Возможности коррекции показателей иммунологической реактивности у женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза

Цель исследования – изучение распространенности инфекций, передаваемых половым путем, и оценка эффективности иммунокоррекции у женщин репродуктивного возраста, страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Материал и методы. 112 женщин в возрасте от 20 до 43 лет c воспалительными заболеваниями органов малого таза были обследованы с применением комплекса лабораторных методов (ИФА, ПЦР, культуральный метод, иммунофенотипирование).

Результаты. Установлено, что наиболее значимыми у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза, являются изменения фагоцитарной реакции и снижении количества зрелых Т-лимфоцитов. Заключение. Нарушения иммунологической реактивности способствуют длительному торпидному течению заболеваний органов малого таза и диктуют необходимость использования в схемах лечения наряду с эпиотропными препаратами иммуномодуляторов.

Введение. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представляют огромную социальную проблему ввиду непосредственного влияния на репродуктивное здоровье и качество жизни женщин. Основным этиологическим фактором при этом остается инфекционный, представленный в основном возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [1]. Особую озабоченность вызывает наблюдающаяся в последнее время широкая распространенность мультирезистентных L-форм бактерий с измененными биологическими свойствами в результате бесконтрольного применения антибиотиков и гормональных препаратов [2]. На более высокую распространенность ВЗОМТ у женщин, чем у мужчин влияют анатомо-физиологические особенности половых и мочевыводящих путей. Так, эпителий влагалища более устойчив к воздействию инфекционных факторов, нежели цилиндрический эпителий матки и маточных труб. Важное значение в патогенезе ВЗОМТ имеют защитные факторы местного иммунитета (влияние микрофлоры влагалища и цервикального канала, наличие дисбиоза, лизацим, секреторный IgA, интерлейкин-1, фактор некроза опухолей) [3].

Шеечная слизь, содержащая различные антибактериальные субстанции (протеазы, энзимы, антитела) осуществляет барьерную функцию в отношении возбудителей ИППП за исключением некоторых возбудителей (хламидий, гонококков, микоплазм). В некоторой степени защитную роль играет менструация, во время которой благодаря отторжению функционального слоя эндометрия предотвращается длительная персистенция возбудителей ИППП.

Факторы риска ВЗОМТ у женщин:

1. Анатомо-физиологические особенности женской уретры (более короткая и широкая, близкое расположение к анусу и влагалищу, повышенная эластичность уретры, гипоплазия седалищных костей, врожденные аномалии развития и т.п.) [6].
2. Гормональные нарушения, в частности, дефицит эстрогенов, ведущий к ощелачиванию слизистой влагалища (увеличению pH) с последующим снижением количества молочнокислых бактерий [6,7].
3. Социально-поведенческие факторы (раннее начало половой жизни, изменение норм морали, промискуитет, проституция, нетрадиционные формы секса, низкий уровень жизни, бесконтрольное применение антибиотиков и спермицидов, злоупотребление сладостями) [8, 9, 10].

Ключевую роль в генерализации инфекционного процесса с последующим распространением его на придатки матки и верхние отделы половых путей играют нарушение механизмов иммунной защиты макроорганизма [4].

ВЗОМТ начинаются с инфицирования влагалища, цервикального канала, уретры такими возбудителями как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonada vaginalis, микоплазмы или их ассоциации. Нарушается баланс между лактобациллами и патогенной микрофлорой во влагалище с преобладанием последней. Нарушение биоценоза влагалища и цервикального канала создает условия для беспрепятственного проникновения инфекции в верхние отделы полового тракта (эндометрий, маточные трубы, яичники, уретра, мочевой пузырь, а в ряде случаев и в париетальную брюшину) [4].

Большинство возбудителей ИППП являются слабыми антигенами, что обусловливает латентное течение инфекции (т.н. «молчаливые сальпингиты»). Это, в свою очередь, ведет к запоздалой диагностике и нерациональной антибиотикотерапии.

Цель исследования – изучение распространенности инфекций, передаваемых половым путем и оценка эффективности иммунокоррекции у женщин репродуктивного возраста, страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Материал и методы. Было обследовано 112 женщин с ВЗОМТ в возрасте от 20 до 43 лет. Общеклиническое обследование включало данные анамнеза, результаты объективного осмотра. Для уточнения субъективной симптоматики проводилось анкетирование.

У всех обследованных взяты мазки из половых путей для микроскопического исследования.

