Хирургическое лечение гнойно-некротических заболевании у больных СД

На основе в научной работе использовано новый современный антисептический препарат «БетаДин» Для улучшение результатов хирургического лечение пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями, страДающих сахарным Диабетом и оценив экономической эффективности препарата, авторы считают целесообразность применение её в клинической практике.

Введение. В последние годы среди больных сахарным диабетом заметился значительный рост хирургических заболеваний, что связано с активным выявлением больных. [1,2,1О]

По мнению многих авторов [3,4,7,8] у больных диабетом вследствие нарушения репаративных процессов и снижения сопротивляемости организма к инфекции часто развиваются тяжелые осложнения и удлиняются сроки заживления ран. [5,6]

Поэтому увеличение числа больных с гнойнонекротическими заболеваниями при сахарном диабете обуславливает поиски новых эффективных методов лечения данного заболевания. Несмотря на ряд новых достижений в комплексном лечении этих больных, совершенствование методов хирургического лечения и консервативной терапии, частота высоких ампутации и летальность остаются на прежнем уровне. [5,6,9,1О]

Цель и задача. Повысить экономической эффективности в лечение гнойно-некротических заболеввании мягких тканей и её осложнении в послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом с применением современного антисептического раствора «Бетадин» и внедрение её в клиническую практику.

Материалы и методы. В работе подвергнуты тщательному анализу результаты лечения 282 пациентов с гнойнонекротическими осложнениями при сахарном диабете. В зависимости от характера лечебного воздействия на течение гнойно-некротического процесса у больных сахарным диабетом все пациенты были разделены на три группы:

В первую контрольную группу вошло 40 пациентов абсцессами и флегмонами. Во вторую традицинную группу были включены 114 пациентов с карбункулами и послеоперационной раны. В третью основную группу у 128 больных (45,6 % ) с панарициями и остеомиелитом. Мужчин было 177 больных (62,7 %), женщин -105 (37,3 %), с преобладанием лиц старше 50-60 лет. Подавляющие большинство больных в старших возрастных группах страдали тяжелыми сопутствующими заболеваниями до 59,2 %. Среди них СД І типа составила у 118 пациентов (42,5% ), диагностирован ІІ типа СД у 124 (43,1%). В изучаемой третьей группе наблюдалось СД ІІІ типа у 40 больных (14,6 %). Средняя длительность диабетического анамнеза составила при поступлении в стационар до 12 лет, декомпенсация углеводного обмена установлена у 177 больных (62,76%). Лечение всех больных складывалось из двух компонентов: хирургического и консервативного. Мы первую и вторую группу больных объединили принимавших лечении традиционным методом. В связи с этим, традиционную группу вошли 154 пациент, лечение которых осуществлялось без применения нового антисептического раствора «Бетадин». Основную группу составили 128 больных, в комплексное лечения которых был включен 1-2 % раствор «Бетадин» обладающий мощным антисептическим и антибактеральным действием.

Окончательный диагноз и показания к оперативному вмешательству в каждом отдельном случае устанавливались на основании жалоб и анамнеза заболевания: острое начало, бессонница, сопровождающееся болями в очаге поражения, общих симптомов: ухудшение общего самочувствия, недомогание, подъем температуры тела (до 40⁰С), чаще всего с ознобом. Из местных проявлений заболевания были: наличие в очаге воспаления отека и болезненного инфильтрата, гиперемии с постепенным развитием гнойного расплавления тканей, флюктуации и ограничением функций пораженной части тела или конечности. При этом из инструментальных методов исследования большую диагностическую ценность имело ультразвуковое сканирование гнойной полости, где четко выявляется инфекционный очаг с гомогенным затемнением и жидкостным содержимым. Ценным подспорьем служит диагностическая пункция толстой иглой инфильтрата.

Результаты и их обсуждения.

