Качество жизни женщин перенесших органоудаляющие операции в родах и в послеродовом периоде

СреДи всех акушерских осложнений, возникающих во время беременности, роДов и послеродового периоДа акушерские кровотечения занимают ведущее место, существенно влияя на уровень материнской смертности (МС), нереДко привоДят к объемным операциям, что существенно влияет на качество жизни женщин в послеоперационном периоДе.

Цель исслеДования изучить качество жизни женщин после гистерэктомий по повоДу акушерских осложнений. 

Актуальность. Гистерэктомия, проведенная в репродуктивном возрасте, приводит к снижению всех параметров качества жизни и способствует развитию психоэмоциональных, вегето-невротических, сексуальных, гормональных расстройств, снижению социальной адаптации. Кроме медицинских аспектов обследуемая проблема имеет социальную значимость, так как нарушается психо-социальная адаптация в семейной, профессиональной и интеллектуальной сферах жизни женщины.

Оценка эффективности хирургических методов лечения в настоящее время проводиться не только по критериям наличие осложнений, данные лабораторных и инструментальных методов исследования, продолжительность пребывания в стационаре, смертность, но и по функциональным параметрам. Среди этих функциональных параметров немаловажное значение имеет изучение показателей качества жизни.

Качество жизни интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирований больного, основанная на его субъективном восприятии.

Понятие качества жизни (КЖ) появилось в Index medicus в 1977 году и в настоящее время широко используется в медицине развитых стран. В 70-80-е годы закладывались основы концепции исследования КЖ, в 80-90-е отрабатывалась методология исследований.

В доступной отечественной и зарубежной литературе имеется множество опубликованных работ, посвященных изучению качества жизни женщин репродуктивного возраста, перенесших органоудаляющие операции по поводу гинекологических заболеваний. Однако, наряду с этим, очень мало работ посвященных гистерэктомии в родах и послеродовом периоде.

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%. При послеродовых кровотечениях гистерэктомия производится в 0,1% случаев, в 0,27% после операции кесарева сечения (Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., 1998; Чернуха Е.А., Пучко Т.К.,Комисарова Л.М., 2007; Чернуха Е.А., Федорова Т.А., 2008).

В Республике Казахстан акушерские кровотечения занимают в структуре смертности от 1-е место. Их удельный вес составляет 53,8% (Кудайбергенов Т.К., Бикташева Х.М., 2013).

Частота экстирпации матки (ЭМ) после кесарева сечения составляет 0,45% и 0,09% после родов влагалищным путем. Самым частым показанием для ЭМ является атония матки (41,6%), предлежание и приращение плаценты (23,8%), приращение плаценты (16,8%) и предлежание плаценты (11,9%). В ходе кесарева сечения ЭМ чаще проводиться при экстренных операциях (55,9%), чем при плановых операциях (44,1%)(Bai Sang Wook, Lee Hyun Jung, Cho Jae Sung, 2003).

Цель исследования: Изучить качество жизни женщин, перенесших гистерэктомию в связи с массивными акушерскими кровотечениями в зависимости от исходного репродуктивного здоровья, времени начала появления первых симптомов, динамику симптомов и необходимость проведения реабилитационных мероприятий в данной группе пациенток.

Материал и методы исследования. Нами проведен ретроспективный анализ 64 историй родов, закончившихся объемными операциями в родах и в послеродовом периоде, по поводу массивных акушерских кровотечений. При этом изучены: социальный уровень, анамнез, наличие экстрагенитальных и психосоматических заболеваний; течение беременности; вид родоразрешения; осложнения в родах; объем кровопотери, объем оперативного вмешательства, течение послеоперационного и послеродового периода; объективные и клинико-лабораторные данные при выписки и рекомендации.

Для оценки качества жизни пациенток применялся модифицированный вопросник «Качество жизни женщин», разработанный в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН им. В.И. Кулакова.

Анкета-вопросник состоит из 7 разделов: физическая активность (1), сексуальная жизнь (2), психическое состояние (3), социальная активность (4), ролевое функционирование (5), самооценка состояния здоровья (6), самооценка качества жизни (7).

