К перспективным направлениям в области лечения дегенеративных заболеваний суставов следует отнести применение антагонистов рецепторов IL1 (Диацереин) и TNF. ОблаДая тройным Действием (НПВС, ГКС и хондропротекторов), прием препаратов этой группы позволяет снизить дозу НПВС вплоть до полного отказа от них, что в свою очереДь снижает До минимума побочные эффекты фармакотерапии и Дает возможность остановить прогрессирование разрушения сустава.
Как известно, среди заболеваний опорнодвигательного аппарата преобладают дегенеративные болезни (74%) по сравнению с воспалительными, которые составили только 17,7% [1,2]. Эти заболевания, как известно, требуют применения дорогостоящих методов диагностики и длительного, часто пожизненного лечения и значительных затрат на содержание членов общества, изза болезни утративших возможность трудиться [3]. Среди этиологических факторов большая роль отводится: дисплазии, функциональной перегрузке, нарушению статики, предшествующим инфекционным процессам, остеодистрофиям, эндокринным нарушениям [4].
Учитывая наибольшую распространенность в структуре заболеваемости опорно-двигательного аппарата дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, большое внимание уделяется более эффективным и менее затратным методам лечения. На ранних стадиях остеоартрита (ОА), остеохондроза (ОХ) происходит активация хондроцитов, которые усиливают не только синтез коллагена и протеогликанов, но также вырабатывают ряд цитокинов (интерлейкин1, фактор некроза опухоли) и ферментов (металлопротеиноз, индуцируемой синтетазы оксида азота, циклооксигеназы), способствующих деградации хряща. В последующем синтетическая функция хондроцитов снижается, что обусловливает ослабление структуры хряща. Продукты деградации хряща вызывают вторичный синовит. Прогрессирующие изменения хряща и реактивные костные изменения приводят к нарушениям биомеханики суставов с соответствующей патологией связок, сухожилий и мышц. Это обусловливает значительные нарушения функции суставов [5]. Расширение и углубление представлений о природе заболевания и тонких механизмах его развития, лучшее понимание механизмов суставного повреждения и восстановления привело к пересмотру точки приложения и оценки патогенетической значимости большинства лекарств, и способствовало развитию новых лекарств, способных замедлять или останавливать прогрессирование заболевания [1].
Основная цель лечения дегенеративных заболеваний суставов заключается в уменьшении боли, улучшении функциональной недостаточности суставов, ограничении прогрессирования заболевания и, в конечном счете, улучшении качества жизни больных. К перспективным направлениям в области лечения дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, которые в настоящий момент активно изучаются, следует отнести применение инсулиноподобного фактора роста (IGF-1мощный стимулятор роста хряща), аутологичную трансплантацию хряща на ранней стадии заболевания, а также химически модифицированных тетрациклинов и пептидных ингибиторов металлопротеиназ, антагонистов рецепторов IL1 (диацереин) и TNF. Диацереин противовоспалительное лекарство без влияния на ЦОГ или липооксигеназу, но эффективное обладающее ингибирующим действием на IL-1. Доказано, что он ингибирует продукцию интерлейкина-1, который способствует дегенерации суставного хряща, стимулируя клетки к выработке протеолитических ферментов и снижая анаболизм хондроцитов, а также уменьшает содержание металлопротеиназ в остеоартрозном хряще человека. Диацереин представляет собой дериват антрахинона, который обладает обезболивающим, антипиретическим и противовоспалительным действием, при этом не подавляет циклооксигеназу или липооксигеназу [5,6].
Целью нашего исследования было проведение оценки патогенетической значимости антагонистов рецепторов IL1 у больных с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника.
Материалы и методы исследования:
Нами в исследование было включено 30 амбулаторных больных с достоверным диагнозом ОА коленных и тазобедренных суставов и имеющейся сопутствующей дорсопатией, длительностью заболевания не менее 5 лет, из них 8 (26,7%) мужчин и 22 (73,3%) женщин в возрасте от 42 до 65 лет. В исследование были включены больные со II (78,8%) и III (22,2%) рентгенологической стадией гонили коксартроза по KellgrenLawrence, с выраженным болевым синдром (по шкале ВАШ). Диагноз ОА был установлен на основании критериев Американского ревматологического колледжа (ACR, 1987). Набор больных осуществлялся в соответствии с общепринятыми критериями включения и исключения больных в исследование. Основанием для продолжения анальгетической терапии являлись: интенсивность боли при ходьбе более 30 м и более по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и ограничение функции сустава, функциональный индекс WOMAC > 150 мм [5]. В течение первого месяца диацереин назначался в суточной дозе 50 мг в основном в вечернее время до привыкания к препарату. Затем пациенты получали препарат в дозе 100 мг в сутки (по 2 капсулы в день в течение 5 месяцев). Наряду с препаратом диацереин больные принимали НПВС, в основном это были таблетированные формы диклофенака в суточной дозе 100 мг в сутки. Больным в условиях лаборатории стационара проводилось клиническое исследование: осмотр ревматолога, общие и биохимические анализы крови, анализ мочи, рентгенография суставов.
