Эффективность организации медицинской реабилитации больных с портальной гипертензией

Внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) - тяжелое заболевание, вызванное кавернозной трансформацией воротной вены и проявляющееся повышением давления в портальной системе. Портальная гипертензия в связи с ростом заболевании печени становится актуальной проблемой. В настоящее время количество больных неуклонно растет, увеличивается частота осложнений данного заболевания. Грозным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который в 70-80% приводит к летальному исходу. Кроме того, нередко встречаются такие осложнения, как кровотечение из варикозно расширенных вен прямой кишки, асцит, спленомегалия, энцефалопатия, печеночная недостаточность. Все проводимые консервативные и хирургические методы лечения имеют паллиативный характера: они направлены не на лечение основного заболевания, а на ликвидацию одного из основных симптомов портальной гипертензии — кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. Единственный радикальный метод лечения гипертензии в системе воротной вены у больных декомпенсированным циррозом печени — её трансплантация. Трансплантация печени в Республике Казахстан находится на начальном этапе развития. В связи с чем, большинство больных нуждается в профилактике осложнений и медицинской реабилитации. Разработка и внедрение алгоритмов по совершенствованию организации медицинской реабилитации больных с портальной гипертензией является необходимой в РК.

Цель исследования: оценить организацию медицинской реабилитации при портальной гипертензии в ЛПО г. Алматы.

Задачи исследования:

1. Изучить программу медицинской реабилитации больных с портальной гипертензией в РК.
2. Оценить эффективность медицинской реабилитации больных с портальной гипертензией (в г.Алматы).
3. Дать оценку качества жизни больных с портальной гипертензией после реабилитационных мероприятий.

Материалы и методы: Обзор отечественной и зарубежной литературы по реабилитация больных с портальной гипертензией. Изучение мероприятий по организации и проведению медицинской реабилитации больных с портальной гипертензией в РК. Работа с документацией ЛПО г. Алматы (ГП №5, ГП№17, ГП №31) по проведению медицинской реабилитации больных с портальной гипертензией. Анализ полученных данных.

Портальная гипертензия - синдром, развивающийся вследствие нарушения кровотока и повышения кровяного давления в бассейне воротной вены. Портальная гипертензия характеризуется явлениями диспепсии, варикозным расширением вен пищевода и желудка, спленомегалией, асцитом, желудочно-кишечными кровотечениями. В диагностике портальной гипертензии ведущее место занимают рентгеновские методы (рентгенография пищевода и желудка, кавография, портография, мезентерикография, спленопортография, целиакография), чрескожная спленоманометрия, ЭГДС, УЗИ и др. Радикальное лечение портальной гипертензии - оперативное (наложение портокавального анастомоза, селективного спленоренального анастомоза, мезентерико- кавального анастомоза). Портальная гипертензия (ПГ) — один из сложнейших разделов хирургической гастроэнтерологии [1]. В 70-80% наблюдений причиной развития этого тяжелого страдания является цирроз печени (ЦП), заболеваемость которым, по данным мировой статистики, в течение последних десятилетий неуклонно растет [2].

Этиологические факторы, приводящие к развитию портальной гипертензии, многообразны. Ведущей причиной выступает массивное повреждение печеночной паренхимы вследствие заболеваний печени: острых и хронических гепатитов, цирроза, опухолей печени, паразитарных инфекций (шистосоматоза). Портальная гипертензия может развиваться при патологии, обусловленной вне- или внутрипеченочным холестазом, вторичном билиарном циррозе печени, первичном билиарном циррозе печени, опухолях холедоха и печеночного желчного протока, желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы, интраоперационном повреждении или перевязке желчных протоков. Определенную роль играет токсическое поражение печени при отравлениях гепатотропными ядами (лекарствами, грибами и др.).

К развитию портальной гипертензии может приводить тромбоз, врожденная атрезия, опухолевое сдавление или стеноз портальной вены; тромбоз печеночных вен при синдроме Бадда-Киари; повышение давления в правых отделах сердца при рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите. В некоторых случаях развитие портальной гипертензии может быть связано с критическими состояниями при операциях, травмах, обширных ожогах, ДВС-синдроме, сепсисе.

