Современные аспекты хирургического лечения колоректального рака

Представленная статья посвящена анализу результатов лапароскопической резекции кишечника первых пяти пациентов с колоректальным раком. В отделений многопрофильной хирургии Городской клинической больницы №1 с колоректальным раком оперированы 1 мужчина и 4 женщин в возрасте от 60 до 77 лет. Решение о возможности и целесообразности применения лапароскопической методики при колоректальном раке всегда решается в строго индивидуальном порядке, после изучения результатов общеклинических и специальных исследований. Во время операции производилась тщательная ревизия органов брюшной полости и всех видимых лимфатических узлов. У 3 пациентов выявлены опухоли сигмовидной кишки и у 2 – опухоль прямой кишки, им соответственно выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки и лапароскопически-ассистированная передняя резекция прямой кишки с лимфодиссекцией. Во всех случаях диагнозы верифицированы гистологическим анализом удаленного препарата. При использовании нами лапароскопических операций при колоректальном раке были получены лучшие по сравнению с традиционными операциями непосредственные результаты.

Актуальность. В настоящее время проблема лечения колоректального рака (КРР) по-прежнему остается актуальной. Это связано с рядом факторов, основными из которых являются значительное увеличение заболеваемости и смертности [1-5]. По прогнозам ВОЗ заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований до 2020 года во всем мире увеличатся в 1,5-2 раза. Аналогичная тенденция роста заболеваемости раком характерна и для Республики Казахстан, учитывая рост благосостояния и продолжительности жизни населения, а также увеличение выявляемости злокачественных новообразований с внедрением Программ ранней диагностики [1,6]. КРР является второй по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей в западных странах [7,8]. Несмотря на успехи медикаментозной терапии, хирургическая операция остаётся основным методом лечения пациентов с КРР [9]. Стремительное развитие новых технологий создало предпосылки для их внедрения в колоректальную хирургию. Малоинвазивное лечение онкологических больных широко применяется в развитых странах, в первую очередь в странах Западной Европы, Японии и Южной Корее [10,11]. Вместе с тем, внедрение лапароскопических операций при лечении КРР во всем мире происходит крайне осмотрительно. На наш взгляд, это связано не только со сложностью самих операций, но и, прежде всего, с сомнениями в их онкологической эффективности. Так, например, в Великобритании в 2008 г. только каждая пятая резекция толстой кишки была выполнена лапароскопически. Анализ 22.780 операций, выполненных в университетских клиниках США за 3 года по поводу КРР, показал, что лапароскопические операции были использованы менее чем в 20% случаев рака ободочной кишки и менее чем в 10% случаев рака прямой кишки, а общая доля лапароскопических вмешательств при КРР составила всего 14,8% [7-11]. В нашей Республике, ввиду отсутствия оборудования в онкологических организациях для проведения эндовидеоскопических операций, обучающего симуляционного центра и робототехники, малоинвазивные методы диагностики и лечения практически не используются. Следствием этого является большое количество расширенных органоудаляющих операций, приводящих к инвалидизации пациентов [6].

Цель исследования. проведение анализа результатов лапароскопической резекции кишечника у больных с колоректальным раком.

