Клинический случай инфаркта миокарда на фоне аневризмы брюшного отдела аорты

Представлен клинический случай первичного с подъемом сегмента ST передне-распространенного инфаркта миокарда на фоне аневризмы брюшного отдела аорты у пациентки в возрасте 52 лет. Аневризма (от лат. aneuryno — расширяю) — расширение сосуда или выбухание стенки кнаружи, возникающее вследствие разнообразных поражающих факторов, приводящих к снижению прочности и эластичности сосудистой стенки. Аневризма брюшного отдела аорты (АБА) в большинстве случаев (более чем в 80%) протекает на фоне атеросклеротического поражения ее стенки. Значительно реже причиной истончения мышечного слоя являются воспалительные заболевания — туберкулез, хроническая ревматическая болезнь сердца, сифилис, сопровождающиеся поражением сосудов.

Торакоабдоминальная аневризма - серьезное заболевание с неблагоприятным прогнозом, но потенциально курабельное, поэтому от практикующего врача требуются тщательное обследование больного и своевременная диагностика данной патологии

Актуальность проблемы. Мультицентровые скрининговые исследования среди населения старше 55 лет демонстрируют распространенность АБА до 4,9-8,9% у мужчин и 0,7-2,2% у женщин [1,2-4]. В США ежегодно от разрыва АБА погибает 4 500 больных, что составляет 15 человек на 1 миллион населения в год [5]. В Российской Федерации по Московской области смертность от разрыва АБА составляет 50 человек на 1 миллион населения в год [6]. В Казахстане не проводились эпидемиологические исследования на наличие АБА и ее осложнений. Согласно проведенному скрининговому исследованию в Восточно-Казахстанской области, частота АБА среди населения старше 60 лет составила 0,8% [7].

Изучение гендерных особенностей течения и исходов атеросклеротическихторакоабдоминальных аневризм аорты (ТАА) по данным протоколов патолого-анатомических вскрытий за 2002-2006 годы выявило, что ТАА страдают преимущественно мужчины с более ранним развитием заболевания, но осложнения ТАА в виде разрыва и тромбоза чаще наблюдаются у женщин. У мужчин поражается преимущественно брюшной отдел и в половине случаев ТАА осложняется расслоением аневризм, а у женщин - в равной доле вовлекается брюшной и грудной отделы и в двух третях случаев ТАА осложняется расслоениями аневризм. По этиологии и патогенезу преобладают атеросклеротические ТАА, в 58% случаев на фоне артериальной гипертензии [8]. Основную роль в диагностическом процессе АБА играют специализированные методы исследования. Для оценки степени коронарного атеросклероза и корреляции со степенью поражения общих сонных артерий и общих бедренных артерий выполняется диагностическая коронароангиография и дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием потоков общих сонных артерий и общих бедренных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа. Изменения брюшной аорты, стенозы и тромбозы внутренней сонной артерии и общей бедренной артерии чаще встречались у пациентов в группе с коронарным атеросклерозом [10]. Наиболее часто используемым методом в диагностике расслоения аорты остается компьютерная томография. Спиральная компьютерная томография обладает чувствительностью 94% и специфичностью 100%, что превышает данные показатели при ангиографии. Несомненным преимуществом компьютерной томографии является неинвазивный принцип и быстрота выполнения. С ее помощью удается определить локализацию расслоения, его распространение, вовлечение основных ветвей в патологический процесс. Угроза разрыва аневризмы находится в прямой зависимости от ее диаметра. Вероятность разрыва в течение 1 года при диаметре 6-6,9 см составляет 5-10%, 7-7,9 см - 20-40%, более 8 см- 30-50%. Данное осложнение является жизнеугрожающим и сопровождается летальностью около 50% при своевременно выполненной операции и 100% смертностью при невозможности ее выполнения [9].

Основной проблемой лечения расслоения аорты является трудность ранней диагностики данного заболевания. В настоящее время для профилактики кардиальных осложнений используются β- блокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента [11].

Клинический случай. Пациентка Н., 52 лет доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии кардиоцентра с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, ощущение нехватки воздуха, тошноту, рвоту, выраженную общую слабость. Загрудинные ангинозные боли купированы бригадой скорой помощи внутривенным введением морфина.

Из анамнеза известно, что пациентка - злостная курильщица, в течение нескольких лет страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 180/90 мм рт. ст. Базисной терапии не придерживается. Периодически отмечались нарушения сердечного ритма, по поводу которых больная не обследовалась и не лечилась. 4 года назад пациентка получила тупую травма живота, после чего впервые обратила внимание на пульсирующее образование в брюшной полости и периодически возникающие боли в эпигастрии. 3

эхоплотность равномерная. Почки: правая 11,1х4,1см. Толщина паренхимы 2,0 см-истончена. Левая11,8х4,7 см. Толщина паренхимы 1,9 см- истончена. УЗИ плевральных полостей: справа-около 250 мл жидкости, слева-около 150мл. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Хр. холецистит (застой желчи). Эхо-признаки хронического воспалительного процесса обеих почек. Микролитиаз.

Дуплексное сканирование брюшного отдела аорты: Эхо-признаки аневризматического расширения брюшного отдела аорты, интраренального отдела. На момент осмотра эхо-признаки расслоения аневризмы. Рекомендована консультация ангиохирурга.