твердофазный ИФА («Вектор-Бест», метод полимеразной цепной реакции Москва). Трихомониаз, гарднереллез Новосибирск) и ПЦР («Амплисенс», Москва). Для определения Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis использовали культуральный экспресс-метод с применением «Микоплазма-Дуо» («Bio-Rad», Франция - США), позволяющий идентифицировать Ureaplasma urealyticum по ее способности метаболизировать мочевину и Mycoplasma hominis – по способности метаболизировать аргинин. Забор материала проводили с помощью гистологического тампона (соскобы из уретры, эндоцервикального канала и влагалища). Тампон погружали в транспортную среду и тщательно ополаскивали.

Учитывая широкую распространенность антибиотикорезистентных штаммов U. urealyticum и M. hominis при положительных результатах теста проводили дополнительный анализ с «Микоплазма-СИР » («Bio-Rad», Франция-США), позволяющий определять чувствительность урогенитальных микоплазм к 8 антибиотикам из групп фторхинолонов, макролидов, тетрациклинов. Проводили комплексное иммунологическое обследование всех женщин с ВЗОМТ (основная группа, n=112) и практически здоровых женщин-доноров аналогичного возраста (контрольная группа, n=50), включавшее определение следующих показателей: фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного числа и индекса завершенности фагоцитоза, концентрации циркулирующих иммунных комплексов, исследование субпопуляционного состава лимфоцитов (проточная цитометрия, «BD FACS Canto II») определение концентрации иммуноглобулинов класса A, M, G (нефелометрия, «Cobas Integra») в сыворотках крови.

Статистическая обработка была осуществлена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 5.0.

Результаты и обсуждение. Жалобы на периодические тянущие боли внизу живота предъявляли 85 (75,9%) женщин, дискомфорт в уретре испытывали 36 (32,1%), учащенное мочеиспускание отмечали 32 (28,6%), обильные выделения беспокоили 29 (25,9%) женщин.

За время половой жизни у всех обследованных было не более 4 половых партнеров. В гинекологическом статусе отмечены патология шейки матки (цервицит, эрозия) у 92 (82,1%) женщин, хронический сальпингоофорит у 101 (90,1%), эндометрит у 36 (32,1%), дисфункция яичников у 24 (21,4%) женщин.

У всех 112 женщин, принявших участие в обследовании, выявлены нарушения микрофлоры, причем в большинстве случаев микст-инфекция. Так, бактериальный вагиноз (гарднереллез) сочетался с кандидозом у 31,2% обследуемых женщин, у 19,8% имелась комбинация «ключевых» клеток с кандидозом, у 8,8% - сочетание Candida albicans с Leptotrix.

Как видно из вышеизложенного, микроскопическое исследование мазков неинформативно в отношении большинства возбудителей классических ИППП. Это связано, прежде всего, с колебаниями pH среды и последствиями антибиотикотерапии, в результате которой микроорганизмы утрачивают свои типичные морфологические признаки [25-27]. Так, типичные формы урогенитальных трихомонад (грушевидная, амебоидная и округлая) встречаются в настоящее время довольно редко. Так, Б.В. Клименко и соавт. в выделениях из уретры у мужчин и из влагалища у женщин наблюдали округлые, неподвижные образования без жгутиков и ундулирующей мембраны, по внешнему виду неотличимые от эпителиальных клеток хозяина [12].

Chlamydia trachomatis идентифицировать микроскопически практически невозможно, вследствие ее внутриклеточного существования. Урогенитальные микоплазмы также недоступны для диагностики при помощи микроскопического исследования, так как они не имеют типичной клеточной стенки [13].

Самой частой инфекцией, диагностированной у женщин с ВЗОМТ, был кандидоз (59,8%). Хламидиоз был диагностирован методом ИФА у 21,3% женщин, в тоже время результаты ПЦР-анализа в этой группе были положительными только у 17,4% женщин. Аналогичная ситуация наблюдалась при диагностике трихомониаза: в то время, когда диагностические титры антител к Trichomonas vaginalis определялись у 30,3% обследованных, ПЦР-анализ выявил наличие возбудителя только в 4,6% случаев. Бактериальный вагиноз также определялся значительно чаще методом ИФА (19,3%). Микроскопически гарднереллы обнаруживали в 17,9% случаев, ПЦР-методом – только в 10,3% случаев.

Снижение эффективности выявления возбудителей ИППП при помощи ПЦР, по всей видимости, обусловлено широким распространением генитального кандидоза, месторасположением возбудителей в подслизистом слое, распространением инфекции восходящим путем.

Обращает на себя внимание высокий удельный вес микст- инфекции – у 54,6% обследованных женщин.