Материал и методы. В отделений многопрофильной хирургии ГКБ №1 в текущем году с КРР оперированы 1 мужчина и 4 женщин в возрасте от 60 до 77 лет. При поступлении все они, в основном, предъявляли жалобы на общую слабость, снижение веса и аппетита, частые запоры, вздутие живота, которые периодически их беспокоили в течение последних 1-2 лет. У троих в последние два-три месяца к вышеперечисленным жалобам присоединились умеренные боли внизу живота, в левой подвздошной области и выделение прожилок крови после акта дефекации. В связи с ухудшением состояния все пациенты обратились в поликлинику по месту жительства и после амбулаторного обследования были направлены на оперативное лечение. При первичной оценке клинического статуса больных с КРР отмечалось астеническое телосложение, относительно удовлетворительное состояние и отсутствие увеличенных периферических лимфатических узлов. Всем пациентам проведены общеклинические и специальные исследования, включая УЗИ и МРТ брюшной полости и малого таза, колоноскопия с биопсией. При анализе лабораторных показателей, у 1 пациента выявлена анемия, у 2 - умеренная гипопротеинемия и у 2 - протеинурия. У пациентки Т., 77 лет, имело место ИБС, мерцательная аритмия и недостаточность митрального клапана. АГ 3 ст., риск 4. Состояние после перенесенного ОНМК (2012г.), правосторонний гемипарез. Данной пациентке дополнительно произведена ЭхоКГ и она консультирована кардиологом. Остальные четверо пациентов в течение длительного времени страдали артериальной гипертонией, на ЭКГ у них наблюдались возрастные изменения. На УЗИ брюшной полости и малого таза у 3 пациентов выявлены опухоли сигмовидной кишки и у 2 - опухоль прямой кишки, которые подтверждены МРТ и колоноскопией. При гистологическом исследовании биоптатов, взятых во время колоноскопии, у пациентов Ж., 60 лет, К., 61 года и Б., 65 лет диагностирована аденокарцинома сигмовидной кишки, а у пациентов В., 66 лет и Т., 77 лет диагностирована аденокарцинома прямой кишки различной степени дифференцировки. Решение о возможности и целесообразности применения лапароскопической методики оперативного вмешательства при КРР всегда решается в строго индивидуальном порядке, после изучения результатов обследований. Все больные были оперированы в условиях сбалансированной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Во время операции производилась тщательная ревизия органов брюшной полости и всех видимых лимфатических узлов корня брыжейки, парааортальной области и ворот печени. Во всех случаях лимфатические узлы не были увеличены, а при экспресс- биопсии атипические клетки не выявлены. После лигирования нижней брыжеечной артерии у места отхождения её от брюшной аорты и лимфодиссекции парааортальных лимфоузлов, пациентам Ж., 60 лет, К., 61 года и Б., 65 лет с аденокарциномой сигмовидной кишки выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки (Рисунок 1), а пациентам В., 66 лет и Т., 77 лет с аденокарциномой прямой кишки произведена лапароскопически-ассистированная передняя резекция с отступлением от границы опухоли проксимально - 15 см, дистально - 10 см (Рисунок 2). Резецированные участки сигмовидной (Рисунок 3) и прямой кишки вместе с лимфоузлами удалены единым блоком через минилапаротомный поперечный разрез над лоном.

В до- и послеоперационном периодах всем пациентам проводилось коррегирующее лечение. По большей части подготовка к лапароскопическому вмешательству и послеоперационное ведение пациентов такие же, как и при других операциях на органах брюшной полости. На первые сутки после операции из ОАРИТ в хирургическое отделение переведены 3 пациента, на вторые сутки - 1 пациент и на третье сутки - 1 пациент, а на 10 сутки после операции были выписаны двое пациентов, на 11 сутки - 1, на 12 сутки - 1 и на 14-ые сутки - 1. При выписке общее состояние пациентов было удовлетворительным, послеоперационные раны у них зажили первичным натяжением. Во всех случаях диагнозы верифицированы гистологическим анализом удаленного препарата. При контрольных осмотрах через 3 и 6 месяцев пациенты жалоб не предъявляли. Субъективно отмечали хорошее самочувствие и значительное улучшение общего состояния, восстановление аппетита и увеличение веса до 56 кг. При осмотре периферические лимфатические узлы не увеличены, живот и послеоперационные рубцы без особенностей. На контрольных МРТ брюшной полости рецидива заболевания и метастазов не выявлено.

