Клинический случай тромбоэмболии легочной артерии у пациентки с ишемической болезнью сердца

Статья посвящена клиническому случаю тромбоэмболии легочной артерии. При своевременной Диагностике и терапии тромболитическими и антикоагулянтными препаратами, можно снизить риск развития осложнений и летальности у больных с тромбоэмболией легочной артерии.

Актуальность темы: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия артериального русла лёгких тромботическими массами различного размера, сформированными в венах большого круга кровообращения (в бассейне нижней полой вены, реже — в бассейне верхней полой вены) либо в правом предсердии или правом желудочке сердца и сопровождающаяся рефлекторным спазмом артериол, что приводит к резкому ограничению кровотока в легких [1]. Тромбоэмболия легочной артерии одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, в том числе заболеваний послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям [2].

Трудности своевременной диагностики этого осложнения связаны с полиморфизмом развивающихся клинических синдромов. В 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз [3]. Многие больные умирают в первые часы от начала заболевания, не получая адекватного лечения. При этом летальность среди нелеченых пациентов достигает 40%, тогда как при проведении своевременной терапии она не превышает 10% [4].

Клинический случай: Пациентка Ф.,86 лет, поступила 27.09.16, с жалобами на давящие, сжимающие боли в области сердца, с иррадиацией в левую подлопаточную область, продолжительностью более 20 мин, чувство нехватки воздуха, одышку при незначительной физической нагрузке, головную боль, тошноту, рвоту, общую слабость.

Анамнез заболевания: Со слов больной ИБС с 14.08.2016, когда впервые перенесла первичный передне-боковой инфаркт миокарда с зубцом Q. Коронароангиография не проводилась, больная отказалась. Артериальная гипертония в течение многих лет. Максимальное повышение АД до 200/100 мм рт.ст. АД, при котором чувствует себя удовлетворительно 120/80 мм рт.ст. Состоит на «Д» учете в ГП№2. Базисной терапии придерживается. Данное ухудшение в течение недели, когда начали беспокоить вышеуказанные жалобы, к врачам не обращалась, принимала изокет спрей, с временным эффектом, 26.09.2016 утром боли участились, усилились;одышка наросла, в связи, с чем вызвала бригаду СМП. По бригаде СМП: АД 100/70 мм рт.ст.; оказана помощь: изомик 0,1%-10,0+ NaCL 0,9%-200,0 в/в кап, морфин 1,0 + NaCL 0,9%-10,0 в/в кап в/в стр, аспирин 0,5мг.В приемном покое АД 130/80 мм рт ст. Доставлена в приемный покой ГКЦ. Госпитализированаво 2 кардиологическое отделениеcдиагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST от 27.09.16. По шкале Grace 165 баллов. Постинфарктный (08.16) кардиосклероз. ХСН ІІА, 3 ФК. (NYHA). Артериальная гипертензия III ст, Р4. Ожирение 1ст.

Анамнез жизни: Хронические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Операции отрицает.

Объективно: Состояние тяжелое. Сознание ясное. Питание повышенное. ИМТ-36кг/м². Кожные покровы бледной окраски, сухие, чистые. Цианоз губ умеренный. Пастозность голеней. Дыхание свободное. ЧДД 19/мин. Дыхание ослабленное везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижне-боковых отделах. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. На момент осмотра АД 125/80 мм рт.ст. ЧСС-80 ударов в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ОАК от 27.09.16: Эритроциты 3,940¹²/л, Hb 117 г/л, Ht 33%, Лейкоциты 10,Ы0⁹/л., Тромбоциты 28040⁹/л, п/я-3%, с/я-68%, м-8%, лимфоциты-21%, СОЭ -30 мм/ч.

Кардиомаркеры от 27.09.16: тропонин I (hsTnI) 0,180 ng/mL, в динамике через 6 часов 0,237 ng/mL.

Биохимический анализ от 27.09.16: общий белок 60 г/л, мочевина 8,5 ммоль/л, креатинин 67 ммоль/л, глюкоза 10,7 ммоль/л, АЛТ 64 Ме/л, АСТ 67 Ме/л, билирубин общий 16,4 мкмоль/л, холестерин 5,52 ммоль/л,клубочковая фильтрация 75 мл/мин. Высокочувствительный СРБ-21,0 мг/л.