В каждом из разделов анкеты женщина субъективно оценивает свое самочувствие по различным параметрам в зависимости от интенсивности проявлений от 0 до 5 баллов.

Результаты и обсуждение. При анализе возрастного состава родильниц 85% женщин были оптимального репродуктивного возраста.

По паритету родов: 28% беременных первородящие, 55% повторнородящие, 17% многорожавшие.

При распределении пациенток по национальности преобладали представительницы коренной национальности 76,5%; русские 14%, уйгурки 3%; другие национальности 6,5%.

По социальному положению: служащие 56%, домохозяйки 41%, студентки 3%.

По месту жительства: жительницы города составили 81%, сельские жительниц 19%. 

42% женщин имели отягощенный акушерскогинекологический анамнез. Различные экстрагенитальные заболевания отмечались у 75% беременных.

В структуре экстрагенитальных заболеваний лидирующее место занимает железодефицитные анемии 21,3%, на втором месте заболевания мочеполовой системы 18,4%, на третьем месте заболевания органов пищеварения 11,6% и т.д.

В структуре сопутствующей генитальной патологии первое место занимает патология шейки матки (эрозия шейки матки (33,3%)), второе место миома матки (20,8%) и третье место инфекции передаваемые половым путем (14,5%).

Почти у 90% процентов женщин беременность протекала на фоне различных осложнений.

Наиболее частыми осложнениями беременности были предлежание плаценты (25%), гипертензивные состояния (14%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (13%), антенатальная гибель плода (11%).

По методу родоразрешения: 51(80%) женщин были родоразрешены путем операции кесарево сечение, из них 16(32%) преждевременно. 13(20%) женщин родоразрешины через естественные родовые пути.

Основными показаниями к оперативному родоразрешению были патология со стороны плаценты (30%), рубец на матке (28%), клинически узкий таз (2%) и сочетанные показания 40%.

Основными осложнениями в беременности и родах, приведших к гистерэктомии были аномалии прикрепления последа (62%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (29%),угроза разрыва матки по рубцу (5%), клинический узкий таз (2%), угрожающее состояние плода (2%). Вышеуказанные осложнения явились показанием к экстренному родоразрешению путем операции кесарево сечение, привели к развитию массивного акушерского кровотечения и проведению органоудаляющих операций.

Ранний послеродовый период в исследуемой группе после родоразрешения через естественные родовые пути осложнился атоническим кровотечением в 50% в случаях, дефектом последа в 35% случаях, аномалиями прикрепления плаценты в 10% и разрывами промежности в 5% случаях.

51 операция кесарево сечение проведенная в плановом порядке интраоперационно осложнились: атоническим кровотечением в 60% случаях, кровотечением на фоне частично истинного приращения плаценты в 20% случаях, предлежанием плаценты с приращением в 10%, кровотечением на фоне миомы матки в 10% случаях.

Средний объем кровопотери к моменту начала операции составил 1500,0 мл, а интраоперационно 1100,0 мл.

Таблица 1 Характер оперативных вмешательств при акушерских кровотечениях

Таблица 2 Показания к гистерэктомии

Общий объем кровопотери в группе исследования составил от 2200,0 до 4800,0.

Гемотрансфузия проводилась в 82% случаев, адекватно и в полном объеме.

Все родильницы были выписаны на 9-14 сутки в удовлетворительном состоянии. Послеоперационных осложнений не отмечалось.

Всем женщинам было рекомендовано наблюдение в женской консультации по месту жительства.

Анализ качества жизни женщин после гистерэктомии проводился нами путем их опроса при личном контакте по специально разработанному анкетевопроснику.

По результатам тестирования выявлено, что у 51% женщин первые жалобы появились в первые 6 месяцев после операции. При этом основными жалобами были: резкое снижение физической активности, которое воспринималось пациентками, как ощущение недостатка энергии, снижение общего тонуса, неспособность к значительным физическим нагрузкам, проявление негативных психологических реакций как ощущение тревожности или нервозности, унылого, депрессивного состояния, ослабления памяти, а также боли в нижней части живота и спины.

