Опыт применения генно-инженерных препаратов у пациента с анкилозирующим спондилоартритом, осложненным аа-амилоидозом почек

Анкилозирующий спондилит (АС) («анкилоз» - становиться неподвижным или ригидным; «спондил» - позвоночник; «ит» - воспаление) - хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением крестцовоподвздошных сочленений, позвоночника, а также периферических суставов и энтезисов. [2,4] При анкилозирующем спондилите также отмечается поражение глаз - в 10-30% случаев (иридоциклит, увеит), поражение кожи, слизистых, сердца (воспаление аорты, формирование пороков сердца) - встречается в 20-22 % случаев, поражение почек - встречается в 5-20% случаев (вторичный (АА) амилоидоз почек (62%), IgA - нефропатия (29%), мезангиопролиферативный гломерулонефрит (5%), фокальный сегментный гломерулосклероз (1%), и фокальный пролиферативный гломерулонефрит (1%), НПВП-нефропатия (2%) - так как лечение, связано с нефротоксичностью препаратов, и может быть результатом применения нестероидных противовоспалительных препаратов или модифицирующих болезнь агентов. [1 ]

Социальное значение АС заключается в том, что заболевание начинается в молодом возрасте, пик заболевания приходится в возрасте 13-35 лет (средний возраст 24 года). Лица старше 40-45 лет заболевают АС лишь в редких случаях. Распространенность анкилозирующого спондилита встречается с частотой 2:1000 населения, причем мужчины болеют в 3-4 раза чаще, чем женщины. Таким образом, заболевает население трудоспособного возраста. [3]

Цель исследования. Продемонстрирован клинический случай успешного лечения с применением биологического генно-инженерного препарата пациента с АС, осложнённого амилоидозом.

Приводим пример клинического случая. Пациент К., 32 лет, обратился на прием в консультативно диагностическое отделение в Городской Ревматологический Центр («ГРЦ») с жалобамина периодическую боль в поясничном, шейном отделах позвоночника, в левом тазобедренном, коленных суставах, общую слабость.

Из анамнеза заболевания: со слов пациента болеет с 2003 заболевания с суставе, боль обратился к консультация артралгии, боль в левом в поясничном отделе терапевту по м/ж, ревматолога. Осмотрена года, в дебюте тазобедренном позвоночника, рекомендовано ревматологом, по анализам: СОЭ 15 мм/час, СРБ ++, РФ отрицательно, АЦЦП отрицательно, Хеддельсона отрицательно,

UreaplasmaurealiticumIgM UreaplasmaurealiticumIgG ChlamidiitrachomatisIgM ChlamidiitrachomatisIgG отрицательно, Реакция Райтта- ИФА: на отрицательно, положительно, отрицательно, рентгенография тазобедренных суставов признаки артрозо-артрита 1 степени, рентгенография илеосокральных сочленений заключение: признаки костного отека, начальные признаки сакроилиита, больше слева, верифицирован диагноз: Анкилозирующий спондилоартрит, ранняя стадия, периферический вариант, активность 2 степени, рентген стадия 2 степени, НФС1, в качестве базисного препарата назначено сульфасолазин 1 гр/сут, на прием препарата отмечает выраженный зуд, высыпания на коже спину, туловища, препарат отменен, принимал при болях в суставах нпвп - метиндол ретард (индометоцин). В 2004 году проведено 3 инфузии инфлексимаб (ремикейд) 5 мг/кг веса, отмечает положительную динамику после 2 инфузии. Ухудшение состояния в 2007 году в виде усиления боли во всех суставах, по ходу позвоночника, утренней скованности. С 2007 по 2013 год к ревматологу не обращался, принимал регулярно нпвп - метиндол ретард (индометоцин), базисную терапию не получал. В 2014 году проходил обследование в германии в клинике г.Дюссельдорф, диагноз подтвержден, по анализам: СОЭ 17 мм/час, БАК (белок 57 г/л, креатинин 160 мкмоль/л, мочевина 7,6 ммоль/л, альбумин 35 г/л) ОАМ белок 4,6-3,9 г/сут, HLAB27 положительно, биопсия почки от 30.04.2014 г.: АА-амилаидоз. Гломерулярные и тубулоинтерстициальные изменения. Назначено терапия Этенарцепт (энбрел) 50 мг еженедельно - 1 год, 2 год инфузии с интервалом 3 недели, отмечает положительную динамику. С 2015 по 2017 год принимал метиндол ретард, при болях в суставах. В мае 2017 году - тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. В августе 2017 года обратился в ГРЦ осмотрен ревматологом, по анализам: ОАК гемоглобин 107 г/л, ЦП 0,69, лейкоциты 8,9*10⁹/л, тромбоциты 537*10⁹/л, эритроциты 3,5*10¹²/л, СОЭ 6 мм/час, БАК: креатинин 677 мкмоль/л, мочевина 19,5 ммоль/л, глюкоза 5,2 ммоль/л, ОАМ белок 3,6 г/л, СРБ 25 мг/л, РФ 5 ме/мл, АСЛО отрицательно, рекомендовано консультация нефролога, нпвп отмене, назначено ГКС 8 мг/сут. Консультирован нефрологом МЦ УДП было назначено: плазмаферез №5, белый уголь, Капилар. Контрольный креатинин от 25.08.2017 года - 457 мкмоль/л, мочевина - 15,8 ммоль/л, от 13.09.2017 года креатинин - 537 мкмоль/л, мочевина - 16,4 ммоль/л, общий белок - 46 г/л. Взят на гемодиализ (ГД) №1 (18.09.2017 г) после ГД: креатинин - 173 мкмоль/л, от 25.09.2018 г.: креатинин - 533 мкмоль/л, мочевина - 16,3 ммоль/л.