Непосредственными разрешающими факторами, дающими толчок к развитию клинической картины портальной гипертензии, нередко выступают инфекции, желудочнокишечные кровотечения, массивная терапия транквилизаторами, диуретиками, злоупотребление алкоголем, избыток животных белков в пище, операции. Хирургические проблемы у больных ЦП и ПГ, возникают, в основном, тогда, когда появляется угроза кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) [3,4]. В хирургической практике с целью лечения и профилактики этого осложнения используют ряд оперативных вмешательств, спектр которых варьирует от различных видов порто-кавальных сосудистых анастомозов (ПКСА) и прямых вмешательств на ВРВПЖ до малоинвазивных методов, из которых наиболее распространенными являются рентгенэндоваскулярные и эндоскопические способы гемостаза [5,6,7].

Выполнимость хирургического вмешательства, уровень послеоперационных осложнений и летальности, а также, прогноз отдаленных результатов лечения больных ЦП и ПГ не могут на современном этапе полностью удовлетворять клиницистов, работающих в этом направлении. Главным фактором, который необходимо учитывать при решении этих проблем у больных ЦП и ПГ, является хроническая гепато-целлюлярная недостаточность (ХГЦН). Синдром ХГЦН в значительной мере ограничивает резервные возможности организма и жестко лимитирует число пациентов, которым оказывается возможным проведение хирургических вмешательств. С исходным состоянием печени в значительной мере связан выбор того или иного вида хирургического вмешательства. ХГЦН в наибольшей степени, по сравнению с другими факторами, влияет на развитие послеоперационных осложнений и ближайшие результаты хирургического лечения, а также, определяет прогноз клинического течения заболевания в отдаленном послеоперационном периоде [7-9].

Возможности кардинальной коррекции ХГЦН в значительной мере ограничены. До настоящего времени основным и ведущим методом лечения больных остается поддерживающая терапия, которая включает в себя коррекцию имеющихся нарушений основных видов обмена, проведение специализированной нутритивной поддержки, улучшение функционального состояния печени и других органов и систем [10-12].

В среде клиницистов растет неудовлетворенность результатами лечения этого тяжелого страдания и понимание того, что необходимо менять стратегию лечебного процесса [13].

Являясь радикальным методом лечения больных ЦП с ПГ и ХГЦН, трансплантация печени, по всей видимости, не сможет в ближайшей перспективе кардинально изменить ситуацию, сложившуюся в лечении этого тяжелого страдания, в связи со сложностями, связанными с организацией донорского этапа и рядом других, прежде всего, экономических проблем [14].

Большой интерес вызывает оценка возможности компенсации ХГЦН и улучшения клинического течения заболевания с помощью новых клеточных технологий [15]. Пересадка специализированных соматических клеток от взрослых доноров пока не нашла широкого применения в клинике из-за трудностей, характерных для органной трансплантации: получения качественной донорской ткани, низкой приживляемости и пролиферативной активности гепатоцитов, необходимости проведения иммуносупрессии [16-19].

Теоретически, наиболее полно соответствовать задаче замены и, одновременно, стимуляции обновления специализированных клеток печени с целью компенсации ХГЦН могла бы пересадка фетальных соматических и стволовых клеток печени. В пользу этого свидетельствуют многочисленные экспериментальные исследования [20-21]. Однако в литературе имеются лишь единичные сообщения о клиническом применении трансплантации фетальных клеток (ТФК) у больных с острой печеночной недостаточностью и с наследственными дефектами обмена . Недостаточно изученной остается оценка эффективности ТФК у больных ЦП и ПГ. Неизвестно, насколько может быть эффективным применение ТФК в зависимости от тяжести течения заболевания и, в связи с этим, возможность использования его в качестве метода предоперационной подготовки. Не изучены вопросы, связанные с влиянием ТФК на результаты хирургического лечения больных ЦП и ПГ.

