Грыжа пищевоДного отверстия Диафрагмы (ГПОД) – оДно из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике и наблюДается, по своДным Данным, у 26–50% пациентов (Гринцов А.Г., 2012), занимая в структуре заболеваний желуДочно-кишечного тракта третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желуДка и ДвенаДцатиперстной кишки (Евтихов Р.М.,2006). Грыжа пищевоДного отверстия Диафрагмы–это смещение в груДную полость через пищевоДное отверстие Диафрагмы нижней части пищевоДа, части желуДка, а иногДа и петель кишечника. У 45–80% больных с ГПОД выявляется рефлюкс–эзофагит. Актуальность темы объясняется тем обстоятельством, что у Данной категории больных часто развиваются тяжелые осложнения, такие как эрозии,кровотечение, пептическая стриктура и язва пищевоДа, укорочение пищевоДа, пищевоД Барретта, рак пищевоДа (АбДуллаев Б.А., 2008; Бурмистров М.В.,2010). И только в 20% случаев при грыже пищевоДного отверстия Диафрагмы может быть преДложена операция. Целью настоящейработы является анализ эффективного лечения грыж пищевоДного отверстия Диафрагмы.
Актуальность работы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД )– одно из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике и наблюдается, по сводным данным, у 26–50% пациентов (Гринцов А.Г.,2012), занимая в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Евтихов Р.М., 2006). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (параэзофагеальная, диафрагмальная грыжа) образуется при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой– абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. Ряд исследователей указывает, что диафрагмальные грыжи в гастроэнтерологической практике встречаются у каждого второго больного пожилого возраста (Иванюгин В.А., 2011; Буриков М.А.,2013). Общеизвестно, что ГПОД нередко сочетаются с иными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (Ганцев Ш.Х.,2001; Вачев А.Н., 2007; Кочуков В.П.,2011). Игнорирование сочетанной патологии является одной из основных причин неудовлетворительных результатов операций (Шарова Л.Е.,2010). У 45–80% больных с ГПОД выявляется рефлюкс–эзофагит. Актуальность темы объясняется тем обстоятельством, что у данной категории больных часто развиваются тяжелые осложнения, такие как эрозии, кровотечение, пептическая стриктура и язва пищевода, укорочение пищевода,пищевод Барретта, рак пищевода (Абдуллаев Б.А., 2008; Бурмистров М.В., 2010). Эрозии и язвы пищевода встречается примерно в 8–10% случаев длительно существующих грыж пищевода. Кровотечения и анемии – одно из наиболее грозных осложнений грыжи ГПОД, отмечаются по разным данным 12–20% случаев. Кровотечение возникает из эрозий и язв пищевода. Анемия встречается в 20–38% случаях заболевания ГПОД. Укорочение пищевода–довольно частое осложнение при пищеводных грыжах, возникает вследствие постоянно протекающего воспаления слизистой оболочки пищевода. В результате укорочения пищевода, ГПОД увеличивается и происходит фиксация части желудка в грудной клетке. Рубцовое сужение пищевода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы развивается вследствие длительно существующего рефлюкс-эзофагита. Под действие желудочного содержимого в пищеводе образуются эрозии и язвы, после заживления которых появляются рубцы.
Рак пищевода может возникнуть при длительно существующей ГПОД, на фоне ее осложнений. Так у 5-7% больных раком пищевода при обследовании выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Лечение диафрагмальной грыжи начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике грыж пищеводного отверстия диафрагмы на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок. Консервативное лечение этих больных, как правило, неэффективно. Поэтому в настоящее время все большее количество гастроэнтерологов склоняется к тому, что лечение ГПОД должно быть хирургическим, так как приводящий к рефлюксу анатомический дефект в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или распрямленного пищеводно-желудочного угла невозможно устранить медикаментозным путем (Волчкова И.С.,2011). И только в 20% случаев при грыже пищеводного отверстия диафрагмы может быть предложена операция.Целью настоящей работы является анализ эффективного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Показания.
- Гастроэзофагальный рефлюкс
- Грыжи внушительных размеров, в результате которых происходит сдавление органов грудной клетки.
- Неэффективность нескольких курсов консервативной терапии при наличии таких осложнений, как эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс, язвенная болезнь.
- В случаях, когда под влиянием грыжи нарушается проходимость пищи (сужение пищевода, деформация желудка).
- Анемия, обусловленная грыжей (возникающая из-за микрокровотечений, а также нарушения всасывания железа и витамина В12).
Противопоказания для операции:
- Острые инфекционные заболевания.
- Обострения хронических болезней.
- Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
- Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
- Некомпенсированный сахарный диабет.
- Заболевания крови с нарушением свертывания.
- Почечная и печеночная недостаточность.
- Беременность.
- Онкологические заболевания.
- Недавно перенесенные полостные операции.
ВИДЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.
- В большинстве отечественных клиник в настоящее время основной операцией при ГПОД является фундопликация по Ниссену. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции-из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.
- В современных клиникахвсе большую популярность набирают лапароскопические операции при грыжах пищевода. Производится 4 прокола в брюшной стенке, вводится лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, ушивание растянутого грыжевого отверстия, а также фундопликацию по типу метода Ниссена.Для предотвращения рецидивов брюшная стенка пациента укрепляется при помощи особого сетчатого имплантата. Минимальная хирургическая травматизация и быстрое восстановление после операции - все это делает лапароскопический метод все более привлекательным. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую коррекцию пищеводной грыжи, уже на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия — исчезает постоянная изжога и дискомфорт.
3.Отдельное направление в хирургии представляет предложенный М.И. Прудковым метод мини-лапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии, который открывает определенные перспективы хирургического лечения при ГПОД, сочетающий в себе миниинвазивность лапароскопического метода с возможностью технического выполнения различных манипуляций полостных операций (Прудков М.И., 2005; Галеев Р.Х., 2008).
Совсем недавно в нашей стране стал практиковаться также эндоскопический метод лечения пищеводной грыжи без разрезов - путем введения через рот в пищевод специального аппарата Esophyx, с помощью которого формируется острый угол между пищеводом и желудком и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья.
В тяжелых случаях и при безуспешности медикаментозной терапии выполняют хирургическое лечение (ушивание грыжевых ворот, укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, различные методы фиксации желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы хирургического лечения больных ГПОД, что побудило нас заниматься данной проблемой.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Р.М. Гарипов, А.М. Авзалетдинов, В.А. Трофимов Варианты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2010. - №2. - С. 89-90.
- Р.М. Гарипов, А.М. Авзалетдинов, В.А. Трофимов Новый доступ в хирургическом лечении гастроэзофагорефлюксной болезни // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - Т. 5, №1. - С. 31-34.
- Р.М. Гарипов, А.М. Авзалетдинов, В.А. ТрофимовНовый доступ в хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Актуальные вопросы хирургии: матер. 14-го съезда хирургов Республики Беларусь. - Витебск: ВГМУ, 2010. - С. 243-249.
- В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, В.А. Трофимов Пятнадцатилетний опыт хирургии мини-доступа в Башкортостане // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. 17-го междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ. - Уфа: 2010. - С. 113-114.
- Трофимов, В.А. Анатомическое обоснование способа хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 75-й юбил. респуб. науч. конф. - Уфа: 2010. - С.137-138.