Набор для культивирования, идентификации и количественной оценки урогенитальных микоплазм «Микоплазма Дуо» и набор для определения чувствительности к антибиотикам можно считать золотым стандартом в диагностике урогенитальных микоплазмозов. M. hominis по результатам данного теста была выявлена в 12,3% случаев, U.urealyticum встречалась гораздо чаще – в 28,4% случаев. Наиболее эффективным в плане лечения урогенитальных микоплазмозов по данным теста «Микоплазма СИР», были препараты доксициклин (90,4%), тетрациклин (86,2%), офлоксацин (82,6%). Большинство штаммов U.urealyticum и M. hominis оказались резистентными к воздействию эритромицина и клиндамицина.

У женщин с ВЗОМТ была достоверно снижена фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН), то есть удельный вес нейтрофилов, участвовавших в фагоцитозе, составлял 36,84±2,31%, в то время, когда у практически здоровых женщин этот показатель – 65,30 ±4,80% (Р<0,01).

Такой показатель, как фагоцитарное число (ФЧ), то есть среднее количество микробов, поглощенное одним нейтрофилом, также было снижено у лиц основной группы. Значительные изменения претерпевает не только поглотительная фаза фагоцитоза, которую характеризуют вышеозначенные показатели (ФАН и ФЧ), но и переваривающая фаза фагоцитоза (ИЗФ). У женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов ИЗФ был меньше 1, то есть фагоцитарная реакция была незавершенной, что создавало условия для внутриклеточного персистирования возбудителей инфекции. При этом степень достоверности различий с показателями у лиц контрольной группы была достаточно высокой (Р<0,01).

Сравнительный анализ абсолютного количества зрелых Т- лимфоцитов (CD3+) выявил статистически значимое снижение их количества у пациенток с ВЗОМТ (1130,40±80,61 тыс. кл./мкл) по сравнению с контрольной группой (1681,36±90,26 тыс. кл./мкл). Снижение количества зрелых Т-лимфоцитов у женщин с ВЗОМТ реализовывалось в основном за счет популяции, имевшей хелперный фенотип (CD4+), абсолютное число которых у лиц основной группы было достоверно ниже, чем у лиц контрольной (Р<0,001).

Исследование субпопуляционного состава по фенотипическим маркерам лимфоцитов позволило выявить также уменьшение количества клеток CD8+ у женщин с ВЗОМТ (391,54±20,16 тыс. кл./мкл), что было значительно ниже, чем у практически здоровых женщин (631,85±82,60 тыс. кл./мкл) (Р<0,01)).

Определение уровня NK-клеток (CD16+, CD56+), то есть естественных киллеров, относящихся к клеткам врожденного иммунитета, не выявило статистически значимых различий у обследуемых лиц обеих групп.

Исследование гуморального иммунитета включало определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов A,M,G.

У практически здоровых женщин уровень ЦИК составил 1,02±0,03 ед. У женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза этот показатель был значительно выше (3,85±0,04 ед.), что отражает выявленные у них дефекты фагоцитоза, одного из инструментов элиминации ЦИК, и активность воспалительной реакции. У пациенток с ВЗОМТ было также отмечено достоверное повышение концентрации сывороточного IgA по сравнению с аналогичным показателем лиц контрольной группы (Р<0,05). Содержание сывороточных иммуноглобулинов M,G в обеих группах был практически идентичным.

Учитывая характер дисфункции иммунной системы, выявленной у женщин репродуктивного возраста с ИМП, нами было предпринято сравнительное исследование эффективности индуктора эндогенного интерферона – препарата Лавомакс (активное вещество - тилорон).

Препарат получали 60 женщин основной группы в составе комплексной антибактериальной терапии (основная группа I). 50 женщин основной группы получали только антибактериальные препараты (основная группа II). Лавомакс назначался в дозе 125 мг по следующей схеме: первые двое суток по 1 таблетке в сутки, затем по 1 таблетке через каждые 48 часов. Курсовая доза 1250 мг (10 таблеток). Выбор пациентов проводился исключительно на добровольной основе. Отмечена гомогенность обеих групп по половому, возрастному признаку. Неблагоприятных реакций в процессе лечения у лиц основной группы I не было выявлено, все пациенты перенесли лечение хорошо, что было зафиксировано как хорошая и очень хорошая переносимость (в 100% случаев) и высокий уровень безопасности.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G практически не претерпела изменений, что подтверждает стабильность этих показателей. Наиболее значимые изменения коснулись такого показателя как ФАН (фагоцитарная активность нейтрофилов), характеризующего их поглотительную способность.