УЗИ почек заключение: ПП 10,3 см*4,3*1,7 см, ЛП 10,9*4,7*1,7 см, застоя мочи нет. 03 января 2018 года, консультирован нефрологом профессором, диагноз: ХБП 5 стадия (СКФ 10 мл/мин) в исходе АА-амилоидоза почек (биопсия почки в Германии от 30.04.2014 года). Эпизоды ОПП, обусловленное острым/хроническим лекарственно-обусловленным (НПВП) тубулоинтерстициальным нефритом на фоне ХБП. Ренальная анемия. Нефротический синдром. Анкилозирующий спондилоартрит. Рекомендовано: формирование АФВ и программный гемодиализ, бритомар 10 мг по 2-3 таблетки до начала диализа, ГКС 8 мг/сут. 15 февраля 2015 года пациент проходит заседание комиссии по назначению биологической терапии в составе профессора, доцентов, на момент осмотра предъявлял жалобы: на выраженную боль во всех суставах, более выражено в левом тазобедренном суставе, по ходу позвоночника, скованность по утрам, по анализам от 13.02.2018 года - ОАК: гемоглобин 117 г/л, лейкоциты 5,5*10⁹/л, тромбоциты 223*10⁹/л, эритроциты 4,2*10¹²/л, СОЭ 46 мм/час, ОАМ: белок 6,0 г/л, БАК:-АЛТ 13 ед/л, АСТ 10 ед/л, общий белок 39 г/л, креатинин 492 мкмоль/л, мочевина 5,6 ммоль/л, калий 3,8 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, реакция райтта-Хеддельсона отрицательно, кровь на ВИЧ отрицательно, ИФА на вирусные гепатиты В и С отрицательно, назначено Голимумаб (симпони) 50 мг п/к 1 раз в месяц №3, на 3 месяца, после 2 инфузий препарата пациент отмечает положительную динамику в виде уменьшения болей в суставах, утренней скованности не отмечает. Обратился для коррекции терапии

Из анамнеза жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Туберкулез, вирусный гепатит, кожновенерические заболевания отрицает. Наследственность: по СД отягощена по материнской линии: бабушка страдала СД 2 типа. Вредных привычек не имеет. Операции в мае 2017 года тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Травм не было. Гемотрансфузий со слов пациента не проводилось. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективные данные: Общее состояние средней степени, за счет суставного синдрома. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение: гипостеническое, пониженного питания. Рост 168 см, вес 54 кг. ИМТ 19,1 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костносуставная система: На ощупь суставы без гипертермии. Крепитация коленных суставов, при пальпации. Амплитуда активных и пассивных движений в суставах сохранена. Экскурсия грудной клетки не снижена, расстояние грудина - подбородок 0 см, проба Томайера - 0 см, Кушелевского 1,2,3 отрицательно, симптом Вершаковского отрицательный. Система органов дыхания: дыхание свободное через нос. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно легочный звук ясный. Границы легких в пределах нормы. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 18 в 1 мин. Система органов кровообращения: Сосуды шеи без особенностей. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая +1,0 см от правого края грудины, верхняя в 2-3 межреберье, левая на 1 см кнаружи от левой СКЛ. Аускультативно тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный, ЧСС 78 уд. в 1 мин. АД dex 120/90 мм.рт.ст., АД sin 110/80 мм.рт.ст. Система органов пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает у края реберной дуги. Размеры по Курлову 9*8*7 см. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Система органов мочевыделения: область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеки: пастозность стоп.