Среди опрошенных к врачам лечебнопрофилактических учреждений за медицинской помощью никто не обращался. Самолечением занимались 16% анкетированных, путем употребления седативных препаратов, а также препаратов, изготовленных из лекарственных растений (валерианы, пустырника, пассифлоры, пиона и др.).

У 31% женщин первые жалобы после операции появились в течение 1 года. Они предъявляли жалобы преимущественно на снижение физической активности, изменения психического состояния в виде выраженной тревоги и депрессии. Депрессия проявлялась в способности в меньшей мере испытывать удовольствие, в снижении или отсутствии бодрости, в замедленных движениях. Боли в нижней части живота и пояснице у оперированных женщин были незначительны.

Среди данной группы к врачам лечебнопрофилактических учреждений за медицинской помощью также никто не обращался. 10% женщин самостоятельно принимали такие препараты как Ново-Пассит, Персен, антидепрессанты.

В течение 2-го года после органоудаляющей операции первые жалобы появились у 18% женщин. Самыми выраженными симптомами были нервозность и тревожность, ослабление памяти, некоторая утомляемость и изменения в увлечениях, которые они, в основном связывают с уходом за ребенком. Также отмечались незначительные изменения функции мочеиспускания, которые проявлялись в виде ночной или дневной поллакиурии.

Среди анкетированных женщин за медицинской помощью в амбулаторных условиях никто не обращался, самолечением занимались 6% опрошенных.

Выводы. Из 64 женщин, перенесших гистерэктомию, у 32-х (51%) первые жалобы появились в течение первых 6 месяцев, у 20 (31%) пациенток в течение 1 года, и у 12 (18%) женщин первые жалобы появились в течение 2 года после операции. У всех анализируемых женщин, отмечались изменения в общем состоянии. Более 40% женщин отмечают ухудшение памяти, а также нервозность, быструю утомляемость, повышенную слезливость, пониженную работоспособность, ухудшение настроения и нарушения сна.

Общая самооценка качества жизни данных женщин характеризуется как удовлетворительное.

Таким образом, общий итог проведенного исследования по оценке качества жизни: угнетение физической активности и психического состояния, особенно выраженное после органоудаляющих операций, в связи с массивными акушерскими кровотечениями. В динамике через 6 месяцев после родов качество жизни женщин, перенесших акушерские кровотечения, изменилось: улучшилось социальное и ролевое функционирование, оценка общего состояния здоровья и общая самооценка качества жизни. Но в то же время физическое и психическое состояние, а также сексуальное функционирование прооперированных женщин улучшилось незначительно.

82% опрошенных женщин были заинтересованы в получении реабилитационного лечения. Всем им была рекомендована консультация профильных специалистов. Однако большинство пациенток выразили сомнения в компетентности врачей в области проведения реабилитационных мер после подобных операций.

Таким образом, женщины перенесшие гистерэктомию по поводу акушерских кровотечений нуждаются в длительной и адекватной реабилитации. Большая задача стоит перед специалистами первичной медико-санитарной службы (участковые акушер-гинекологи, врачи общей практики, профильные специалисты, психологи и социальные работники), которые должны помочь адаптироваться данной группе женщин в сохранении социальной и физической активности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.: Медицина, 1999. 312 с.
2. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. М.: ОЛМАПРЕСС, 2007. 313 с.
3. Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщин и их коррекция): автореф. дисс. ... д-ра мед. М., 2000. 320 с.
4. Давыдов А.И., Стрижакова М.А., Пашков В.М., Лебедев В.А., Буданов П.В. Оценка качества жизни женщин после различных типов хирургического лечения гинекологических заболеваний. // Материалы форума «Мать и Дитя». М.: 2005. 378 с.
5. Еспаева Р.Н. Психоэмоциональное состояние женщин, перенесших гистерэктомию в связи с массивными акушерскими кровотечениями. // Вестник КазНМУ. Алматы: 2010, № 3. 128 с.
6. Под ред. Кудайбергенова Т.К., Бикташевой Х.М. Анализ материнской смертности беременных, рожениц и родильниц. Алматы: 2013. 23 с.