Коронароангиография: Тип коронарного кровотока- правый. ЛКА: Ствол: стеноз (70%) дистальной части. ПМЖВ: окклюзия проксимальной трети, дистальное русло заполняется через внутрисистемные коллатерали. ОВ: стенозы (60%, 80%) проксимальной трети и окклюзия средней трети, дистальное русло заполняется через внутрисистемные коллатерали, кровоток удовлетворительный, TIMI III. Стенозы (50%) устья, проксимальной и средней трети. ПКА: стеноз (80%) устья и окклюзия проксимальной трети, дистальное русло заполняется через внутрисистемные коллатерали.

Аортография: аневризматическое расширение торакоабдоминального отдела аорты. Размеры: восходящий отдел-38,6 мм; дуга аорты-57 мм; нисходящий отдел-36,2 мм; брюшной отдел-52,8 мм. Учитывая диффузное поражение коронарных артерий, аневризматическое расширение торакоабдоминального отдела аорты, рекомендована консультация кардиохирурга.

Консультация кардиохирурга: по данным КАГ отмечается окклюзия ПМЖВ, окклюзия ПКА, окклюзия ОА. Аортография: торакоабдоминальная аневризма. УЗИ брюшной полости: аневризма брюшного отдела аорты. ЭХОКГ: ФВ по Симпсону- 33%. Учитывая вышеизложенное, рекомендовано оперативное лечение.

Протокол КТ- аортографии брюшного отдела аорты: Аневризматическое расширение в супра- и инфраренальных отделах брюшной аорты с переходом на общие подвздошные артерии. Признаки расслоения инфраренального отдела брюшной аорты. Массивные тромботические массы инфраренального отдела брюшной аорты. Патологический изгиб грудного отдела аорты переходом на брюшную аорту.

Клинический диагноз: Мультифокальный атеросклероз. ИБС. Первичный переднераспространенный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Тип 1. КТ 4. Пароксизм наджелудочковой тахикардии. ХСН II А 2 ФК. Торакоабдоминальная аневризма II тип по Эдвардс.

Учитывая тяжелое состояние больной и сочетанный характер патологии, была рекомендована интенсивная терапия до стабилизации состояния с последующим лечением в условиях ННКЦ (г.Астана): аортокоронарное шунтирование, возможно стентирование стент-графтом торакоабдоминальной аневризмы. Однако, от предложенного оперативного вмешательства больная отказалась и после стабилизации состояния была выписана из стационара под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Заключение:

1. всем пациентам с АБА рекомендуется проводить динамическое ультразвуковое наблюдение за ростом АБА, а оперативное лечение выполнять при скорости расширения аорты более 1 см в год, увеличении диаметра ААА более 6 см или появления симптомности заболевания
2. по результатам обследования представленной пациентки риск летального исхода крайне высокий. Около 2/3 таких пациентов при естественном течении заболевания не доживают до разрыва, а умирают от сопутствующей патологии
3. учитывая сочетанное критическое поражение коронарных артерий, торакоабдоминальной аорты с признаками расслоения, для решения тактических вопросов ведения больной ей все же было рекомендованообследование и лечение в Национальном научном кардиохирургическом центре г.Астаны.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Benson R.A., Poole R., Murray Sh., Moxey P., Loftus I.M. Screening results from a large United Kingdom abdominal aortic aneurysm screening center in the context of optimizing United Kingdom National Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme protocols // Journal of vascular surgery. -2015. - V.63. - P. 301-304
2. Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomized controlled trial // The Lancet. -2002. -V.360. - P. 15 - 31.
3. Norman P.E., Jamrozik K., Lawrence Brown M.M., Le M.T., Spencer C.A., Tuohy R.J., et al. Population based randomized controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm // BMJ. -2004. - V.329. - 1259 р
4. Singh K., Bonaa K.H., Jacobsen B.K., Bjork L., Solberg S. Prevalence and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a populationbased study: Йе Troms0 Study // Атегісап Jouгnal of Epidemiology. - 2001. - V.154. -236 р.
5. McPhee J.T., Hill J.S., Eslami M.H. The impact of gender on presentation, therapy and mortality of abdominal aortic aneurysm in the United States, 2001-2004 // Journal of Vascular Surgery. -2007. - V. 45. - P. 89-91
6. Покровский А.В., Абугов С.А., Алексанян В.М., Пономаренко В.Б., Абдуллинов А.С. Эндоваскулярное протезирование аневризмы брюшной аорты. Часть 1 - отбор больных для эндоваскулярного лечения // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т.16(4). - С. 63-70.
7. Чернявский А.М., Карпенко А.А., Рахметов Н.Р., Дюсупов А.А., Буланов Б.С. Скрининг лиц 60 лет и старше в семейском регионе на наличие инфраренальной аневризмы брюшной аорты и определение тактики их лечения //Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26(4). - С. 66-70.
8. Журавлева А.В., Швец Н.А. Атеросклеротические торакоабдоминальные аневризмы с позиции гендерной медицины// Электронный научно-образовательный вестник здоровье и образование в XXI веке. - М.: 2007. - Т. 9(8). - С- 288
9. Бортникова Н.В., Аракелян В.С. Тактика ведения пациентов с аневризмами брюшного отдела аорты более 6 см в диаметре при наличии кардиальных факторов риска. - М.: 2015. - Т. 16(S6). - 107 с.
10. Шарафеев А.З., Зыятдинов К.Ш., Акберов Р.Ф. Возможности ультразвукового ангиосканирования в раннем выявлении коронарного атеросклероза//Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92. - № 4. - С. 525-529.
11. Джалилова Д.А., Гайдукова Н.И., Потешкина Н.Г., Хамитов Ф.Ф. Атеросклеротическая аневризма брюшной аорты: кардиальные осложнения и их профилактика в послеоперационном периоде. // Лечебное дело. - 2011. - № 2. - С. 4-9.