Эффективность лечения ОА оценивали по динамике суставного синдрома с использованием ВАШ и индекса WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) до лечения и через 6 месяцев.
Результаты исследования: Болевой синдром по ВАШ в покое составлял около 4, при активных движениях в суставе достигал 7 у отдельных больных, и в среднем составил 5,44. Припухлость определялась только у больных с гонартрозом, экссудативные изменения были выражены от 1 до 3 баллов, в среднем в группе они составили 2,26 балла. Индекс WOMAC исследовался в трех категориях: боль, ограничение подвижности и затруднения в выполнении повседневной деятельности. Болевой синдром по индексу WOMAC составлял в среднем 28,7, ограничение подвижности больные оценили в среднем в 11,6, а затруднения в повседневной деятельности в 24,1. На фоне проводимого лечения диацереином, отмечалась хорошая положительная динамика клинического течения ОА. У больных достоверно уменьшился болевой синдром, как по ВАШ, так и по индексу WOMAC, значительно увеличилась подвижность активных движений в суставах, уменьшились затруднения в выполнении повседневных функций.
По мнению больных, значительное улучшение отметили 6 (20%) больных, в этой подгруппе все больные страдали гонартрозом II стадии, улучшение отметили 20 (66,7%) пациентов, состояние без перемен наблюдалось у 3 (10%) пациентов, в основном, это пациенты женского пола старше 60 лет с сочетанными гонартрозами и коксартрозами III стадии и с длительностью заболевания более 10 лет, у 1 (3,3%) пациентки на 6-м месяце лечения, на фоне улучшения самочувствия появилась аллергическая сыпь на внутренней поверхности предплечья, эта пациентка включена в группу с улучшением. Послабление стула и перистальтические боли наблюдались у 11 (36,7%) пациентов, в основном, в первые недели приема препарата и в отмене не нуждались, только одному пациенту пришлось уменьшить дозу препарата до 50 мг и на 2м, и 3м месяце приема препарата, т.к. послабление стула вызывало у него беспокойство. Все это время больной принимал параллельно мовалис в дозе 7,5 мг в сутки. Лишь одной пациентке на 20 день приема препарата мы вынуждены были отменить диацереин из-за выраженных кишечных расстройств, условно мы расценили состояние этой пациентки как ухудшение (3,3%). В исследуемой группе нуждались в продолжении назначения НПВС 4 (13,3%) пациента, остальным пациентам в среднем через 6 недель НПВС были отменены. 6 (20,1%) пациентов в силу различных причин принимали диацереин в виде монотерапии и в НПВС не нуждались. По мнению врачей, улучшение клинического течения ОА отмечалось у 92,2% больных.
Выводы: Таким образом, в исследуемой группе антагонист рецепторов IL1 оказывал хорошее обезболивающие и противовоспалительное действие у больных ОА крупных суставов и суставов позвоночника, ощутимо уменьшал его клинические проявления, т.е. болевой синдром и скованность, улучшал подвижность суставов и качество жизни больных в целом. Обладая тройным действием (НПВС, ГКС и хондропротекторов), прием препарата этой группы позволяет снизить дозу НПВС вплоть до полного отказа от них, что в свою очередь снижает до минимума побочные эффекты фармакотерапии и дает возможность остановить прогрессирование разрушения сустава.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Верткин А.Л., Талибов О.Б. Лечение остеоартроза: роль хондропротекторов // Леч. Врач. 2000. №9. С. 4-6.
- Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медикосоциальные проблемы хронических заболеваний суставов и позвоночника // Тер. арх. 2000. 72(5). С. 5-8.
- Priolo F. Bone and goint imaging in rheumatic and orthopedic diseases. Milan: GPAnet S. r. L.Via Agudio, 2002. 282 р.
- О.М. Фаломеева, Ш.Ф. Эрдес, В.А. Насонова. Ревматические заболевания у населения Российской Федерации в начале XXI века // Тер. арх. 2007. №12. С. 5-12.
- Майко О.Ю., Багирова Г.Г. Функциональные индексы при оценке эффективности лечения гонартроза препаратами структум и хондролон // Тер. архив. 2006. №6. С. 47-52.
- Felson DT Goggins J Nin J et al. The effect of body weight on progression of knee osteoarthritis is dependent on alighment // Arthr. And Rheum. 2004. 50(12). Р. 3904-3909.