Рак пищевода является одним из самых частых и тяжелых заболеваний пищевода и за последние два десятилетия тенденции к снижению заболеваемости раком пищевода не отмечено. Он составляет 85% всех заболеваний пищевода (Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е., 1979, Трапезников Н.Н., Поддубная И.В.,1999). Среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта по данным разных авторов рак пищевода составляет 5 - 10 % с колебаниями от 1% до 43% в различных местностях (Шалимов А.А., Саенко В.Ф.,1987; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 2000). Японские исследователи констатируют повышение числа заболевших раком пищевода среди контингента людей моложе 50 лет (Nozoe Т. et al., 2001). Смертность от рака пищевода в ряду других злокачественных заболеваний достигает 5-6% (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С, 2000). Несмотря на прогресс, наблюдаемый в лучевой и химиотерапии, единственно радикальным способом лечения остается хирургический. Хотя в последнее время и отмечается некоторое улучшение результатов одномоментной эзофагопластики, она до сих пор сопровождается большим числом осложнений и высокой летальностью (15 - 20%) (Петровский Б.В.,1983; Ванцян Э.Н. и др., 1983; Черноусов А.Ф. и др., 1983; Goldberg М., 1984; Isono К. et al., 1985). Целью данной работы является изучение пластики пищевода желудком в хирургии рака пищевода.
Актуальность. Рак пищевода является одним из самых частых и тяжелых заболеваний пищевода и за последние два десятилетия тенденции к снижению заболеваемости раком пищевода не отмечено. Он составляет 85% всех заболеваний пищевода (Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е., 1979, Трапезников Н.Н., Поддубная И.В.,1999). Среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта по данным разных авторов рак пищевода составляет 5 - 10 % с колебаниями от 1% до 43% в различных местностях (Шалимов А.А., Саенко В.Ф.,1987; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 2000). Японские исследователи констатируют повышение числа заболевших раком пищевода среди контингента людей моложе 50 лет (Nozoe Т. et al., 2001). Смертность от рака пищевода в ряду других злокачественных заболеваний достигает 5-6% (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С, 2000). Несмотря на прогресс, наблюдаемый в лучевой и химиотерапии, единственно радикальным способом лечения остается хирургический. Хотя в последнее время и отмечается некоторое улучшение результатов одномоментной эзофагопластики, она до сих пор сопровождается большим числом осложнений и высокой летальностью (15 - 20%) (Петровский Б.В.,1983; Ванцян Э.Н. и др., 1983; Черноусов А.Ф. и др., 1983; Goldberg М., 1984; Isono К. et al., 1985). Основной причиной летальности служит несостоятельность швов пищеводных анастомозов и некроз трансплантата (до 6-7%), которые влекут за собой развитие гнойных медиастинитов и эмпиемы плевры (Рогачева B.C., Фомин П.Д., 1983; Черноусов А.Ф.). Разработка новых способов формирования пищеводно-желудочных и пищеводнокишечных анастомозов позволила несколько снизить количество гнойно-септических осложнений (Скобелкин O.K. и др., 1984; Черноусов А.Ф.). Так Черноусов А.Ф. и соавт. (2000) предлагают использовать для пластического замещения пищевода изоперистальтическую трубку из большой кривизны желудка, Д. Гаврилиу (1951—1957) - антиперистальтическую трубку из большой кривизны желудка (основной недостаток этой методики - недостаточная длина получаемого трансплантата, ограничивающая его использование при субтотальной резекции пищевода). Давыдов М.И. и соавт. (1996) применяют для эзофагопластики, перемещенный в плевральную полость цельный желудок, последний не позволяет сформировать трансплантат достаточной длины и полноценно удалить лимфатические узлы в зоне регионарного метастазирования по малой кривизне желудка.
Целью данной работы является изучение пластики пищевода желудком в хирургии рака пищевода.
Пластика пищевода желудком.