Особенности каждой острой гнойной хирургической патологии у больных этой группы диктовали индивидуальный подход для каждого заболевания и больного, начиная от способа рассечения тканей. Сегодня становится очевидным, что применение хирургических операций всегда должно сочетаться с адекватным комплексным консервативным лечением. Все больные с СД, включенные в исследование, получали комплексную медикаментозную терапию, направленную на компенсацию углеводного обмена, лечение неврологических расстройств, улучшение общего состояния больного. Среди них антибактериальная терапия является одним из важнейших компонентов консервативного лечения. Стратегия антимикробной химиотерапии строится, в первую очередь, с учетом полимикробного характера инфекции [13]. При этом стартовая антибактериальная терапия базируется на эмпирическом подходе с учетом преимущественного воздействия на грамположительные кокки. Препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины, несколько менее эффективны фторхинолоны [10,11]

Тактика хирургического лечения гнойно-деструктивных больных СД формируется в зависимости от формы СД, характера и распространенности гнойно-некротического процесса, течения СД, общего состояния больного и сопутствующих заболеваний [11]. Кроме того выбор метода лечения больных острого гнойно-некротического процесса с СД определяется выраженностью сосудистых и неврологических нарушений, характером воспалительных процессов, тяжестью течения и степенью компенсации СД, общим состоянием и возрастом больных.

Оперативному лечению подвергнуты все больные, которую проводили чаще под внутренном наркозом и перидуральной анестезией, включала вскрытие гнойника,его ревизию, по возможности тщательное иссечение некротизированных тканей. Рану дренировали продольно расположенными полихлорвиниловыми дренажами, которые в послеоперационном периоде служили для постоянного орошения раствором антисептиков и протеолитическими ферментами. Однако улучшение состояния после такого лечения наступило не у всех больных.

Некоторым из них при неэффективности лечения и прогрессировании процессов производилось радикальное вмешательство (экзартикуляция пальцев в 6,8% больным. Дренирование ран осуществляли по методике предложенной М.М. Елового (1986), который рекомендует отступя на 2-4 см от краев раны вкалывание иглы в мягкие ткани и выведение ее в область дна раны.

Для более эффективного дренирования гнойной полости, в ряде случаев, прибегали к дополнительным контрапертурным разрезам, через которые также проводили дренажи, для дополнительного промывания раны антисептическими растворами.

После этого, в полость гнойника устанавливали турунды из хлопчатобумажной марли, с смоченной протеолитическим ферментом или антисептическим раствором «Бетадин» полихлорвиниловому дренажу, для орошения раны вводили 2-3 раза в сутки от 20-30 мл этих же растворов. В последующем, ежедневно меняли повязку идентичным способом, а начиная с 2-х, 3-х суток наблюдения до и после очищения ран.

У больных основной группы частота смены повязки смоченной антисептическим раствором «Бетадин» определялась состоянием раны и свойствами перевязочного материала. В первую фазу раневого процесса ориентирующим фактором служили степень поглашения раневого экссудата с повязкой. В условиях гнойнонекротических ран с повышенной экссудацией требовалось проведение двух раз в сутки перевязок и орашения раны через полихловинилловой дренаж с растворам «Бетадин». При развитии грануляционной ткани частота смены повязок и орошения снижалась до одного раза.

Сравнительная оценка локального статуса у больных основной группы на 2-е сутки от начала санации выявляла уменьшение гиперемии, отечности вокруг раны, хотя локальная гипертермия сохранялась. Отделяемое из раны носило серезногнойный характер, причем отмечалась положительная динамика в сторону уменьшения отделяемого из раны с ее очищением. Уже к началу 3-4 суток рана очищалась от гнойного отделяемого, к 5-6 суткам появлялась сочная грануляция, что свидетельствовала о переходе фазы воспаления в фазу грануляции. Данная динамика, у традиционной группы больных происходила более медленными темпами. Полное очищение раны от патологических выделении в обеих группе, наступала на 6-7 сутки после операции, а грануляции начинали появляться только лишь на 8-10 сутки наблюдения.

Средняя продолжительность санации ран у больных традиционной группы составил -13,2±2,3 суток, тогда как в основной группе, этот показатель составил 10,8+1,2 суток (Р<0,05). Летальных случаев в трех группах отмечено у 33 (11,1%) больных, из них в традиционной группе у 23 (63,9%) , основно 10 (36,1%), в среднем в 11,1%.

