Пути совершенствования механизмов обеспечения медицинской помощью при эндопротезировании первого плюснефалангового сустава

Статья описывает методику эндопротезирования первого плюсне -фалангового сустава, проведена оценка эффективности лечения деформирующего, посттравматического остеоартроза первого плюснефалангового сустава путем применения высокотехнологичных методов лечения – эндопротезирования сустава. Представлены особенности хирургической техники, проведен анализ лечения 10 больных по шкале AOFAS. Контроль результатов проведен в сроки до 12 месяцев. Вышеуказанная методика является относительно простым, высокоэффективным методом хирургического лечения, которая позволяет обеспечить полное восстановление функции сустава.

Введение.

Остеоартроз первого плюснефалангового сустава стопы встречается в 2.5% пациентах старше 50 лет. Впервые описан в 1887 году Дэвисом Колли, позже был переименован на Hallux rigidus (HR) по Д.M. Коттерил [1].

Этиология часто связано с осложнениями воспалительных процессов, травм, также длительно действующими на сустав перегрузками. Большое количество неблагоприятных результатов как консервативного, так и оперативного лечения, болевой синдром, потеря функции первого плюснефалангового сустава на поздних стадиях при утрате суставного хряща привело к разработке в течении последних 40 лет методик и конструкции для его протезирования [2]. Артродез, рассматривается как стандарт лечения тяжелых артрозов большого пальца, однако частота осложнений в исследованиях зарубежных авторов колеблется от 1% до 8,9% [3]. В связи с чем, данная патология остается одной из актуальных проблем современной медицины.

Цель исследования.

Исследование эффективности лечения деформирующего, посттравматического остеоартроза первого плюснефалангового сустава путем применения высокотехнологичных методов лечения - эндопротезирования сустава.

Материалы и методы.

На базе ННЦХ А.Н Сызганова, в отделении реконструктивнопластической микрохирургии с 2016- 2017 гг. были прооперированы 10 больных в возрасте от 45 до 65 лет, с различной степенью артроза первого плюсне - фалангового сустава. Показаниями для оперативного вмешательства являлись: деформирующий или посттравматический остеоартроз первого плюснефалангового сустава. Клинический у всех больных имел место болевой синдром. Амплитуда движений в суставах по шкале AOFAS - объём менее 30⁰, боль - 20 баллов [4].

При рентгенологическом исследовании выявляли краевые костно-хрящевые разрастания в области латерального отдела проксимальной суставной поверхности основной фаланги первого пальца, кистовидную перестройку субхондрального слоя костной ткани дистального отдела первой плюсневой кости, значительное неравномерное сужение суставной щели [5].

Этим пациентам, после предварительного подбора протезов было выполнено тотальное эндопротезирование первого плюснефалангового сустава (рисунок. 1, 2,3).

1. Остеоартроз 1 плюсне-фалангового сустава правой стопы.
2. Cостояние после эндопротезирования1 плюсне- фалангового сустава правой стопы.
3. Интраоперационно: керамический эндопротез 1 плюсне- фалангового сустава.

Данная методика выполнялось под спинномозговой, проводниковой анестезией. Обработка соответствующей нижней конечности раствором повидона 4-ды. По тыльной поверхности плюснефалангового сустава I пальца Z- образным разрезом вскрывалась кожа, подлежащие ткани. После препаровки капсулы сустава устанавливался спицами Киршнера направитель пилы, и с его помощью выполнялась резекция головки основной фаланги первого пальца под углом 102⁰ длиной примерно 4мм; резекцию в дистальном направлении следует делать под углом 90⁰ и также примерно на 4мм. Подвижность пальца должна составлять 90⁰. С помощью пробного протеза подбирался правильный размер имплантата так, чтобы его края не выступали за края кости. Используя центрирующий инструмент, под контролем электронного-оптического преобразователя (ЭОП), устанавливали в канал основной фаланги первого пальца спицу Киршнера. С помощью канюлированного сверла нужного диаметра рассверливали канал для последующей установки в него ножки имплантата. Сверло вводилось по спице Киршнера до отметки, обозначенной на сверле. При помощи компактора уплотняли сформированный дистальный канал под соответствующий размер ножки имплантата, далее вышеперечисленной техникой сформировали канал в первой плюсневой кости. Установив дистальный компонент в сформированное ложе в нужном положении, с помощью выпуклого импактора выполняли окончательную ее установку. Далее, проверив размер резекции и подвижность сустава, проводилась ступенчатое уплотнение проксимального канала при помощи компактора. Установили проксимальный компонент в сформированное ложе в нужном положении: скошенный срез указывает на подошвенную поверхность. С помощью вогнутого импактора окончательно устанавливали имплантат. Вправление сустава, проверка подвижности, пластика капсулы сустава. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Движения в плюсне-фаланговом суставе I пальца стопы возможны. Необходима ранняя функция сустава, с первых дней, в раннем послеоперационном периоде, нагрузка на сустав умеренная. Результаты. Больные осмотрены в срок до 12 месяцев. Результат лечения оценивали по шкале AOFAS. Ранняя функция сустава, с первых дней, в раннем послеоперационном периоде, нагрузка на сустав умеренная, носится разгрузочная обувь Барокко, так же выполнялись ежедневные перевязки, в динамике болевой синдром купирован, раны зажили первичным натяжением, выписка через 7 суток на амбулаторное наблюдение, снятие швов на 11 сутки.

Через 2 недели после операции использовали шину для пальцев стопы, позволяющую осуществлять безболезненные движения в диапазоне от исходной точки до 30⁰ включительно в плантарном направлении и до 55⁰ при дорсальной флексии. Альтернативная физиотерапия под наблюдением. Через четыре недели разрешалась осторожная ходьба в твердой широкой обуви стандартной обуви. Через шесть недель увеличивали нагрузку (следует избегать пиковых нагрузок. Через двадцать недель разрешались полные нагрузки.

В отдаленном периоде (5 месяца) отмечено положительная динамика в функции сустава. Больные выполняли несложные движения пальцем (сгибание, разгибание). Чрез 6-12 месяцев ограничений сгибаний и разгибаний пальца не отмечено. Все пациенты вернулись к своей прежней работе. Оценка сустава на 12 месяц составила 85 балла по шкале AOFAS (до операции - 31 балл).

Выводы. Тотальное эндопротезирование первого плюснефалангового сустава позволяет купировать болевой синдром и сохранить функцию сустава у больных с деформирующим остеоартрозом, а также с наличием в анамнезе травм стопы. Данная методика является относительно простым, высокоэффективным методом хирургического лечения, которая позволяет обеспечить полное восстановление функции сустава.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Coughlin MJ, Shurnas PS: Hallux rigidus. Grading and long-term results of operative treatment // J Bone Joint Surg Am. - 2003. - №85. - Р. 2072-2088.
2. Broughton N., Doran A., Megitt B. Silastic ball spaser in the first metatarsofalangeal joint // J. Bone Jt Surg. - 1987. - Vol. 69, №2. - P. 678679.
3. Yee G, Lau J Current concepts review: hallux rigidus // Foot Ankle Int. - 2008. - Р. 637-646.
4. Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А., Ефименко М.В. Первичный опыт лечения деформирующего остеоартроза голеностопного сустава путем тотального эндопротезирования // «Эндопротезирование в России»: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. С.Пб. - Казань: 2009. - С. 125-133.
5. Кородюк И.П., Линденбратен Л.Д. "Лучевая диагностика. Издание третье переработанное и дополненное."- М.: БИНОМ, 2013. - С. 333-335.