Проведено исследование распространенности и выраженности клинической симптоматики у 31 пациента с идиопатическим пролапсом митрального клапана. Представлены синдромологические и клинические особенности фенотипических нарушений дисплазии соединительной ткани. Проведена оценка влияния терапии препаратом магния на симптоматику и степень тяжести всех клинических проявлений у больных пролапсом митрального клапана с выраженными фенотипическими признаками. Клинически значимая эффективность применения оротата магния зафиксирована у 67,7% пациентов.
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - генетически обусловленная аномалия соединительнотканного матрикса организма, приводящая к дисфункции различных органов и систем. Для ДСТ характерны распространенность в популяции, прогредиентность течения, полиорганность поражения, клинический полиморфизм. Выделяют дифференцированные и недифференцированные формы ДСТ. Чаще встречаются недифференциро-ванные (не синдромные) формы ДСТ с мульти факториальными механизмами развития. В их возникновении играют роль, как мутации большого числа генов, так и воздействие разнообразных факторов внешней среды [1]. Вариантом недифференцированной формы ДСТ является идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК). Популяционная частота ПМК в зависимости от метода обследования, используемых критериев диагностики и обследуемого контингента колеблется от 1,8 до 38% [2]. Существенное значение имеет высокая распространенность ПМК среди молодых - лиц призывного, детородного, трудоспособного возраста. Среди пациентов с ПМК преобладают женщины, особенно в возрасте 20-29 лет, у мужчин ПМК чаще отмечен в 30-39 лет.
Распространенность в популяции, многообразие возможных последствий и осложнений определяют актуальность своевременной диагностики и лечения недифференцированной ДСТ.
Внезапная смерть является самым грозным осложнением ПМК, частота которой составляет 1,9:10000 [3]. В большинстве случаев внезапная смерть связана с предшествующей желудочковой тахикардией или с острой левожелудочковой недостаточностью вследствие разрыва хорд [4]. К факторам риска внезапной смерти при ПМК относят женский пол, гемодинамический значимую митральную регургитацию III-IV степени, удлинение интервала Q-T, нарушения реполяризации, ЭхоКГ- критерии миксоматозной дегенерации створок митрального клапана, наличие в анамнезе синкопов, а также случаи внезапной смерти среди родственников [5].
Установлено, что выраженность клинической симптоматики у пациентов ПМК зависит, помимо влияния дисфункции вегетативной нервной системы, и от дефицита магния [1]. Отмечено, что дефицитом магния при ПМК обусловлены такие симптомы, как сердцебиение, боль в левой половине грудной клетки, парестезии и липотимия, поскольку их проявления значительно уменьшались после лечения препаратами магния [2]. У этих лиц гипомагниемия играет важную этиопатогенетическую роль в развитии аритмий сердца, особенно желудочковых экстрасистолии и удлинении интервала Q-T [6], нейропсихических нарушений, утомляемости, депрессии [1], низкой толерантности к физической и эмоциональной нагрузке [5], тромбоэмболических осложнений [7]. В литературе имеются сведения о том, что дефицит магния способствует повышению уровня катехоламинов плазмы крови [2, 5].
В настоящее время содержание магния определяют в биологических жидкостях - крови, моче и биопсийном материале - скелетной мускулатуре, волосах [4]. Термин гипомагниемия отражает уменьшение концентрации магния в плазме крови менее 0,7 ммоль/л.
Цель исследования - определить тактику ведения больных пролапсом митрального клапана у подростков.
Материалы и методы исследования. В настоящем исследовании приняли участие 31 пациент ПМК: 18 мужчин (средний возраст 39,4±0,9) и 13 женщин (средний возраст 38,9±1,1), регулярно принимавших оротат магния в течение 2 лет, у которых были выявлены изначально выраженные фенотипические нарушения ДСТ. Больные были обследованы в начале исследования и через 2 года наблюдения. Пациенты получали 500 мг оротата магния (32,8 мг элементарного Mg) в дозе 1500 мг в сутки (97,4 мг элементарного Mg) в течение всего периода наблюдения 2 раза в год (продолжительность курса 3 месяца). Другой постоянной кардиальной и метаболической терапии не получали.