Характер изменений микробной флоры при гнойновоспалительных заболеваниях в традицинонной группе существенно отличался от такого в основной группе. Средняя геометрическая концентрация аэробных микробов в интраоперационном материале составляло 7,8+0,3 1г/мл. Данный показатель особо не отличался в между сравнимаемых группах. В спектре аэробных микробов можно отметить более высокое содержание , энтеробактерий (74%;)Р<0,05). В традиционной группе динамика изменений микрофлоры на фоне проводимой санации происходило более медленными темпами, нежели в основной группе. При этом подавление роста аэробой флоры происходило более медленными темпами, нежели при использовании «Бетадин». Это связано с окислительными свойствами последнего и их токсическим влиянием на мембраны микроорганизмов. В обеих группах отмечался более высокая доля энтеробактерий в исходном микробном спектре. На 2-3 сутки после вскрытия гнойнонекротического очага у них достоверно увеличивалось содержание аэробных в раневом экссудате. С 3-4 -х суток наблюдения увеличивалось содержание ассоциирующих микробов, достигающее пика к 5-м суткам, при появлений в аэробном микробном спектре синегнойной и кишечной палочки. Таким образом, проведенные сравнительные исследования микробной загрязненной раневого экссудата в различных группах показал, что на фоне применения «Бетадин», происходит более быстрая элиминация микробной флоры, благодаря более выраженному антисептическому эффекту используемого раствора. Пациентам традиционной и контрольной группы проводили комплексное лечение по традиционной методике, которая складывалась из антибактериальной, противовоспалительной и по показаниям детоксикационной терапии. Так для воздействия на микрофлору и воспалительный процесс на первом этапе, согласно предложенной таблице Федорчука С.В. (1987), основанной на экспрессбактериоскопическом исследовании гнойного отделяемого из раны, назначали антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламидные препараты.

По строгим показаниям, при наличии септичесокого состояния использовали антистафилококковую плазму и анатоксин, для детоксикации организма применяли инфузионную терапию: реполиглюкин, переливание свежецитратной крови и назначали витаминотерапию, антигистаминовые и пиримидиновые препараты.

На 2-е сутки после операции: общее состояние больных со значительным улучшением, хотя они жаловались на выраженную болезненность в области раны, которая наблюдалась как во время перевязок, так и после нее. Значительно уменьшилась отек и гиперемия вокруг раны. Отделяемое из раны было обильным, имело гнойный или кровянисто-гнойный характер. Грануляция раны не выявлялась. Цвет раны колебался от кирпично-красного до бледно-серого цвета, вокруг раны отмечалась выраженная отечность и на большом участке гиперемия.

В показателях крови больных в обеих группы сравнение на 3-е сутки после операции особых изменений от исходного не отмечалось. Довольно высоким оставались показатели лейкоцитов крови (11,3±1,3), СОЭ (15,2±2,8мм/час).

Из местных проявлении наиболее часто выявились: очаговая болезненность, изменение цвета кожи и гиперемия, припухлость, отечность, чувства дискомфорта в области очага и флюктуация. Это свидетельствовало в том, что у данного контингента больных при поступлении имеется выраженный воспалительный процесс со стимуляцией лейкопотической функции костного мозга, циркулирующими в крови бактериальными токсинами и продуктами распада тканевых белков. Не менее велико в этих случаях значение лейкоцтарной формулы крови, которая из-за наличия острого гнойного воспалительного процесса претерпевало сдвиг влево и доходило до появления в крови миелоцитов, что свидетельствовала о сильном воздействий на костный мозг. В основе механизмов приводящих к ускорению СОЭ при гнойных процессах, лежали как изменения свойств эритроцитов, так и изменения особенностей плазмы крови.

На 4-и сутки после операции: состояние больных значительно улучшалось, болезненность в области раны со значительным уменьшением, как во время перевязок, так и после них. При осмотре локального статуса -картина раны почти не изменялась. Отделяемое из раны было обильным и имело гнойный характер. Цвет отделяемого колебался от желто-белого до сине-зеленого цвета, грануляция раны не наблюдалась.

Цвет раны колебался в тех же пределах, отек и гиперемия вокруг раны сохранаялась. Лишь боли в области раны, стали менее выраженными. Изучение средних показателей лабараторных анализов выявили , что уже на 4-е сутки отмечено снижение показателя лейкоцитов крови с 10,1±1,2 до 8,2±1,8, однако достоверного отличия не отмечено. При этом спектр выделенных микроорганизмов был представлен культурами факультативной кокковой микрофлоры, а также ассоциациями этих микроорганизмов. Характер высеваемой микрофлоры особо не отличалось от суток.

