Актуальность. Переношенная беременность на сегодняшний день является одной из актуальных проблем в акушерстве, в связи с высокой частотой патологических процессов как со стороны родового акта, так и со стороны плода, что приводит к повышению перинатальной смертности. Частота перенашивания составляет 1,4-14%, в среднем 8% *1,2+. Перинатальная смертность при переношенной беременности достигает 19%, а неонатальная заболеваемость-29%, что в 6 раз выше, чем при доношенной беременности. Это связанно с низкой устойчивостью плода к гипоксии вследствии повышенной зрелости структур головного мозга плода и уменьшения поступления к нему кислорода из-за морфофункциональных инволютивных изменений в плаценте *1,3+. В связи с чем чрезвычайно важным для определения акушерской тактики является оценка особенностей кардиотокографии плода и плодово-маточно-плацентарного кровотока.
Перенашивание беременности означает запоздалое возникновение родовой деятельности. Различают истенное (биологическое) перенашиване беременности и мнимое (хронологическое) перенашивание или пролонгированную беременность. Истинно переношенная беременность продолжается более 10 - 14 дней после ожидаемого срока родов (290-294дня) и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск формирования у него анте\интранатального дистресс синдрома и затрудненной неонатальной адаптации *2,3+. При ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что приводит к увеличению оперативных вмешательств и к внутриутробному страданию плода. Переношенную беременность правильно рассматривать как патологическое явление, обусловленное влиянием различного вида факторов *2,3+.
Этиологическим фоном могут быть перенесенные детские инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, краснуха и т.д.), инфантилизм, различные экстрагенитальные заболевания, нарушения менструальной функции *3+.
Уакже играют роль перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки; различные эндокринные заболевания. Различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) перенашивание или пролонгированную беременность *4+.
Уечение беременности, предшествующее перенашиванию, нередко осложняется ранним токсикозом, угрозой прерывания беременности, гестозом, фетоплацентарной недостаточностью и другими заболеваниями. В родах при переношенной беременности очень высокая частота осложнений: дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечения, высокий риск оперативного родоразрешения *5+. Цель исследования: изучение течения беременности, особенности гемодинамики и течения периода новорожденности при переношенной беременности.
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 52 истории родов и истории развития новорожденного при сроках гестации более 40 недель по данным архивного материала НЦАГиП за 2005-2010 годы. Диагноз уточнялся после родов на основании выявления признаков переношенности у новорожденного.
По данным проведенного анализа при переношенной беременности возраст женщин колебался от 18 до 40 лет. Средний возраст женщин составил 26,5 лет. Первородящие старшего возраста составили - 8,6%, повторнородящие - 63,3%, многорожавшие - 1,4%.
Анализ экстрагенитальной патологии выявил наличие хронических заболеваний у 67,3% женщин. Наиболее часто встречалась патология щитовидной железы-31,7%, инфекции мочевыводящих путей - 30,4%, детские инфекции в анамнезе - 15,7%. Из гинекологических заболеваний воспаление органов малого таза отмечается у 18,9%, нарушения менструальноовариального цикла - у 5,4% женщин. Запоздалые роды в анамнезе наблюдались у 4,5% женщин.
Из гинекологического анамнеза обращает внимание высокая частота абортов - 28,8%, невынашивания - 19,9% и перенесенного бесплодия - 5,4%.
Уечение беременности осложнилось у 78,3% женщин: угроза - прерывания - у 21,4%, хронической фетоплацентарной недостаточностью - у 9,3%, патологией околоплодных вод (многоводием) - у 8,2%. Из экстагенитальных заболеваний во время беременности наиболее часто наблюдалась анемия - 29,7%, гестационный пиелонефрит - 3,8%. Антенатальная гипоксия плода наблюдалась - у 23,5% беременных, крупный плод - у 21,5%.
При поступлении беременным была проведена кардиотахограмма (КУГ). Анализ интерпретировался по данным показателя страдания плода (ПСП). По данным КУГ ПСП=1,0 (норма) диагностирован у 55,8% беременных, ПСП до 1,5 (легкой степени) у 21,7% беременных, ПСП до 2,0 (средней степени) - у 17,94% и свыше 2,0 (тяжелой степени) - у 6,7% беременных.