Все способы формирования желудочного трансплантата делятся на три группы:
- пластика пищевода целым желудком,
- пластика пищевода антиперистальтическим желудочным трансплантатом,
- пластика пищевода изоперистальтическим желудочным трансплантатом.
Пластика пищевода целым желудком. Идея заместить резецированную часть пищевода желудком принадлежит Biondie (1895). Улучшения непосредственных результатов искали во внегрудной эзофагопластике с выведением как самого желудка, так и пищеводно_желудочного анастомоза за пределы грудной клетки. Впервые антеторакальную пластику пищевода с использованием целого желудка осуществил в 1913 г. F. Fink. Однако первый опыт был неуспешным - больной умер на 6-й день после операции. В 1920 г. M. Kirschner разработал оригинальную методику пластики пищевода, которая заключалась в мобилизации всего желудка с сохранением обеих правых желудочных артерий. После пересечения пищевода в абдоминальном его отделе, последний соединялся с тощей кишкой У_образным анастомозом для отведения пищеводного секрета. Отверстие в желудке зашивалось и он проводился антеторакально с формированием эзофагогастроанастомоза на шее. По описанной методике автор выполнил 3 операции. У одной больной результат был благоприятным, 2 пациента погибли в ближайшем послеоперационном периоде. В последующие годы пластика пищевода по M. Kirschner получила значительное развитие в работах K. Nakayama. В отличие от автора, японский хирург производил оперативное вмешательство не одномоментно, а в 2 или 3 этапа, уменьшая тем самым ее травматичность и продолжительность. Это позволяло ему успешно завершать вмешательство даже у ослабленных больных и добиться очень хороших результатов: из 200 больных после эзофагопластики по Kirschner-Nakayama умерли лишь 5 (2,5%) пациентов. Несмотря на прекрасные непосредственные результаты операции в руках автора, в Европе данная методика не прижилась. В 1922 г. W. Kummel сообщил о принципиально новом способе пластики пищевода желудком.
Суть его заключается в выделении пищевода на всем протяжении со стороны шеи и брюшной полости. Одновременно производилась мобилизация желудка с сохранением питающих сосудов. Подтягивая пищевод со стороны шеи, последний выводился в рану со сводом желудка. Затем следовала резекция пищевода с формированием эзофагогастроанастомоза. Стремясь улучшить кровоснабжение желудочного трансплантата, хирурги шли различными путями. В 1946 г. Levis предложил новый способ резекции грудного отдела пищевода, использовав для ее мобилизации правостороннюю торакотомию. Автор разделил операцию на два этапа. Первым этапом после лапаротомии мобилизовался желудок с тщательным сохранением сосудистых аркад вдоль малой и большой кривизны. Вслед за этим формировалась гастростома. Спустя 1-2 нед производился второй этап, во время которого после перевязки непарной вены вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами заднего средостения выделялся пищевод, расширялось пищеводное отверстие диафрагмы, и через него в плевральную полость выводился ранее мобилизованный желудок. Пищевод с опухолью резецировался и формировался эзофагогастроанастомоз «конец_в_бок». В 1948 г. Mc Manus обосновал возможность и целесообразность одномоментного выполнения операции, что придало данному вмешательству широкое распространение в 50-е годы XX века. В последние годы пластику пищевода целым желудком практически не применяют. Она не позволяет сформировать трансплантат достаточной длины и полноценно удалить лимфатические узлы в зоне регионарного метастазирования по малой кривизне желудка. Этим объясняется интерес хирургов к методам эзофагопластики, когда в качестве трансплантата используется трубка из большой кривизны желудка. Разрабатывались два варианта эзофагогастропластики: анти-и изоперистальтической желудочной трубкой.