На 5-е сутки после операции: общее состояние больных со значительными улучшением, той гипертермии, головных болей и другой симптоматики септического характера уже нет. На этом фоне болезненность в области раны со значительным снижением, беспокоят только лишь во время перевязок. Со стороны раны уже имелись определенные сдвиги в сторону улучшения: боли в ране притуплялись,даже во время перевязок, отделеяемое из раны значительно уменьшалось в количестве, становилось по консистенций жидким и имело желто-белый или бледнозеленый цвет. Цвет самой раны уже приобретал бледнорозовый оттенок, дно и стенки ее покрывались бледносерым налетом. Спадала отечность вокруг раны, гиперемия во многих местах рана приобретала бледно-розовый оттенок, появлялись характерные «морщины» вокруг раны. Дополнительных изолированных гнойных очагов, которые также подвергались тщательной хирургической обработке с надежным гемостазом. Санацию и туалет раны в начале осушествляли путем промывания раны антисептическими растворами (фурацилин, риванол) и последующим для промывания оршение ран протеолитическим ферментам (трипсин) химиотрипсин, химопсин. Общие принципы комплексного лечения больных основной группы от такового у больных контрольной и традиционной группы существенно не отличалось.

Однако, методика местного лечения у больных основной группы имело значительное отличие. Всем, 1,28 (45,6%) больным основной группы после выполнения оперативного вмешательства, санации и дренирования гнойной полости для местного лечения проводили с применением нового антисептического раствора «Бетадин» которые как показали полученные результаты к значительному ускорению процесса очишения и заживления гнойных ран.

В лечении (41,4 %) больных сахарным диабетом оперативное лечение в экстренном порядке выполнялось лишь в тех случаях, когда имелся не дренируемой гнойник. Таким больным выполнялось вскрытие гнойника и дренирование гнойной полости. При наличии язв, свищевой формы остеомиелита предпринимались попытки локализации инфекционного процесса путем проведения антибактериальной консервативной терапии, улучшения микроциркуляции, коррекций углеводного обмена, неотъемлемым компонентом лечения являлся применение 1-2 % раствора «Бетадина».

У 7 пациентов в обейх группах сравнения осложненным сепсисом оперативное вмешательство в экстренном порядке старались не выполнять. Эти пациенты госпитализировались в палату интенсивной терапии, где начиналось проведение терапии инфузионной, детоксикационной, антибактериальной и включением раствора «Бетадина». Эффективность лечения оценивались путем измерения определения уровня сахара крови клинических признаков и общих и местных симптомов.

Следует сказать что, комплексная терапия больных с СД основная на принципах очень среднего подхода к решению проблемы, могла бы обеспечить улучшение результатов лечения этой категорий пациентов. Стандартные схемы традиционной местной терапий раневой инфекции у больных с синдромом диабетической стопы (СДС) не обеспечивают удовлетворительных результатов в лечений гнойно-некротических осложнений СД.

Неудовлетворительные результаты лечения в трех группах получены у 39 (13,8 %) больных. Удовлетворительные результаты лечения получены нами у 124 больных (44,1%). Этот вариант хирургического лечения применялся в равной мере как среди больных СД основной группы. Хорошие результаты хирургического лечения получены у 109 больных (38,6%) с гнойно-некротическими осложнениями СД у группы сравнения. Прогрессирование гнойнонекротического процесса у 10 пациентов (3,6%) потребовало проведения, в срочном порядке вскрытие и дренирование глубоких абсцессов и флегмоны, септических метастатических очагов, вновь образующихся абсцессов и плохо дренируемых гнойных затеков. Этапные некрэктомии при хроническом остеомиелите костей стопы, вторичных некрозах в ране и различные варианты реконструктивных и пластических операции у больных с обширными раневыми дефектами мягких тканей выполняются в плановом порядке.

