В настоящее время лечение ожоговых стриктур пищевода является одним из самых сложных разделов хирургии и представляет значительный практический интерес. Наиболее распространенным способом восстановления проходимости пищевода является бужирование и баллонная гидродилатация, которые поданным Левина С.И. и др. (1994), Черноусова А.Ф., Богопольского П.М. (1998), Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 2000, Reiss М. (1998) в 60-65% случаев приводят к хорошим и удовлетворительным результатам. Вместе с тем, изучение отдаленных результатов убедительно доказывает, что проведение консервативных мероприятий далеко не всегда позволяет добиться стойкого и длительного восстановления проходимости пищевода. Даже применение методов форсированного бужирования, использование вибробужей и дилататоров различных модификаций не всегда позволяет добиться стойкого длительного расширения просвета пищевода при короткой стриктуре пищевода (особенно шейной локализации). При безуспешности консервативного лечения и раннем рецидиве стриктуры 1540% больных нуждаются в эзофагопластике (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., 1989; Скворцов М.Б., 1991; Логинова Т.А., 1993; Yarabai О., Osmanodlu Н., 1997). Целью данной работы является рассмотрение современного оперативного вмешательства – местной эзофагопластики при короткой стриктуре шейного отдела пищевода, при выполнении которого были получены наилучшие непосредственные результаты.
Актуальность. В настоящее время лечение ожоговых стриктур пищевода является одним из самых сложных разделов хирургии и представляет значительный практический интерес. Это связано с тем, что число пострадавших от приема агрессивных жидкостей с каждым годом не уменьшается, а результаты лечения во многом оставляют желать лучшего. Химические ожоги пищевода по частоте занимают второе место среди заболеваний этого органа у взрослых (Авилова О.М., Багиров М.М., 1983, Салихов И.А., Красильников Д.М., 1987) и первое место у детей (Брюсов П.Г., Вой-новский Е.А., 1991). Химические повреждения пищевода возникают при случайном или преднамеренном (с суицидальной целью) приеме агрессивных жидкостей внутрь и, как правило, наблюдаются у людей молодого и наиболее трудоспособного возраста (Крылов А.А., Земляной А. Г., 1988). В дальнейшем у 37% больных, получивших ожог пищевода, в месте повреждения формируются рубцовые стриктуры (Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А., 1971; Авилова О.М., Багиров М.М., 1983). Наиболее распространенным способом восстановления проходимости пищевода является бужирование и баллонная гидродилатация, которые поданным Левина С.И. и др. (1994), Черноусова А.Ф., Богопольского П.М. (1998), Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 2000, Reiss М. (1998) в 6065% случаев приводят к хорошим и удовлетворительным результатам. Вместе с тем, изучение отдаленных результатов убедительно доказывает, что проведение консервативных мероприятий далеко не всегда позволяет добиться стойкого и длительного восстановления проходимости пищевода. Даже применение методов форсированного бужирования, использование вибробужей и дилататоров различных модификаций не всегда позволяет добиться стойкого длительного расширения просвета пищевода при короткой стриктуре пищевода (особенно шейной локализации). Как правило, при безуспешности консервативного лечения и раннем рецидиве стриктуры 1540% больных нуждаются в эзофагопластике (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., 1989; Скворцов М.Б., 1991; Логинова Т.А., 1993; Yarabai О., Osmanodlu Н., 1997). В настоящее время применяются различные виды эзофагопластики, детально разработанные видными отечественными и зарубежными хирургами -П.А. Герценом, С.С. Юдиным, А.Г. Савиных, В.И. Казанским, П.И. Андросовым, Б.А. Петровым. Огромный вклад в развитие хирургии пищевода внес Б.В. Петровский, основатель крупнейшей в России хирургической школы и его ученики - Э.Н. Ванцян, А.Ф. Черноусов, В. А. Андрианов. Применение таких операций позволяет отказаться от многолетнего и мучительного для больных бужирования пищевода, значительно улучшить качество жизни пациентов, избавить их от длительной и тяжелой психической травмы, связанной с многоэтапными оперативными вмешательствами. Недостаточно изучены ближайшие, отдаленные и функциональные результаты после местной эзофагопластики у больных с ожоговыми стриктурами пищевода.
Целью данной работы является рассмотрение современного оперативного вмешательства – местной эзофагопластики при короткой стриктуре шейного отдела пищевода, при выполнении которого были получены наилучшие непосредственные результаты.
Местная эзофагопластика.
Показания: короткая рубцовая стриктура шейного отдела пищевода протяженностью до2—2,5см при отсутствии эффекта или при невозможности консервативного лечения (бужирование и эндоскопическая баллонная гидродилатация).
