Проблемы противотуберкулезной службы на современном этапе

Туберкулез продолжает оставаться серьезной проблемой общественного здравоохранения не только в Казахстане, а также во многих странах мира, при этом предполагается, что туберкулез останется одним из 10 самых тяжелых заболеваний в мире до 2020 года (1,2). Как причина смерти туберкулез занимает первое место среди всех инфекционных болезней, особенно среди населения из групп риска (ВИЧ-инфицированные, мигранты, социально-незащищенные, осужденные).

Борьба с туберкулезом в Казахстане остается приоритетным направлением, и ее особая актуальность обусловлена поручениями Президента страны и Постановлением правительства Республики Казахстан от 21 декабря 2007 года № 1263 «О мерах защиты населения от туберкулеза в Республике Казахстан». Для реализации противотуберкулезных мероприятий Правительством Казахстана принята Программа развития здравоохранения - «Саламаты Қазақстан» на 2011-2015гг. В мире, для успешной борьбы с туберкулезом, под эгидой ВОЗ осуществляется комплексная стратегия борьбы с туберкулезом «THE STOP ТБ STRATEGY» - Стратегия «Остановить туберкулез», основной целью которой является сокращение показателей распространенности и смертности от туберкулеза во всех странах. В Казахстане Национальная программа борьбы с туберкулезом основана на международных стандартах диагностики и лечения, ее целью является уменьшение показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в стране по меньшей мере на 30-40% и более, за период действия программы, на основе качественного выполнения всех мероприятий, путем полноценного финансирования и интеграции всех учреждений и ведомств, имеющих отношение к проблеме туберкулеза.

Эффективное выполнение комплекса

противотуберкулезных мероприятий позволило стабилизировать эпидемическую обстановку в стране (3). Эпидемиологические показатели по туберкулезу в Казахстане снижаются. Так, показатель заболеваемости туберкулезом населения страны за последние 10 лет (2002-2012гг) снизился в 2 раза и составил 81,7 на 100 000 населения (2012г), при этом заболеваемость по Алматинской области - 76,8, по Алматинскому региону - 69,4.

Однако, несмотря на эти положительные моменты, остается много проблем, в первую очередь - это высокий уровень распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ - устойчивость к двум основным препаратам основного ряда - изониазиду и рифампицину). Еще большую опасность на сегодня составляет туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью - ШЛУ ТБ (туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ), которые кроме изониазида и рифампицина, устойчивы одновременно к

препаратам резервного ряда - из группа фторхинолонов и аминогликозидов (4-6). Казахстан относится к странам мира с высоким уровнем распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ). При снижении общего показателя заболеваемости в структуре всех форм туберкулеза по области отмечается рост числа больных 4 категории, в том числе случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (7).

Одним из показателей эпидемиологического благополучия населения является количество рецидивов туберкулеза легких. Удельный вес рецидивов у больных, перенесших активный туберкулез по стране, не только высок, но и имеет тенденцию к росту, что зависит от ряда факторов, и в первую очередь от регулярности приема противотуберкулезных препаратов, наличия

лекарственной резистентности МБТ, алкоголизма, материально бытовых условия жизни больного (8). Рецидивы туберкулеза протекают более тяжело, преобладают распространенные формы с медленной клинической динамикой (9).

Актуальной проблемой на современном этапе является высокая заболеваемость туберкулезом подростков, которая отражает распространенность данной инфекции в окружающей среде (10).

Целью исследования явилось изучение проблем, стоящих перед фтизиатрической службой на современном этапе на примере области и региона, имеющих актуальное значение в практическом здравоохранении.

Эпидемиологические показатели в области за последние 5 лет имеют тенденцию к снижению и стабилизации. Так, заболеваемость снизилась с 100,5 на 100 тыс. населения в 2008 году до 76,8 в 2012 году, соответственно болезненность (134,8 - 102,9) и смертность (7,1-3,7). Однако, ситуация по туберкулезу в области осложняется ростом туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Так, в 2008 году заболеваемость ТБ МЛУ составляла 8,4, тогда как в 2012 году - 11,5. По региону первичная лекарственная резистентность составляет 17,6%, а вторичная - 32%, следует отметить, что в предыдущем году показатели были выше (35,6% и 18,2% соответственно). Высокая заболеваемость устойчивыми формами наблюдается в молодом и трудоспособном возрасте от 18 до 34 лет, при этом чаще болеют мужчины (63,5%). В структуре клинических форм преобладает инфильтративный туберкулез легких в фазе распада с распространенными двусторонними процессами и бактериовыделением. Социальный характер заболевания хорошо прослеживается при анализе структуры заболевших туберкулезом. Так, по социальному статусу безработные составили 2/3 больных - 72%. Основными причинами роста множественной лекарственной устойчивости явились перерывы в лечении, отсутствие постоянного контроля над приемом препаратов, особенно в поддерживающей фазе,социально-экономические факторы, такие как безработица, внутренняя миграция, больные страдающие алкоголизмом, проблемы в обеспечении противотуберкулезными препаратами гарантированного качества.