Пластика пищевода антиперистальтической желудочной трубкой. Впервые трансплантат, сформированный из большой кривизны желудка в антиперистальтическом направлении, предложили Beck и Carrel (1905). В дальнейшем проблему разрабатывали Hirsch (1911), Jianu (1912), Я.О. Гальперн. Основной недостаток этой методики - недостаточная длина получаемого трансплантата, ограничивающая его использование при субтотальной резекции пищевода. Дальнейшее развитие этот вариант пластики получил в 50-е годы ХХ века. Наибольшую роль в окончательном его становлении сыграли многочисленные работы Gavriliu. В основу операции автор положил способ Жиану-Гальперна, усовершенствовав его посредством мобилизации хвоста и тела поджелудочной железы и спленэктомии, что значительно увеличивало длину трансплантата из большой кривизны желудка и улучшало его кровоснабжение. Более выраженная подвижность желудка после мобилизации хвоста и тела поджелудочной железы и спленэктомии позволяла поднять основание желудочной трубки до мечевидного отростка, а ее верхушку до уровня угла нижней челюсти и во всех случаях формировать первичный анастомоз. Таким образом, в техническом аспекте проблема достаточности длины желудочного трансплантата была решена. Его небольшой диаметр (2-2,5 см) в значительной степени уменьшал рефлюкс желудочного содержимого и облегчал беспрепятственное проведение его в загрудинном тоннеле. При необходимости подкожного проведения трансплантат был малозаметным, что обеспечивало лучший косметический результат. Вместе с тем, с точки зрения качества жизни пациентов, результаты операции были не вполне удовлетворительными. Кроме того, оставалась открытой проблема удаления лимфоколлекторов желудка, являющихся зонами регионарного метастазирования при раке пищевода. Поэтому, начиная с 70-х годов ХХ века многие хирурги отдали предпочтение методике формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики в изоперистальтическом варианте.
Пластика пищевода изоперистальтической желудочной трубкой. Способ пластики пищевода в виде желудочной трубки, сформированной из большой кривизны желудка в изоперистальтическом направлении, разработал в 1923 г. Rutkowski. Выкраивание трубчатого стебля начиналось со стороны кардиального отдела желудка с основанием в области привратника. При этом малая кривизна и дно желудка в сохранялись перистальтическом желудочном, трансплантате практически на любом уровне. Питание трансплантата во всех случаях возлагалось на правую желудочно-сальниковую артерию. В дальнейшем было проведено множество исследований, подтвердивших целесообразность эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой. Она получила всеобщее признание и в последние десятилетия стала наиболее распространенной. Вариант формирования изоперистальтического трансплантата во многом зависит от необходимого уровня формирования анастомоза в заднем средостении или на шее. При формировании цервикального эзофаго- или фарингогастроанастомоза трансплантат должен быть значительной длины. С этой целью желудок мобилизуют по большой кривизне с сохранением правой желудочносальниковой артерии. Одноименные левые артерию и вены перевязывают и пересекают до деления их на желудочные ветви. Затем поочередно перевязывают и пересекают короткие желудочные сосуды. Далее мобилизуют малую кривизну желудка, производят диссекцию лимфатических коллекторов по ходу общей печеночной, селезеночной артерий и чревного ствола. Левые желудочные сосуды перевязывают и пересекают раздельно у их основания. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают под привратником, что позволяет несколько увеличить подвижность этого отдела. После завершения мобилизации всего желудка абдоминальный отдел пищевода пересекают между двумя рядами танталовых швов, желудок выводят в рану и приступают к формированию трансплантата. Начинают с поперечного рассечения желудка в антральном отделе - на 2,5-3,5 см выше пилорического жома, по направлению от малой кривизны к большой примерно на S диаметра. Образовавшуюся рану растягивают в продольном направлении и ушивают. Этот прием позволяет удлинить трансплантат на 3-4 см. Дальнейшее его формирование производят с помощью сшивающих аппаратов, накладывая последние от ушитой раны антрального отдела параллельно большой кривизне, желудок при этом растягивают по оси. Ширина желудочной трубки после ее выкраивания и укрытия скрепочного шва серозномышечным не должна превышать 3,5 см.
