Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

Использование внутривенных иммуноглобулинов в детской онкогематологической практике

Иммуноглобулины для внутривенного введения (ВВИГ) занимают заметное место в комплексной терапии инфекционно-воспалительных осложнений. Изучена клиническая эффективность ВВИГ у 67 детей, больных онкогематологической патологией. Отмечено в 92,3% случаев улучшение состояния онкогематологических больных в периоде агранулоцитоза, снижение частоты и тяжести инфекционных осложнений, быстрая нормализация показателей крови.

В настоящее время иммуноглобулины для внутривенного применения (ВВИГ) используются для лечения инфекционно-воспалительных осложнений, которые возникают на фоне вторичного иммунодефицита у больных с острой и хронической лейкемией [1,2]. Наличие инфекционных осложнений у онкогематологических больных в значительной степени усложняет лечение и ухудшает прогноз основного заболевания. Это связано, прежде всего, с подавлением как специфического, так и неспецифического механизма резистентности организма больного к опухолевому заболеванию, а также химиотерапией, которая используется при лечении данного контингента пациентов и еще больше подавляет иммунные реакции организма [3,4].

В периоде миелотоксического агранулоцитоза часто у больных с онкогематологической патологией отмечается развитие септического состояния [1,4,5]. При развитии инфекционных и деструктивных осложнений возникает необходимость прерывания специфического лечения острого лейкоза, не соблюдаются сроки проведения этапов программной полихимиотерапии (ПХТ), что приводит к снижению ее эффективности. В таких ситуациях в качестве сопроводительной терапии, наряду с использованием комплекса антибактериальных, антимикотических и противовирусных препаратов системного и локального действия, стимуляции гранулоцитарного колониестимулирующиего фактора (G-CSF), для профилактики и лечения инфекционных осложнений при эпизодах фебрильной нейтропении применяют ВВИГ [2,5,7]. Таким образом, применение препаратов ВВИГ показано в особо тяжелых случаях инфекций у пациентов с нейтропениями различного генеза (период миелотоксического агранулоцитоза после программной химиотерапии) для быстрой инактивации и удаления инфекционно-токсических факторов [3,8].

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения ВВИГ у онкогематологических больных.

Материал и методы исследования. Изучены 67 историй стационарных больных с различной онкогематологической патологией, находившихся на лечении в Научном центре педиатрии и детской хирургии (НЦПиДХ). ВВИГ, как препарат, обладающий широким спектром опсонизирующих и нейтрализующих антител, в практике НЦПиДХ применялся в следующих ситуациях: для лечения гнойносептических осложнений (при нейтропении) у больных с острым лимфобластныстным лейкозом (ОЛЛ) – 47% (32), острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) – 40% (26), гистиоциотозом – 3% (2) на различных этапах терапии, у больных с апластической анемией (АА) – 6% (4), миелодиспластическим синдромом (МДС) – 3% (2) и первичным иммунодефицитом (ПИД) – 1 (1,4%) (рисунок 1).

Больным, получавшим внутривенный иммуноглобулин по поводу инфекционных осложнений, назначалась разовая доза 0,2 г/кг/сутки. ВВИГ вводили ежедневно 1 раз в день, продолжительность курса составляла от 1 до 7 дней.

Эффективность препарата у больных с онкогематологической патологией и инфекционными осложнениями оценивалась по нормализации температуры тела. Состояние пациентов оценивали по результатам общего анализа периферической крови с определением абсолютного содержания гранулоцитов, общего анализа мочи, трехкратного бактериологического посева крови и мочи с постановкой реакции чувствительности к антибиотикам.

Побочные эффекты препарата контролировались как по клиническим проявлениям (головная боль, тошнота, боли в животе, озноб, одышка), так и по лабораторным показателям. В сыворотке крови определяли уровень аланинаминотрансфераз (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) мочевину, билирубин.

Результаты и обсуждение. Пациенты, получавшие ВВИГ в связи с наличием инфекционных осложнений, были на различных этапах терапии. Больные с острым

лимфобластным лейкозом получали терапию по программе ALL-BFM-2002, c миелобластным лейкозом – AML-BFM-2004, с гистиоцитозом LCH-III, с апластической анемией – иммуносупрессивную терапию.