Так, этот показатель увеличился с 36,84±2,3% до 57,21±6,8% (Р<0,1), но все-таки не достиг уровня лиц контрольной группы (65,30±4,80%). По всей видимости, будет целесообразным продление курса лечения до 20 таблеток. Такой показатель, как фагоцитарное число (ФЧ) изменился незначительно (изменения статистически недостоверны). Но повышение переваривающей способности нейтрофилов, выраженное в увеличении индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ), отмеченное у женщин с ВЗОМТ после курса лечения препаратом Лавомакс будет способствовать элиминации возбудителей ВЗОМТ.

Относительное и абсолютное количество зрелых Т- лимфоцитов (СДЗ+) и клеток с хелперным фенотипом (СД 4+) достоверно повысилось, в то время как содержание NK- клеток снизилось, что может свидетельствовать об ускоренном созревании лимфоцитов в тимусе с приобретением ими признаков Т-лимфоцитов.

Таким образом, частота встречаемости ИППП среди женщин, страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза, оказалась довольно высокой, причем более чем у половины обследованных отмечены смешанные протозойно-бактериальные и грибковые инфекции. В большинстве случаев микроскопическое исследование гинекологических мазков отражает лишь степень активности воспаления, но не позволяет идентифицировать вид возбудителя, что может быть связано с изменением pH среды, последствиями нерациональной антибиотикотерапии, воздействием других повреждающих факторов.

Лабораторная диагностика ИППП должна осуществляться комплексно с использованием различных методов исследования: ИФА, ПЦР, культурального метода.

Для женщин с ВЗОМТ были характерны следующие изменения иммунологической реактивности: нарушение поглотительной и переваривающей фаз фагоцитоза, способствующие внутриклеточному персистированию возбудителей ИППП: депрессия реакций клеточного типа – снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, сопровождающееся дефицитом лимфоцитов с хелперным фенотипом, высокий уровень ЦИК и незначительная гиперпродукция IgA. Данные нарушения иммунологической реактивности способствуют длительному торпидному течению воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин и диктуют необходимость использования в схемах лечения наряду с этиотропными препаратами иммуномодуляторов.

Иммунологическая оценка эффективности лекарственного средства Лавомакс выявила выраженное иммуномодулирующее действие препарата, выразившееся в активизации поглотительной и переваривающей способности нейтрофилов в процессе фагоцитарной реакции, увеличении относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ross J.D.C. Pelvic inflammatory disease // Bacterial infections. Elsevier. – 2014. - № 42. – Р.6-11.
2. Ромащенко О.В. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных хламидийной инфекцией с учетом Европейских рекомендаций // Репродуктивная медицина. – 2014. - № 1(2). – С. 6-12.
3. Delcroix M. Infection's gynecologiques. – Paris: 1997. – 342 p.
4. Simms I., Stephenson J.M. Pelvic inflammatory disease: what do we know and what do we need to know? // Sexually transmitted infections. – 2007. – P. 80-87.
5. Eschenbach D.A., Patton D.Z., Hooton T.M. et.al. Effect of vaginal intercourse with and without a condom on vaginal flora and vaginal epithelium // J.Infect.Dis. – 2001. –Vol. 183. – P. 1054-1058.
6. В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудаковая Генитальные инфекции и патология шейки матки // Клинические лекции. – Омск: 2004. – С. 212-216.
7. Sweet R.Z. Pelvic inflammatory disease: current concepts of diagnosis and management // Curr. Infect. Dis. Rep. - 2012. - №14. – Р. 194203.
8. Протопопова Т.А. Влагалищные инфекции // Врач. – 2012. - №22. – С. 10-12.
9. Елисеев Ю.Ю. Заболевания, передаваемые половым путем. – М.: Предтеча, 2010. – 168 с.
10. Веструм Л., Эшенбах Д.А. Воспалительные заболевания тазовых органов // В кн. Холмс К.К. и др. Венерические заболевания. – Нью-Йорк: MeGraw-Hill, 1999. – С. 783-809.
11. Клименко Б.В., Авазов Э.Р., Барановская В.Б., Степанова М.С. Трихомониаз у мужчин, женщин и детей. – СПб.: 2001. – 116 с.
12. Долгушина В.Ф. Диагностика, лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов, прогнозирование и профилактика их осложнений у беременных: автореф. дисс. - … д-р.мед. наук. – Харьков, 2000. – 29 с.