Результаты и их обсуждение. Место лапароскопической хирургии в лечении КРР не столь однозначно. Общепризнанным стандартом лечения этой категории больных в настоящее время является «открытая» резекция кишечника с лимфодиссекцией. Однако, выполнение резекции кишечника может осуществляться и лапароскопическим способом. В настоящее время доказательной базы, касающейся применения лапароскопических вмешательств при КРР, значительно меньше, а выводы исследований не так однозначны. При использовании нами лапароскопических операций при КРР были получены лучшие по сравнению с традиционными вмешательствами непосредственные результаты. При этом, конверсии доступа и летальных исходов не было. В раннем послеоперационном периоде отсутствие осложнений после лапароскопических вмешательств, возможно, обусловлено меньшей частотой инфицирования. Во время операции с применением новых технологий у всех оперированных больных строго соблюдены онкологические принципы - радикализм и лимфодиссекция. При этом, количество удаленных лимфатических узлов не отличалось от аналогичных показателей при традиционных вмешательствах. Это достоверно показывает, что лапароскопические операции позволяют удалять то же количество лимфатических узлов, что и при «открытых» вмешательствах. Лапароскопические операции характеризовались менее выраженным болевым синдромом, что обусловило уменьшение количества и длительности применяемой лекарственной анальгезии; отсутствием дизурических явлений, что объясняется лучшей визуализацией при выполнении лапароскопических операций, позволяющей сохранить тазовые вегетативные нервные сплетения и стволы.

Заключение. Первые наши результаты выполнения лапароскопической резекции сигмовидной и прямой кишки при злокачественном их поражении свидетельствуют о том, что миниинвазивные вмешательства не уступают традиционным операциям по безопасности, полноте резекции кишечника и лимфодиссекции, а по параметрам восстановления пациентов в послеоперационном периоде превосходят традиционные вмешательства. После лапароскопических вмешательств достоверно улучшается качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, отмечается 6-ти месячная безрецидивная выживаемость, отсутствие «троакарных» и отдаленных метастазов.

Выводы. Подводя итог представленным в статье данным и обладая собственным коллективным опытом выполнения лапароскопических вмешательств, считаем возможным сделать следующие выводы: лапароскопическая хирургия КРР обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционной, но требует дополнительной детальной разработки методики вмешательства. Мы убеждены в том, что в ближайшее время малоинвазивные радикальные операции в онкологической практике будут занимать все более высокую позицию в структуре хирургических вмешательств у больных КРР.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Галуев Р.Э., Шелякина Т.В., Мхитарьян О.В. Скрининговая диагностика рака и предраковых заболеваний ободочной кишки // Современные технологии в онкологии: Мат. VI Всероссийского съезда онкологов. Том II. - М.: 2005. - С. 187-188.
2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 году // Вестник российского онкологического научного центра имени H.H. Блохина РАМН. - М.: 2008. - Т.19. - №2. - С. 52-57.
3. Jemal A. Cancer statistics, 2002 / Jemal A., Thomas A., Murray T., Thun M. // CA Cancer Clin. - 2002. - Vol. 52. - P.23-47.
4. Modan B. Epidemiology of breast cancer. Preventive aspect // Isr. J.Med.Sci. – 2002. - V. 17. - №9-10. - P. 804-809.
5. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология (учебник). - М.: 2010. - 920 с.
6. Программа развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012-2016 гг. – Астана: 2012. – 52 с.
7. Jemal A, Bray F, Center M.M. et al. Global cancer statistics // CA Cancer J. Clin. – 2011. – Р. 61-69.
8. Torre L.A., Bray F., Siegel R.L. et al. Global cancer statistics, 2012 // CA Cancer J. Clin. – 2015. – Р. 65-87.
9. Veldkamp R., Gholghesaei M., Bonjer H.J. et al. Laparoscopic resection of colon Cancer: consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (EAES) // Surg. Endosc. – 2004. - №18(8). – Р. 1163-1185.
10. Leung K.L., Kwok S.P., Lam S.C. et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial // Lancet. – 2004. - №363(9416). – Р. 1187-1192.
11. Abraham N.S., Young J.M., Solomon M.J.: Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer // Br.J.Surg. – 2004. - №91(9). – Р. 1111-1124.