Из 32 пациентов с ОЛЛ – 65,6% (21) были на I-протоколе, 4 больных (12%) получали рецидивные блоки, 18,7% (6) были на II-протоколе и один пациент был на поддерживающей терапии. Из 26 больных с ОМЛ – 46% (12) были на этапе индукции, 6 (23%) больных получали противорецидивную терапию, 30,7% (8) были на протоколе – AML-BFM-2004.

На сегодняшний день основным средством профилактики и лечения инфекционных осложнений является антибактериальная терапия, однако в ряде случаев она не позволяет достичь желаемого результата [2,11]. У больных острым лейкозом в периоде агранулоцитоза отмечается развитие септического состояния без локализованных очагов инфекции. От сепсиса погибает 10-20% пациентов [3,7,9,11].

Инфекционные осложнения у исследуемых пациентов включали сепсис, протекавший в виде сепсиса без локализованных очагов инфекции -15,3%, септицемии – 2,6%, сепсис с септикопиемией – 10,2%, фебрильной нейтропении – 78,6%. Локализация пиемических очагов включала в себя бактериальный кардит – 2,8%, язвеннонекротический колит – 8,5%, пневмонию – 10,8%, язвеннонекротический стоматит – 20,8%.

Присоединение инфекции протекало на фоне глубокой цитопении–нейтропении (лейкоциты менее 1х109/л, гранулоциты менее 0,5х109/л). Микробный пейзаж больных был представлен в 78,4% случаях грамположительными микроорганизмами, в 21,6% – грамотрицательными микроорганизмами. Из крови больных высевалась грамположительные патогенны – 55%. Среди них наиболее часто Staphyloccocus aureus – 71,2%, Streptococcus epidermidis – 66,7%, Streptococcus – 67,5% (рис 2).

В структуре грибковой инфекции высевались Candida (36,4%), Peniccillium (31,8%), Mucor (22,7%), Aspergilius (9,1%). Грибы чаще, чем из других источников инфекции, высевались из крови (72,6%).

Маркеры к вирусу Эпштейн-Барра (ВЭБ) были серопозитивны у 48,9% детей, к Herpes-вирусу у 93,3% детей, к цитомегаловирусу (ЦМВ) у 80,2%. Из них уровень IgМ был повышен к ВЭБ в 7,8% и к Herpes-вирусу в 5,5% случаев.

Таким образом, использование ВВИГ в терапии тяжелой бактериальной, грибковой и вирусно-бактериальной инфекции у детей имело убедительное патогенетическое обоснование. Известно, что при тяжелой, особенно генерализованной, инфекции в организме больного образуется избыток продуктов нормального или нарушенного обмена веществ, продуктов клеточного реагирования [6,10]. Эти вещества, накапливаясь, становятся для организма эндогенными токсическими субстанциями, вызывающими интоксикацию. Наличие одновременно бактериальной антигенемии и токсемии у больного усугубляет интоксикацию и приводит к нарушению нормальных межклеточных взаимодействий в иммунном ответе. Эта ситуация усиливается при развитии полиорганной недостаточности, сопровождающей тяжелую инфекцию и сепсис [8,11].

Лечение иммуноглобулином начиналось после назначения антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины II, III, IV поколения) и отсутствия от них эффекта в течение суток или одновременно с антибиотиками при наличии признаков бактериального шока и прекращалось после нормализации температуры. Продолжительность лечения препаратом составила от 1 до 7 дней. Всего зарегистрировано 162 эпизода применения ВВИГ. 7 дней получали два пациента (4%), по одному дню получали 27 больных (40%), остальные 56% по 2-3дня введения ВВИГ.

Динамика температурной реакции была следующей: исходная температура – 38,4±0,36°С; через 1 день от начала введения нормализовалась у 18 больных (26%), через 3 дня от начала введения ВВИГ у 25 больных (39%), через 5-7 дней у 17 больных (25%) (рис.3). Положительное действие препарата проявлялось в стабилизации и улучшении общего состояния ребенка. Наряду с нормализацией температуры отмечено, снижение явлений интоксикации, восстановление гранулоцитов.

Из пациентов, у которых ВВИГ был неэффективен в 10% (7) случаях, в основном были больные с прогрессированием основного заболевания, рецидивами ОЛЛ (1) и ОМЛ (2), один пациент с МДС – резистентный к терапии, с проявления грибкового сепсиса (1) и не достигшие ремиссии (1). У больных с апластической анемией и у пациентов с МДС, клинически наблюдались нормализация температуры тела и полное рассасывание пневмонических очагов, но не получено эффекта в плане значимого прироста тромбоцитов, а также сохранялась гранулоцитопения.