Электролиты от 27.09.2016: K+ 4,67 ммоль/л, Na+ 128,8 ммоль/л. Ca+1.13 ммоль/л,

Липидный спектр от 27.09.2016: холестерин5,52 ммоль/л, холестерин ЛПВП0,87 ммоль/л холестерин ЛПНП4,34ммоль/л, триглицериды-1,57ммоль/л, КОА-5,2, риск ИБС-4,9.

Коагулограмма от 27.09.16: АПТВ-25,4 сек, ПВ-13,1сек, Фибриноген А 4,0 г/л; ТВ-12,8 сек, В нафтоловый 2+, РФМК 15,0 мг/%.

ЭКГ при поступлении: Синусовая тахикардия с ЧСС 110 в мин. Вертикальное положение ЭОС Рубцовые изменения по передней, верхушечной стенке. Гипертрофия ЛЖ. Зубцы Т отрицательные в V1-V3 отведениях.

27.09.2016 проведена коронароангиография со стентированием ПМЖВ (1 стент). По результатам коронарографии: Тип коронарного кровотока-правый. ЛКА: ПМЖВ: стеноз (99%) проксимальной трети, кровоток удовлетворительныйД’Ш! III. Стеноз (40%) устья ДВ. ОВ: стенозы (40%) устья и (до 80%) дистальной трети, кровоток удовлетворительныйД’ШЬ III. ПКА: стенозы (30%) средней трети, кровоток удовлетворительный,TIMI, III.

Имплантирован лекарственно-покрытый стент ResoluteIntegrity 3,5х18 мм под давлением 14 атм в течение 15 сек. Всего имплантирован 1 стент.

После стентирования при перекладывании пациентки на каталку у больной отмечается реперфузионный синдром в виде остановки сердечной деятельности по типу фибрилляции желудочков, после однократной дефибрилляции (150Дж) синусовый ритм восстановлен. Больная переведена в ОРИТ, где находилась до стабилизации гемодинамики, затем переведена во 2 кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС. Повторный без з Q передне-септальный инфаркт миокарда от 27.09.16. Тип I. КТ IV. Постинфарктный (08.2016) кардиосклероз. Реваскуляризация миокарда путем стентирования ПМЖВ от 27.09.16. Фибрилляция желудочков от 27.09.16. ХСН ІІА 3 ФК. (NYHA). Артериальная гипертензия III ст, Р4. Внебольничная пневмония в нижних долях обоих легких. ДН I..

ЭКГ в динамике от 28.09.2016: Ритм синусовый с ЧСС 88 в 1 мин. Вертикальное положение ЭОС. Рубцовые изменение по передней, верхушечной стенке. Гипертрофия ЛЖ. Динамика без з Q переднесептального инфаркта миокарда.

29.09.16 появились жалобы на выраженную одышку в покое, упорный сухой кашель, отмечалось снижение АД до 80/50 мм рт.ст. и в связи с нестабильностью гемодинамики больная переведена в ОРИТ.

Кардиомаркеры от 29.09.16: тропонин I (hsTnI) 0,407 ng/mL

Газы крови: pH 7,249, pO2 31,2 мм рт ст,рСО2 42,7 мм рт ст.

ЭХОКГ от 29.09.16: Заключение: Створки АК кальцинированы. Дилатация правых отделов и левого предсердия. Гипертрофия МЖП в базальном отделе. Дискинез передне-перегородочных, верхушечных сегментов. Акинез передних сегментов. Сократительная функция обоих желудочков значительно снижена, (по Симпсону 31%). Значительная легочная гипертензия ( мах ДЛА 102 мм рт. ст).

Регургитация на ТК до II степени.

Рентгенография органов грудной клетки от 29.09.16: Гемодинамика малого круга кровообращения признаки выраженной легочной венозной и артериальной гипертензии. В легких: 2-х сторонняя нижнедолевая, застойная пневмония. Корни легких обрублены не исключается ТЭЛА обоих легких, синусы четко не визуализируются.

Учитывая вышеуказанные жалобы, объективное состояние и данные лабораторно-инструментальных исследований пациентки был выставлен предварительный диагноз ТЭЛА. Для уточнения диагноза, было назначено проведение МСКТ.

Д-димер от 29.09.2016: 3000 нg/мл.

30.09.16 проведена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости:Тромботические массы в правой и левой легочной артериях и их верхних и нижних ветвях. Хронический бронхолегочный процесс. Фиброзные тяжи в нижних долях обоих легких. 2-сторонний плеврит в незначительном объеме.

Дуплексное сканирование сосудов вен нижних конечностей от 30.09.16:ВРВ нижних конечностей в бассейне МПВ. На момент осмотра признаков тромбоза не выявлено.