Анализ протоколов допплерометрических исследований маточно-плацентарного кровотока при переношенной беременностью выявил, что показатели в обеих маточных артериях были в пределах нормы. При анализе допплерометрии плодово-плацентарного кровотока были выявлены патологическте изменения. Известно, что патологические КСК в артериях пуповины плода характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока, что свидетельствует о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты и выражается в увеличении индексов сосудистой резистентности выше нормативных значений *6+. По данным ретроспективного исследования у пациенток с переношенной беременностью наблюдалось достоверное изменение СДО (3,27), ИР (0,73) и ПИ (1,05). Анализ проведенных исследований показал, что при оценке КСК в артерии пуповины плода наиболее характерно повышение СДО и ИР.
В отличии от артерии пуповины патологические КСК в среднемозговой артерии характеризуются не снижением, а повышением диастолической скорости кровотока, поэтому при страдании плода отмечается снижение численных значений индексов сосудистого сопротивления в мозговых сосудах *5,7+. В нашем ретроспективном исследовании СДО составил 1,89, ПИ составил 1,32, ИР - 0,78.
Уаким образом, с учетом полученных результатов допплерометрических исследований у беременных с переношенной беременностью установлены нарушения гемодинамики в плодово-плацентарном бассейне кровообращения. Уак при оценке КСК в артерии пуповины наиболее характерно повышение СДО и ИР.
При оценке КСК в среднемозговой артерии напротив характерно снижение СДО и ПИ. При переношенной беременности нарушения плодового кровотока наблюдаются в 60%, из них в 26,67% эти нарушения сочетанные.
При сроке беременности 40-41 неделя и более индукция родов проводилась у 11,7% рожениц, у 7,6% - по поводу перенашивания, у 4,6% - по поводу гипоксии плода, из них роды закончившиеся операцией кесарево сечение - 3,7%. Родостимуляция проводилась у 21,5%, родовозбуждение у - 12,9% . Из осложнений в родах наиболее часто наблюдалось излитие околоплодных вод - 41,9%, слабость родовой деятельности - 19,3%, дефект последа наблюдался у 16,1%, кровотечение в периоде родов у - 3,2%.
Оперативное родоразрешение наблюдалось в 14,5% родов, наиболее частой причиной операций является угрожающая гипоксия плода 8,3%. В асфиксии родились 27,4% новорожденных, из них в асфиксии легкой степени - 11,2%, в асфиксии средней степени тяжести - 9,6%, в асфиксии тяжелой степени - 6,5%.
Течение периода новорожденности у 12 новорожденных - 19,3% протекало на фоне гипоксически-ишемической энцефалопатии, в 7 случаях - 11,3% наблюдалась кефалогематома.
Также результатами данного исследования были подтверждены многочисленные исследования о влиянии срока беременности на течение периода новорожденности. Проведенным анализом подтверждено, что при сроке беременности более 41 недели нарушается состояние плода, увеличивается количество новорожденных рожденных в асфиксии и ухудшается течение периода новорожденности.
Таким образом, диагностика состояния плода при сроке беременности более 41 недель имеет важное значение для выбора сроков и методов родоразрешения с целью улучшения перинатальных исходов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Стрижаков А.Н.,Игнатко И.В., Тимохина Е.В.Переношенная беременность // Клинические лекции по акушерству и гинекологии. 2004.- С.90-107.
- Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -207 с.
- Большакова Е.Е. Прогнозирование перинатальных исходов и акушерская тактика при перенашивании беременности: автореф. ... канд. мед. наук: 14.00.01. - М.: 1998. - 23 с.
- Резниченко Г.И. Дифференциальная диагностика, тактика ведения и прогнозирование исхода родов при переношенной и пролонгированной беременности: автореф. ... канд. мед. наук: 14.00.01. - Киев: 1999. - 21 с.
- Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. Переношенная беременность: диагностика, тактика ведения и методы родоразрешения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - Т. 2, № 2. - С. 37-43.
- Медведев М.В., Курьяк А., Ядина Е.В. Допплерография в акушерстве. - М.: 1999. - 157 с.