Несмотря на достаточно большой экспериментальный опыт, остаются неясными механизмы воздействия фетальных клеток на течение патологического процесса в печени, особенно, в отношении их влияния на систему цитокинов и ростовых факторов, играющих исключительно важную, ключевую роль в механизмах повреждения и восстановления печеночной паренхимы [23]. Отсутствие четких рекомендаций, касающихся всей технологии ТФК, путей клеточной трансплантации, показаний и противопоказаний к ее проведению у пациентов ЦП и ПГ диктует необходимость изучения этой проблемы. Решение вышеизложенных проблем может позволить разработать новые научно-обоснованные подходы к лечению больных с ЦП и ПГ, направленные на восстановление функций собственной печени и компенсацию ХГЦН.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аврамов, В.Ю. Предоперационная коррекция белкового состава сыворотки крови больных циррозом печени и портальной гипертензией: автореф. дис. ... канд. мед. наук – М., 1981.- 31 с.
2. Азатян, К. Д. Трансплантация фетальных клеток при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией: дис. ... канд. мед. наук –М., 2004.- 157 с.
3. Берелавичус, В.Ю. Перитонеальный диализ взвесью печеночных клеток в лечении гепато-целлюлярной недостаточности: автореф. дисс. ... канд. мед. наук –М., 1975. - 21 с.
4. Берелавичус, В.Ю. Управляемое лимфодренирование в клинике и эксперименте. - М.: 1983. - 282 с.
5. Гунзынов, Г. Д. Оценка возможностей прогноза ш профилактики послеоперационных осложнений у больных циррозом печени; портальной гипертензией: автореф. Дисс. ... канд. мед. наук — М., 1992. — 16 с.
6. Долидзе, М. А. Результаты сосудистых порто-кавальных анастомозов у больных с портальной гипертензией: дис. ... канд. мед. Наук – М., 1992. - 113 с.
7. Запорожан, В.М. Стволовые клетки. - Одесса: Одесскишмед. университет, 2004. — 121 с.
8. Калита, Н.Я. Результаты шунтирующих операций при циррозе печени // Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома -портальной,-гипертензии: материалы Междунар. конф. – СПб.: 1999. - С.-42-43.
9. Кассиль, В.Л. Полиорганная недостаточность // Проблемы гематологии. - 1995. - №2. - С. 45-50.
10. 10Кириченко, И.П. Сорбционные методы детоксикации в хирургическом лечении печеночной недостаточности: автореф. дисс. ... канд. мед наук — М., 1984. - 18 с.
11. Киценко, Е.А. Результаты прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени // Анн. хир. гепатол. - 2000. – Т.5., № 2. - С. 235-240.
12. Константинов, Б.А. Трансплантация печени в России: проблемы, перспективы ближайшего десятилетия // Анн. хир. гепатол. - 1998. — Т.3., №2. - С. 119-121.
13. Копатикова, И.И. Использование пептидов донорской печени и селезенки для коррекции восстановительных процессов в пораженной печени: автореф. дисс. ... канд. Биолог. Наук – М., 1999. - 30 с.
14. Коркотян, А.Г. Коррекция белковой недостаточности в пред- и послеоперационном периодах у ' больных циррозом печени и портальной гипертензией: автореф. дис. ... канд. мед. Наук – М., 1999. - 25 с.
15. Коркотян, А. Г. Коррекция белковой недостаточности в пред- и послеоперационном периодах у больных циррозом печени и портальной-гипертензией: дис. ... канд. мед. наук — М., 1999. — 140 с.
16. Крель, П. Е. Общие принципы лечения больных хроническими заболеваниями печени // Практическая гепатология. - М.: 2004. –С. 294-298.
17. Крель, П. Е. Современная терапия хронических вирусных поражений печени // Практическая гепатология. - М.: 2004. – С. 96103.
18. Кузин, Г.А. Коррекция гомеостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных портальной гипертензией: дис. ... канд. мед. наук – М., 1987. - 182 с.
19. Лебезев, В. М. Порто-кавальное (шунтирование у больных с портальной гипертензией: дис. ... д-р. мед. Наук – М., 1994. - 213 с.
20. Лепехова, С. А. Ксенотрансплантация криоконсервированной культуры эмбриональных клеток печени в коррекции острой печеночной недостаточности: дис. ... канд. Биолог. наук —М., 1998. - 128 с.
21. Лесовик, В. С. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода и желудка при портальной гипертензии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - №2. - С. 56-67.