Лекарственная устойчивость является одной из основных причин развития повторных заболеваний, рецидивов. Количество больных с рецидивами в регионе составляет 326 человек, что на 15 ниже, чем в предыдущем году. Среди больных с рецидивами туберкулеза, так же как и среди всех больных, чаще встречаются мужчины (69,2%) трудоспособного возраста. В социальной структуре больных только каждый пятый (18%) работал. Домохозяйки и безработные составили 59,8%. Освободились из мест заключения 6,7%. Это свидетельствует о том, что значительная часть (75,9%) контингента больных относилась к социально незащищенным слоям населения (безработные, домохозяйки, инвалиды, пенсионеры и учащиеся). Ведущее место в развитии рецидивов принадлежало лекарственной резистентности (69,8%), также причинами повторного заболевания явились: социальная незащищенность (75,9%), злоупотребление алкоголем (54,4%), контакт с больным туберкулезом (17,97%), нахождение в местах лишения свободы (6,7%).

Одну из самых высоких групп риска в отношении туберкулеза представляют подростки. Пубертатный период, вступление в новый коллектив, приобщение к вредным привычкам делают их очень уязвимой для туберкулезной инфекции. Заболеваемость подростков области остается высокой, превышает заболеваемость детей в 3,7 раз (78,3 и 21,2 на 100 тыс.). По региону заболеваемость подростков составляет 62,3 и не имеет четкой тенденции к сниджению Основным методом выявления туберкулеза у подростков является профилактическая флюорография, которой выявляется 70,8% больных. Между тем 1/3 часть подростков (29,2%) выявляются при обращении к врачу, поэтому необходимо акцентировать внимание врачей ПМСП на клинических проявлениях болезни и методах диагностики туберкулеза, у каждого врача должна быть настороженность в отношении данной инфекции.

Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом препаратами первого ряда составляет87,8%. Факторами, оказывающими влияние на эффективность противотуберкулезных мероприятий, являются: лекарственная устойчивость, социальная незащищенность (безработные составляют 72%), рецидивы туберкулеза, внутренняя миграция.

Таким образом, проблема туберкулеза в современных условиях остается актуальной. Вопросами, требующими срочного решения, являются: проблема туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, повторным заболеванием туберкулезом (рецидивы), а также туберкулез у подростков.

Для улучшения эпидемической ситуации в области и регионе по туберкулезу необходимо:

• строгое соблюдение алгоритма выявления больных туберкулезом врачами ПМСП;
• улучшение качества отбора больных на бактериоскопию мокроты;
• своевременное обследование декретированного контингента;
• усиление контроля за качеством лечения больных на поддерживающей фазе в амбулаторных условиях;
• повышение приверженности больных к выполнению режима лечения путем проведения социальной поддержки, которой необходимо придать официальный статус;
• лицам, находящимся под наблюдением общей лечебной сети необходимо не только проводить систематические флюорографические осмотры, а выявлять и лечить сопутствующие хронические заболевания у больных, перенесших туберкулез;
• усилить мероприятия по инфекционному контролю как в противотуберкулезных учреждениях, так и в очагах туберкулезной инфекции для предотвращения риска распространения туберкулеза, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью;
• для улучшения качества мероприятий по раннему и своевременному выявлению туберкулеза среди подростков должна быть тесная преемственность между фтизиатрами и врачами ПМСП, так как профилактика и лечение этого контингента является важной проблемой работников противотуберкулезных учреждений;
• улучшить санитарно-просветительную работу среди больных туберкулезом по вопросам повышения эффективности лечения и профилактики туберкулеза.

Все эти мероприятия позволят снизить основные факторы риска развития туберкулеза, что приведет к улучшению эпидемической ситуацию по туберкулезу в регионе, области и стране.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Gupta r. Туберкулез как большая проблема мирового здравоохранения в XXI веке. Перспективы ВОЗ //Проблемы туберкулеза и болезней органов дыхания. - 2005. - №7. - C.53-54
2. Статистический обзор по туберкулезу в Республике Казахстан. - 2012г.
3. Абилдаев Т.Ш. Результаты и пути дальнейшей реализации Национальной Программы борьбы с туберкулезом в Казахстане //Журнал «Фтизиопульмонология». - 2011, № 2(19). - С.6-9.
4. Абилдаев Т.Ш. Приоритетные задачи усиления борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан /Журнал «Фтизиопульмонология». - 2012. - №1(20). - С.4-6.
5. Абилдаев Т.Ш., Берикова Э.А., Баймуханова К.Х. Меры контроля над туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан //Журнал «Фтизиопульмонология». - 2011, № 2(19). - С.93-97.
6. Исмаилов Ш.Ш. Проблемы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Казахстане и пути их решения //Журнал «Фтизиопульмонология». - 2011, № 2(19). - С.123-125.
7. Сахтапова Э.С., Турсынбеков Н.Н., Заханова А.Ж. Эпидемиологическая ситуация по МЛУ ТБ В Алматинской области за 2008-2011гг. // Журнал «Фтизиопульмонология». - 2012. - № 1(20). - С.32-36.
8. Шишкина К.А., Богородская Е.М., Алексеева В.М. с соавт. Факторы риска развития рецидивов туберкулеза легких //Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 5. - С. 238-239.
9. Тастаева Г.Х. Причины возникновения рецидивов у лиц, перенесших туберкулез //Журнал «Фтизиопульмонология». -
10. - № 1(20). - С.44-46;
11. Поддубная Л.В., Егошина И.Ю. Методы выявления туберкулеза у детей и подростков легких //Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 5. -С. 114-115.