Побочные реакции при применении ВВИГ проявлялись в виде возникновения субфебрильной температуры (3,2%), головной боли (1,8%), гиперемии кожи (2,7%), которые легко купировались уменьшением скорости инфузии или назначением антигистаминных средств. Ни у одного из пациентов не отмечалось угрожающих жизни состояний. И ни в одном случае лечение не было прекращено.

В некоторых случаях у больных с острыми лейкозами лечение иммуноглобулином начиналось при незначительно повышенном уровне билирубина, АЛТ, АСТ и мочевины, после лечения ВВИГ он снижался или оставался прежним, но не было, ни одного случая повышения исходных показателей. Исследование уровня иммуноглобулинов сыворотки крови проводилось не всем пациентам, но тем пациентам (4,2%), которым проводилось, в ходе терапии ВВИГ не выявило каких-либо значимых изменений количеств IgA и IgM. У больных, получавших ВВИГ свыше 3 дней, имело место повышение уровня IgG по сравнению с исходным уровнем.

Выводы. Применение иммуноглобулина в комплексной терапии онкогематологических больных в периоде миелотоксического агранулоцитоза позволило добиться улучшения состояния в 92,3% случаев.

Снизились частота и тяжесть инфекционных осложнений, происходило более быстрое восстановление гемопоэза, ускорялась нормализация анализов крови, что позволило уменьшить перерывы в проведении химиотерапии.

Высокая частота инфекций, увеличивающих перерывы в приеме цитостатиков, побуждает к профилактическому введению иммуноглобулинов на фоне проведения стандартной антибиотикотерапии для снижения частоты инфекций у пациентов групп риска.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Аверченков В.М., Палагин И.С. Внутривенный иммуноглобулин: механизм действия и возможности клинического применения // Проблемы терапии. – 2004. - №3. - С. 273-281.
  2. Румянцев А.Г.Основные свойства внутривенного иммуноглобулина и показания к их применению // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2011. - №2. - С. 39-43.
  3. Шарыгин С.Л., Целоусова О.М., Лазыкина А.В. и др. Клиническая эффективность иммуноглобулина для внутривенного введения в комплексной терапии острого лейкоза у детей // Сборник научных статей. – 2008. – Вып.2. – С. 16-24.
  4. Blanchette v.S., Kirby М.А., Turner С. Role of intravenous Immunoglobulin G in Autoimmune Hematologic Disorders // Sem. In Hem. – 1992. - Vol.29., №3. - Р.72-82.
  5. George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E. et al. Idiopathic Trombocytopenic Purpura // A Practice Guideline Developed by Explicate Methods for American Society of Hematology. – 1996. - Vol.88., №1. - Р.33-40.
  6. Nydegger U.E. Intravenous Immunoglobulin in combination with other prophylactic and therapeutic measures // Transfusion. – 1992.- Vol.32., №1. - Р.72-81.
  7. Pajkrt D., Van Deventer S.J.H. Immunomodulation of Septic Shock // Antiinf. Drugs and Chemotherapy. – 1995. - Р.125-128.
  8. Sacher R.А., Intravenous Gammaglobulin Therapy: Current Role in Bone Marrow Transplant, Malignancy, and Immune Hematologic Disorders // Sem. In Hem. - 1992. - Vol.29., №3. - Р.1–5.
  9. Бебеппсо В.Т., Бруслова К.М., Чумак А.А. и др. Застосування імуноглобуліну для внутрішньовенного введения у дітей із гострими лейкеміями // Украинский журнал гематологии и трасфузиологии. – 2005. - №2. - С.16–20.
  10. Боровикова Н.В., Гришин А.В., Благовестов Д.А. и др. Профилактический эффект введения внутривенного иммуноглобулина у больных с тяжелым острым панкреатитом // Проблемы гематологии и переливания крови. – 2006. - №1. - С.12-19.
  11. Искакова А.С. Патогенетические особенности инфекционных осложнений и их лечение у детей с острым лейкозом на программной терапии: Автореф. Дисс. ... д-р.мед.наук – Алматы, 2007. – 32 с.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.