Специальная подготовка. При вскрытии просвета любых полых орга новжелудочно-кишечноготракта существует реальная опасность обсеме нения операционного поля (аэробная, анаэробная флора), что грозит развитиемгнойно- септическихпослеоперационных осложнений. Поэто му в схему специальной подготовки к операции включают антибактери альную профилактику: это прежде всего антибиотики — макролиды (ам пициллин) и цефалоспорины (цефамезин), а также производноеДИ-N-OK- сихинолина — диоксидин. Инъекции антибиотиков начинают одновре менно с премедикацией, чтобы достигнуть оптимальной концентрации в тканях к основному моменту операции по следующей схеме:
- —в начале операции (после интубации трахеи): внутривенно капельно 60 мл 0,5 % раствора диоксидина, растворенного в 90 мл изотонического раствора хлорида натрия, со скоростью 60—80 ка пель в 1 мин.
- —в течение последующих 72 ч после операции: диоксидин (в тех же дозах внутривенно) каждые 8 ч; ампициллин 1 г каждые 6 ч внутримышечно; цефамезин 1 г каждые 8 ч внутримышечно.
В остальном предоперационная подготовка каких- либоспецифичес ких особенностей не имеет.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Техника операции.
При стриктуре шейного отдела пищевода протяженностью менее 1,5 см мобилизуют верхний и нижний концы пищевода, стриктуру резецируют и накладывают однорядный эзофагоэзофагоанастомоз по типу «конец в конец» узловыми атравматическими швами (викрил 3/0— 4/0,дексон3/0—4/0и т.п.). При стриктуре протяженностью менее 1 см делают продольный разрез стенки пищевода в области стриктуры через все слои, растягивают его края в стороны и ушивают в поперечном направлении однорядными узловыми швами (рисунок 1, а, б).
Местная эзофагопластика при нависании мешковидного верхнего отрезка пищевода над короткой стриктурой. Может встретиться наиболее вероятный вариант, когда верхний отрезок пищевода нависает над короткой стриктурой в виде мешка. В таком случае формируют косопоперечный двухрядный анастомоз в обход стриктуры (рисунок 2).
Если стриктура распространяется только на слизистый и подслизистый слои пищевода, то делают поперечный разрез мышечной оболочки, затем иссекают переднюю и часть боковых стенок стриктуры, формируют заднебоковые стенки слизисто-подслизистого слоя узловыми швами, а затем ушивают переднюю стенку раны пищевода через все слои одноряд ными узловыми швами (рисунок 3).
При всех вариантах местной эзофагопластики необходимы внутрипросветная декомпрессия с помощью тонкого зонда на протяжении трех первых послеоперационных суток и адекватное дренирование области операции. На 5-есутки проводят рентгеновское исследование (контроль) с водорастворимым контрастом. При отсутствии признаков несостоятельности швов разрешают пить и постепенно расширяют диету. В сомнительных случаях повторяют рентгеноконтрастное исследование после первых приемов пищи.
При выявлении хотя бы частичной несостоятельности швов пищевода запрещают глотание (даже слюны). Зонд для питания вводят в желудок, а еще лучше — в двенадцатиперстную кишку из-за опасности возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса, препятствующего заживлению раны пищевода; далее проводят консервативное лечение.
В отдаленном периоде в области местной пластики пищевода могут возникать рубцовые стриктуры, требующие бужирования или эндоскопической баллонной гидродилатации.
Таким образом, местная эзофагопластика при короткой стриктуре шейного отдела пищевода при неэффективности консервативной терапии дает больным наилучшие непосредственные результаты.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Авилова О.М., Багиров М.М. Лечение рубцовых стенозов пищевода // Хирургия пищевода (ошибки и опасности): Тезисы докл. Всесоюзной, конф. по хирургии пищевода. – М.: 1983. - С.47-48.
- В.И., Колесников А.К., Юрченко А.Г., Элозо В.П., Семиниченко А.В. // Хирургия пищевода (ошибки и опасности): Тез. Всесоюз. конф. по хирургии. - М.: 1983. - С.72-74.
- Белоусов Е.В., Байтингер Б.Ф. Причины несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов на шее // Хирургия. – 1984. - №10. - С.76-79.
- Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода. – М.: Медицина, 1965. - 364 с.
- Богомолова Н.С., Андрианов В.А., Сташинскас А.В. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений при эзофагопластике // В кн.: Хирургия легких и пищевода. – Витебск: 1988. - С. 22- 23.
- Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. - М.: Медицина, 1971. - 260 с.
- Вахидов В.В., Хачиев Л.Г., Янгиев А.Х. Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода // Хирургия пищевода и легких.: Тез. докл. пленума про-блемн. комиссии посвящен, памяти М.А. Подгорбунского. – Кемерово: 1987. - С. 19-20.
- Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. Выбор метода пластики пищевода при рубцовых стенозах // В кн.: Хирургия пищевода и легких – М.:2006. – С. 18-21.
- Мумладзе Р.Б. Рубцовое сужекие глотки и пищевода после химических ожогов // Вестн. Хирургии. – 1989. - №3. - С. 106-108.
- Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. - М.: Медицина, 2000. - 349 с.