Критериями включения служили: раннее диагностированных ПМК, понимание пациентами сути предстоящего исследования, наличие нарушений ритма, наличие артериальной гипертонии I стадии, I и II степени, добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
У всех пациентов с идиопатическим ПМК после клинико-инструментального обследования были исключены органические заболевания внутренних органов, такие как ишемическая болезнь сердца, некоронарогенные заболевания сердца (миокардиты, миокардиодистрофии, кардиомиопатии), заболевания щитовидной железы.
Комплексное клинико-инструментальное обследование проводилось всем пациентам и включало в себя клиническое обследование, ЭхоКГ, ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях с оценкой по стандартным критериям. Эффективность фармакотерапии у каждого пациента оценивали как клинически значимую при уменьшении степени тяжести (в баллах) анализируемых параметров на 50% и более от исходного уровня.
Статистическую обработку полученных результатов проводили после создания компьютерных баз данных с помощью программы “Microsoft Office Exсel 2010”. Для проведения статистического анализа данных использовали пакет программ “Biostat 4.0” и “Microsoft Office Excel 2007”. Для проверки гипотезы о нормальном распределении использовали показатели медианы, моды, асимметрии и эксцесса.
Результаты исследования и их обсуждение. При изучении клинической картины на фоне лечения в результате длительного наблюдения отмечена четкая положительная динамика, проявляющаяся в улучшении как общего состояния и самочувствия, так и в изменении конкретных симптомов и синдромов, подтвержденном различными субъективными и объективными показателями.
Одной из частых жалоб, причиняющих массу неудобств и вызывающих серьезную озабоченность пациентов, являются кардиалгии, которые имеют самые разнообразные формы и продолжительность. После терапии количество больных с кардиалгиями уменьшилось более чем в 3 раза (с 96,8 до 32,2%), причем с колющими болями в левой половине грудной клетки - почти в 3 раза (с 58,1 до 22,6%). Установлено достоверное уменьшение числа лиц с частыми кардиалгиями. Также отмечено достоверное уменьшение частоты всех клинических симптомов, в том числе вегетативных кризов, в 2,5 раза (с 64,5 до 25,8%).
Достоверно уменьшилась частота и степень тяжести всех сосудистых нарушений - утренней головной боли (с 48,4 до 12,9%), липотимии (с 64,5 до 29,0%), мигрени (с 25,8 до 0,0%) и головной боли напряжения (с 71,0 до 32,2%), сосудистых нарушений в конечностях (с 83,9 до 45,2%) и головокружений (с 77,4 до 45,2%). Клинически значимое улучшение выраженности синдрома сосудистых нарушений отмечено у 67,7% больных ПМК. Синкопальные состояния были представлены обмороками с нейрогенным и ортостатическим механизмом, причем последние диагностированы в 1,5 раза реже. После обследования ортостатические и нейрогенные синкопы выявлялись с такой же частотой, как и до лечения. Достоверно уменьшилась после терапии тяжесть сосудистых нарушений: если до лечения легкая, средняя и тяжелая степени были диагностированы у 32,2, 58,1 и 9,7% лиц соответственно, то после лечения в 16,1% случаев сосудистые нарушения отсутствовали, в 3 раза увеличилось число лиц с легкой степенью тяжести, а тяжелая степень не выявлена.
Оценивая тяжесть клинической картины после лечения, следует отметить достоверное снижение степени ее тяжести: число лиц с легкой степенью тяжести увеличилось в 7 раз, а тяжелая степень не выявлена ни у одного пациента. Клинически значимая эффективность терапии на тяжесть клинической картины в целом выявлена у 67,7% больных, эффективность, которая часто соответствует клинически значимому улучшению - у 32,3% больных. Таким образом, оценивая влияние терапии препаратами магния на симптоматику и степень тяжести всех клинических проявлений у больных ПМК с выраженными фенотипическими признаками, необходимо подчеркнуть достоверное улучшение общего состояния пациентов и уменьшение частоты и степени тяжести всех клинических синдромов и симптомов заболевания. Клинически значимая эффективность применения магниевой соли оротовой кислоты зафиксирована у 67,7% пациентов.
