрипченко Е.Ю., Иванова Г.П., Железникова Г.Ф.,Суровцева А.В. Некоторые аспекты патогенеза рассеянного склероза // Здоровье основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2015. Т. 10, №2. С. 621-623.
22. Байдина Т.В., Куклина Е.М., Трушникова Т.Н., Пичкалева Ю.А., Сурсякова Н.В., Данченко И.Ю. и др. Патогенетические и клинические особенности рассеянного склероза // Пермский медицинский журнал. 2016. Т. 33, №4. С. 17-22.
23. Baumstarck K. Health-related quality of life as an independent predictor of longterm disability for patients with relapsingremitting multiple sclerosis // Eur J Neurol. 2013. Vol. 20. Р. 907-914.