Амбулаторные исследования:

1. ОАК от 25.03.2018 г.: эритроциты- 4,2*10¹²/л, Нв- 117 г/л лейкоциты- 5,5*10⁹/л, тромбоциты- 223*10⁹/л, с/я- 60,5%, лимфоциты- 32,2%, СОЭ- 30 мм/ч.
2. ОАМ от 25.03.2018 г.: кол-во- 70,0, цвет солеменно- желтый, прозрачность - прозрачная, рН 6,5 слабо кислый, удельный вес - 1015, плоский эпителий 0-1 в п/зр., лейкоциты 2-3 в п/зр, белок- 1,65 г/л, глюкоза ++, аскорбиновая кислота +, слизь +.
3. БАК от 25.03.2018 г.: общий белок 49,2 г/л., альбумин 19,1 г/л, мочевина 6,4 ммоль/л, креатинин 531 ммоль/л, глюкоза 3,99 ммоль\л, кальций 2,17 ммоль/л, калий 4,2 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, ферритин 335,8 нг/мл, АЛТ 55,8 ед., АСТ 14,1 ед., общ.билрубин 1.20 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 59 ед/л, общая амилаза 40 ед/л, холестерин- 6,53 ммоль/л, триглицериды 3,0 ммоль/л, ионизированный кальций 1.33 ммоль/л, СРБ 55,85 мг/л, паратгормон 8,8 пг/мл.
4. Коагулограмма от 25.03.2018 г.: ПТВ 13 сек, ПТИ 107%, МНО 0,92.
5. Микрореакция от 25.03.2018 г.: отрицательно
6. Кал на я/г от 25.03.2018 г.: отрицательно.
7. Кал на скрытую кровь 25.3.2018 г.: отрицательно.
8. Реакция Райтта-Хеддельсона от 25.01.2018 г.:

отрицательно

1. ИФА на вирусные гепатиты В и С от 25.01.2018 г.: отрицательно
2. ИФА на ВИЧ - отрицательно
3. Рентгенография ОГК от 10.03.2018 г.: заключение хронический бронхит
4. ЭКГ от 25.03.2018 г.: заключение ритм синусовый, с ЧСС 78 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения в миокарде.
5. ЭХОКГ от 04.01.2018 г.: ФВ 60%. ПМК - 1 степени. Полости сердца не расширены. Сократимость миокарда удовлетворительная. Митральная регургитация ++, ЛР++.
6. УЗИ ОБП и почек от 11.02.2018 г.: диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Пристеночный застой желчи. Признаки нефросклероза обеих почек.
7. УЗИ плевральных полостей от 11.02.2018 г.: свободной жидкости не выявлено.

Клинический диагноз: Анкилозирующий спондилоартрит, активность 2 степени (BASDAI 3 балла), поздняя стадия, HLAB 27 ассоциированный вариант, двухсторонний сакроилеит, рентген стадия 2-3 степени, ФК 2, состояния после эндопротезирования правого тазобедренного сустава от мая 2017 года

Сопутствующий диагноз: ХБП 5 стадия (СКФ 10 мл/мин) в исходе АА-амилоидоза почек (биопсия почки в Германии от 30.04.2014 года). Эпизоды ОПП, обусловленное острым/хроническим лекарственно-обусловленным (НПВП) тубулоинтерстициальным нефритом на фоне ХБП. Нефротический синдром.

Рекомендовано:

1. Д» наблюдение нефролога, ревматолога, гематолога, терапевта по м/ж
2. Санация хронических очагов инфекций. Избегать переохлаждений.
3. Голимумаб (Симпони) 50 мг п/к в месяц 1 раз №3 на 3 месяца, под контролем БхАК, ОАК - 1 раз в месяц
4. ЛФК, массаж, плавание.
5. Протекция гастроинтестинальных осложнений

• Гастропротекторы (улсепан, лансобел, омепразол) 20 мг/сут, вечером 1 месяц.

1. Наблюдение в динамике ревматолога с результатами анализов- ОАК ОАМ, БАК (АЛТ. АСТ, глюкоза, креатинин, мочевина) СРБ, РФ, АСЛО через месяц.

Выводы: данный клинический случай осложненного течения АС продемонстрировал, что успешное лечение с применением Голимумаб (Симпони) позволил достичь стойкой клинико-лабораторной ремиссии и избежать хронического диализа, в результате улучшения функции почек.

Прозрачность исследования.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях

Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за статью.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Е.Л Насонов Ревматология Клинические рекомендации. - М.: ГЭОТАР - медиа, 2006. - 1584 с.
2. Бунчук Н.В. Анкилозирующий спондилит: новые возможности и перспективы фармакотерапии / / Фарматека. - 2006. - №6(121). - С. 26-34.
3. Fernández-Nebro A, Olivé A, Castro MC et al (2010) Долгосрочная блокада TNF-альфа у пациентов с амилоидозом амилоидоза, осложняющая ревматические заболевания // Am J Med. - 2010. - №123(5). - Р. 454-461.
4. Westmark P., Benson M.D., Buxbaum J.N. et al. Amyloid fibril protein nomenclature // Amyloid. - 2002. - №9. - P. 197-200.
5. Агабабова Э.Р. Современные направления исследований при спондилоартропатиях / / Актовая речь. Первый Всероссийский конгресс ревматологов. - Саратов: 2003. - С. 18-24.
6. Rysava R, Merta M, Spicka I. Current therapeutic possibilities in primary and secondary amyloidisis and our experience with 31 patients // Nephrol Dial Transplant. - 2003. - №18, Supple 5. - Р. 38-40.