При проведении ЭхоКГ-исследования у 80,7% человек обнаружена 1-я степень, у 19,3% - 2-я степень пролабирования. Глубина пролабирования створок митрального клапана составила 4,7±0,1 мм, количество лиц с миксоматозной дегенерацией створок митрального клапана - 32,2%. После терапии магнеротом отмечено достоверное уменьшение глубины пролабирования (3,4±0,1 мм) и степени митральной регургитации. Число лиц с регургитацией I степени уменьшилось с 25,8% до 16,1%, II степени - с 6,5 до 0%. Также уменьшился размер левого предсердия, исходные размеры которого не превышали норму (с 3,1±0,1 до 2,9±0,1 см). Миксоматозная дегенерация пролабирующих створок митрального клапана выявлена изначально у 32,2%, а после применения магнерота - у 19,4%, т.е. число лиц с миксоматозной дегенерацией уменьшилось на 13%.
После терапии у пациентов отмечено достоверное уменьшение средней и максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), количества эпизодов тахикардии и частоты пароксизмальной наджелудочковой наджелудочковой (ПНЖТ), (НЖЭ), синдрома тахикардии экстрасистолии желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) и ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) в течение суток.
У больных ПМК после лечения отмечено также достоверное уменьшение максимального систолического и диастолического, гипертонической нагрузки АД и повышенной вариабельности систолического и диастолического АД за сутки. После регулярного приема оротата магния выявлено отсутствие больных артериальной гипертензией и с нарушениями суточного профиля АД.
Побочные явления оротата магния отсутствовали. Индекс эффективности соответствовал терапевтическому действию, который оценивали по 4-балльной системе: 1 (значительный индекс эффективности) - означал полную или почти полную редукцию симптоматики; 2 (средний индекс эффективности) - частичная редукция симптомов; 3 (минимальный индекс эффективности) - незначительное улучшение; 4 - без изменений или ухудшение. Установлено, что полное или почти полное исчезновение симптомов заболевания (значительный индекс эффективности) выявлено в 51,6% случаев, частичное (средний индекс эффективности) - в 35,5% и незначительное улучшение (минимальный индекс эффективности) - в 12,9%.
Таким образом, в результате проведенного обследования, после длительного регулярного приема магнерота установлена высокая эффективность препарата в отношении большинства клинических проявлений у больных ПМК. Оценивая влияние терапии препаратами магния на симптоматику и степень тяжести всех клинических проявлений у больных ПМК с выраженными фенотипическими признаками, необходимо подчеркнуть достоверное улучшение общего состояния пациентов и уменьшение частоты и степени тяжести всех клинических синдромов и симптомов заболевания. Клинически значимая эффективность применения магниевой соли оротовой кислоты зафиксирована у 67,7% пациентов. Также установлено достоверное изменение ЭхоКГ- параметров, свидетельствующее о положительном влиянии магния на диспластические изменения: уменьшение глубины пролабирования МК, степени митральной регургитации, размера левого предсердия и частоты МД створок МК. Зафиксировано увеличение количества пациентов с эукинетическим типом центральной гемодинамики, уменьшение - с гипокинетическим и с гиперкинетическим типом. У больных ПМК до лечения установлено достоверное увеличение по сравнению с нормой времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, которое значительно уменьшилось после лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Автандилов А.Г., Дзеранова К., Пухаева А.А., Манизер Е.Д. Магний и пролапс митрального клапана. Эффективность и точки приложения // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. - Т.6. - №5. - С. 677384.
- Мартынов А.И., Акатова Е.В. Опыт 15-летного применения препаратов магния у больных с пролапсом митрального клапана // Кардиология. -2011. - Т.51. - №6. - С. 60-65.
- Кушнир С.М., Белякова Т.Б., Антонова Л.К., Бекетова А.А.Клинико-функциональные особенности пролапса митрального клапана у подростков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т.10. - №7. - С. 56-57.
- Кужель Д.А., Матюшин Г.В и др. Диагностика и лечение пролапса митрального клапана // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. - Т.6. - №4. - С. 539-542.
- Guy TS, Hill AC. Mitral valve prolapse // Annu Rev Med. - 2012. - 63. - Р. 277-292.
- Panic G, Ristic M, Putnik S, Markovic D. A novel technique for treatment of mitral valve prolapse/flail // J Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2009. - 137(6). - Р. 1568-1570.
- Topilsky Y, Michelena H, Bichara V, Maalouf J. Mitral valve prolapse with mid-late systolic mitral regurgitation: pitfalls of evaluation and clinical outcome compared with holosystolic regurgitation // Circulation. - 2012. - 125(13). - Р. 16431651.