Следует указать что, оценки выявленных в процессе обследования и лечение больных с СД изменений и лечение были определены основные направленная медикаментозной терапий: компенсация нарушений углеводного обмена, системная антибактериальная терапия и медикаментозная терапия на рану.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать следующие заключение: своевременный подход, применявшийся лечение и при оказанным нами помощи больным в стационаре и АХЦ обеспечивала квалифицированной хирургической помощи на ранних стадиях гнойно-некротического процесса, а также своевременная госпитализация больных в обеих групп позволяли использовать консервативные и оперативные методы лечения против раневой инфекций и выполнить при необходимости дренирующие операции или экономные экзоартикуляция пальцев кисти и стопы в (6,8%) больных. Таким образом обобщив наши наблюдения , мы пришли к выводу, что комплексный подход к определению сроков и объема операции ,активная консервативная терапия, включающая внутривенная инфузии антибиотиков, адекватное вскрытие гнойно-некротических затеков с одномоментной некрэтомией, тщательная санация раны, применение высокоактивных антисептиков и протеолитических ферментов у больных сахарным диабетом позволили купировать острый гнойнонекротический процесс. Благодаря этой тактике летальность удалось снизить до 11,1 %.

Выводы.

Традиционно используемые антисептики и протеолитические ферменты у больных при острой гнойной хирургической инфекции с сахарным диабетом, независимо от применяемых способов после 5-часового пребывания в ране теряют ряд своих функции. Это препятствует адекватной санации раны, быстрому заживлению , что обуславливает неудовлетворительные результаты лечения.

Применение для местного лечения гноиных ран, нового 1-2 % процент антисептического раствора «Бетадин» оказывает благоприятному течение раневого процесса: как противовоспалительное, обезбаливающее, ускоряющих некролизиса, поддерживающих влажную среду в ране и активизирует появление регенерацию тканей.

Лечение острого гнойного хирургического инфекция у больных сахарным диабетом с использованием в клинической практике современного антисептического раствора «Бетадин», способствует благоприятное действия раневого процесса, сокращает сроков очищении и заживления гноиных ран по сравнению с контрольной и традиционной методикой, а также уменьшает экономической затраты.

Использование в клинической практике раствора «Бетадин» способствует увеличению количество больных, находящихся на амбулаторном лечении от 30 до 56,4%, при этом сокращает койко-дня в 2-3 раза в стацианарного лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антибактериальная терапия в лечении гнойных осложнений СДС/Б.С.Брискин, В.В. Лебедев, Л.В. Токарева и др.//Инфекции в хирургии. 2013. Т. 6. №1. С. 42-47.
2. Aragon-Sanchez, J.Diagnosing diabetic foot osteomyelitis: is the combination of probe-to-bone test and plain radiography sufficient for high-risk inpatients? / J.Aragon-Sanchez, B.A. Lipsky, J.L. Lazaro-Martmez // Diabet. Med.2011. Vol. 28(2). P. 191-194.
3. Apelqvist, J. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot / J. Apelqvist, K. Bakker,W.H.van Houtum //Diabetes Metab. Res. Rev. 2016. 24(1). P. 181-187.
4. Boucher, H.W. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus // Clin. Infect. Dis. 2015. Vol. 46(5). P. 344-349.
5. 5.Блатун, Л.А.Местное медикаментозное лечение ран Л.А.Блатун // Хир. 2014. №4. С. 51-59.
6. Бреговский, В.Б. Помощь пациентам с синдромом диабетической стопы в Санкт-Петербурге: проблемы и пути их решения // Сахарный диабет. 2017. №1(42). С. 22-24.
7. Дедов, И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. 2016. №3(48). С. 6-13.
8. Гостищев, В.К. Инфекция в хирургии. Руководство для врачей. М.: Гэотар-Медиа, 2017. 768 с.
9. B.A. Lipsky, D.G. Armstrong, D.M. Citron et al. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, ramdomised, controlled, double-blinded, multicentre trial // Lancet. 2015. Vol.366. P. 1695-1703.
10. Оболенский, В.Н. Организация медицинской помощи больным с осложнениями сахарного диабета: перспективы развития // Материалы Международного научно-практического конгресса «Сахарный диабет и хирургические инфекции». М.: 2013. С. 114-115.
11. Светухин, А.М. Отдаленные результаты лечения больных с гнойнонекротическими формами синдрома диабетической стопы // Хирургия. 2018. №7. С. 8-10.