При этом создаются благоприятные условия для адекватного кровоснабжения трансплантата и увеличивается длина последнего. Кроме того, полное удаление малой кривизны желудка повышает онкологический радикализм вмешательства, позволяя произвести адекватное удаление паракардиальных лимфоколлекторов, а также лимфатических узлов по ходу левой желудочной артерии и ее ветвей. Схожие методики, но с сохранением проксимального отдела правой желудочной артерии, пропагандируют H. Akiyama и соавт. и Т. Matsubara и соавт. Менее радикальными в онкологическом отношении, но надежными в плане кровоснабжения трансплантата, J. Boerema (1951), разрабатывая данную методику, предлагал два варианта изоперистальтической эзофагогастропластики. Если требовалось создание трансплантата небольшой длины, он рекомендовал формирование желудочной трубки путем иссечения его малой кривизны и дна. При необходимости образования максимально длинного трансплантата, желудочная трубка выкраивалась с использованием всей большой кривизны и дна желудка. Работы J. Boerema доказали возможность формирования пищеводно-желудочного анастомоза при изоперистальтической эзофагогастропластики являются методики с сохранением малой кривизны желудка. В частности, Б.И. Мирошников и соавт. предложил вариант формирования трансплантата с сохранением поперечной ветви левой желудочной артерии и внутриорганных сосудистых ветвей дна желудка. Интересной, с точки зрения максимального использования дна желудка, является методика формирования трансплантата, предложенная М. Schilling и соавт. в 1997 г. При этом сохраняется внутриорганная сосудистая магистраль и питание трансплантата должно быть вполне достаточным. Однако оставление лимфоколлекторов нисходящего отдела левой желудочной артерии является фактором, уменьшающим онкологический радикализм вмешательства. Таким образом, эзофагогастропластика изоперистальтической трубкой из большой кривизны является методом, позволяющим формировать полноценный в функциональном отношении трансплантат и эзофагогастроанастомоз на любом уровне при достаточном онкологическом радикализме вмешательства. Д. Гаврилиу (1951—1957 - антиперистальтическую трубку из большой кривизны желудка (основной недостаток этой методики - недостаточная длина получаемого трансплантата, ограничивающая его использование при субтотальной резекции пищевода). Давыдов М.И. и соавт. (1996) применяют для эзофагопластики, перемещенный в плевральную полость цельный желудок, (основной недостаток этой методики – последний не позволяет сформировать трансплантат достаточной длины и полноценно удалить лимфатические узлы в зоне регионарного метастазирования по малой кривизне желудка).
Таким образом, использование для пластического замещения пищевода изоперистальтической трубки из большой кривизны желудка, предложенной
Черноусовым А.Ф. и соавт. (2000), считается наиболее прогрессивной и даёт хорошие результаты. На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных хирургов при реконструктивных операциях на пищеводе склоняется к использованию в качестве пластического материала изоперистальтической трубки, выкроенной из большой кривизны желудка (Аникин В.А. с соавт., 1996; Зубарев П.Н. с соавт., 1998; Мумладзе Р.Б. с соавт., 2000; Баймаханов Б.Б., 2000; Бакиров А.А., 2001).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Розанов Б.С. Опыт хирургического лечения рака грудного отдела пищевода. Сборник трудов, посвящ. проф. А. Г. Савиных. - Томск: 1948. - 53 с.
- Казанский В.И. Хирургия рака пищевода. - М.: Медицина, 1973. - 350 с.
- Савиных А.Г. Радикальное лечение рака кардии и нижнего отдела пищевода. Труды 24-го Всесоюзн. съезда хирургов. -М. — Ленинград: 1939. - 516 с.
- Аникин В.А., Беневский А.И. Хирургическое лечение рака пищевода за рубежом // Хирургия. - 1996. - №6. - С. 98-102.