На основании данных МСКТ и повышения Д-димера выставлен диагноз: ИБС. Повторный переднесептальный инфаркт миокарда без зубца Q от 27.09.2016. Тип I. КТ IV. Реваскуляризация миокарда путем стентирования ПМЖВ от 27.09.14. Фибрилляция желудочков от 27.09.16. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Постинфарктный (08.16) кардиосклероз. ХСН II А, 3 ФК. (NYHA). Артериальная гипертензия III ст. Риск 4. Внебольничная пневмония в нижних долях обоих легких. ДН I. ХБП 1ст. Хронический пиелонефрит, обострение.

30.09.16 в условиях ОРИТ проведена ТЛТ урокиназа медак 1 000 000 в/в кап.

Газы крови: pH 7,247, pO2 30,1 мм рт ст,рСО2 45,5 мм рт ст.

Проведенное лечение: Калия хлорид 7,5%+ инсулин 4Ед+ глюкоза 5%-200,0 в/в кап., бисопролол 2,5мг х 2р, фозикард Н 20 мг % таб., грандоксин 50мгх2р, квамател 20мгх2р , гепарин 20тыс Ед/сут на дозаторе в течение 5 дней с переходом на ксарелто 15мг х 2р.

В динамике Д-димер от 04.10.16: 1241 нg/мл. Антикоагулянтная терапии проводилась под постоянным контролем свертывающей системы крови (АЧТВ, коагулограмма).

Объективно:Общее состояние на фоне лечения улучшилось.Одышка уменьшилась, кашель прошел. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. ЧДД-19 в мин. В легких перкуторно легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное в н/о, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-78 в мин. АД-120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ЭКГ при выписке от 10.10.16:Ритм синусовый с ЧСС 85 в 1 мин. Положительная динамика без з Q переднесептального инфаркта миокарда.

Рентгенография органов грудной клетки от 10.10.16:В легких: 2-х сторонняя нижнедолевая, застойная пневмония в стадии разрешения. Тень сердца увеличена влево, интенсивная. Аорта: склерозирована, тень аорты умеренно расширена. Заключение: положительная динамика.

Больная выписалась в относительно удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача терапевта и врача-кардиолога. Рекомендовано: 1) клопидогрель 75 мг х 1 раз утром 12 месяц, 2) Ксарелто 15 х 2 раз в течение последующих 2-х недель, с переходом на 20 мг х 1 раза в день в течение 6 мес, 3) повторить анализ крови на Д-димер через месяц, 4) периндоприл 5 мг х 1 раз/сут, и бисопролол 5 мг % табл ежедневно постоянно.

Заключение: Вне зависимости от возраста, пола и расы ТЭЛА является жизнеугрожающим состоянием с высокой смертностью. Клиническая картина ТЭЛА весьма разнообразна, что затрудняет своевременную диагностику [5]. Летальность при нераспознанной ТЭЛА составляет около 30 %, при распознанной — 28 %. В представленном клиническом случае, ТЭЛА осложнила течение инфаркта миокарда на ранних сроках и её диагностика была затруднена в связи с тем, что жалобы и лабораторно-инструментальные данные маскировались под диагнозом инфаркта миокарда. Клинически заподозренная ТЭЛА и проведенная МСКТ дали возможность установить диагноз и своевременно провести тромболитическую и антикоагулянтную терапию. Необходимо отметить, что основу лечебной стратегии у подавляющего большинства больных должна составлять длительная антикоагулянтная терапия[6], а следование современным рекомендациям международных экспертов может обеспечить существенное улучшение прогноза у лиц, перенесших ТЭЛА [7].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. А. Л. Верткин , А. М. Груцанчук . Тромбоэмболия легочной артерии // Архив внутренней медицины. 2014. №1(15). C. 33-40.
2. Мостовой Ю.М., Константинович Т.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Винница: 2012. 294 с.
3. В. А. Круглов, Е. С. Колосова, М. Ш. Гургенидзе, М. И. Лукашов. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) // Журнал современной медицины. -2013. №2. С. 28-34.
4. В. Б. Яковлев. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) // Российский медицинский журнал. 2014. №1. С. 4448.
5. Goldhaber S.Z. Echocardiograhpy in the Management of pulmonary embolism // Ann inter Med. 2002. №136. Р. 169178.
6. И.В.Абдульянов, И.И.Вагизов, А.С.Омеляненко // Практическая медицина. 2015. Том 2. С. 246-251.
7. Рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии. М.: 2014. 108 с.