Результаты лечения пептических язв пищевода

Среди различных заболеваний пищевода на долю пептических язв приходится 0,6 – 2,2%. Заболевание встречается в 50-60 раз реже, чем пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Почти в 25% случаев пептическая язва пищевода сочетается с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В подавляющем числе наблюдений пептическая язва пищевода располагается в его нижней трети, в зоне перехода плоского эпителия цилидрический. По данным Н. Квинке (1879) пептическая язва пищевода = пептический эзофагит всегда связана с рефлюкс-эзофагитом. Для выявления пептической язвы пищевода необходимо всестороннее комплексное клиническое и эзофагоскопическое обследование, которое позволит выбрать оптимальную тактику и получить хорошие результаты лечения у больных. Целью нашей работы является разработка рациональной тактики и оценка эффективности лечения при пептических язвах пищевода.

Актуальность. Среди различных заболеваний пищевода на долю пептических язв приходится 0,6 - 2,2%. Пептическая язва пищевода, как и пептическнй эзофагит, впервые описана Н. Квинке (1879). В настоящее время язва Квинке рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как осложнение рефлюкс-эзофагита или хиатальной грыжи. Пептические язвы чаще поражают лиц среднего и пожилого возраста, причем мужчины болеют в 4 — 5 раз чаще, чем женщины. Поскольку хиатальные грыжи и рефлюкс- эзофагит, порождающие пептические язвы пищевода, встречаются почти с одинаковой частотой у лиц обоего пола, преобладание язв у мужчин объясняют повышенным потреблением алкоголя и семейной предрасположенностью. Предрасположенность к язве передается в 64,1% по отцовской и в 17,6% по материнской линии. Заболевание встречается в 50-60 раз реже, чем пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Почти в 25% случаев пептическая язва пищевода сочетается с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

По патологоанатомическим данным, пептические язвы пищевода обнаруживаются в 0,03 — 0,05% вскрытий.

Патанатомически пептические язвы чаще единичны, иногда они множественные или сливные. Длина язвы варьирует от 1 до 10 см, но чаще не превышает 1 см. Обычно язва вытянута по оси пищевода, хотя может выглядеть как локальный дефект по всей окружности. Язва неглубокая, дно покрыто белесоватым налетом. Вкрапления черного цвета указывают на бывшее кровотечение, зеленый оттенок — на желчный рефлюкс. Гиперемия, отек слизистой оболочки и единичные эрозии нередко отражают умеренную перифокальную воспалительную реакцию. Язву дистального отдела пищевода над грыжей называют язвой Квинке, язву мешка грыжи — язвой Кея, а язву ворот грыжи — «сидящей верхом язвой» (язва-всадник»). После заживления истинной пептической язвы пищевода остается линейный или звездчатый рубец либо грубая дивертикулоподобная деформация стенки и сужение просвета (стриктура) пищевода. Нередко по краям язвы обнаруживаются очаги метаплазии. Обычно заживление продолжается от 1 до 3 мес. Встречаются и незаживающие хронические, часто рецидивирующие язвы. Микроскопически на дне такой язвы определяют обычно 3 — 4 характерных слоя: гной или гнойный экссудат, слой фибриноидного некроза, грануляционную ткань, рубцовую ткань.

Пептическая язва пищевода — острое или хроническое заболевание, характеризующееся изъязвлением слизистой оболочки дистального отрезка пищевода вследствие воздействия на нее активного желудочного сока (Рисунок 1).

Основное значение в развитии пептической язвы пищевода имеет систематическое затекание или забрасывание в пищевод из желудка активного желудочного сока вследствие недостаточности кардии и протеолитическое воздействие его на слизистую оболочку дистального отрезка пищевода. Наблюдается при аксиальной (скользящей) грыже пищеводного отверстия диафрагмы, после оперативных вмешательств в эзофагокардиальной зоне с повреждением нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера, при системной склеродермии (вследствие атрофии гладких мышечных волокон дистальной трети пищевода и эзофагокардиального сфинктера), нарушениях перистальтики и тонуса желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой, и др. Высокая кислотность желудочного сока способствует развитию пептической язвы. В подавляющем числе наблюдений пептическая язва пищевода располагается в его

нижней трети, в зоне перехода плоского эпителия цилидрический. Для выявления пептической язвы пищевода необходимо всестороннее комплексное клиническое и эзофагоскопическое обследование, которое позволит выбрать оптимальную тактику и получить хорошие результаты лечения у больных.

Целью нашей работы является разработка рациональной тактики и оценка эффективности лечения при пептических язвах пищевода.

Тактика лечения пептических язв пищевода.

Работа основана на опыте консервативного лечения 5-х больных с острыми пептическими язвами пищевода, осложненными кровотечением легкой и средней степени, и поступивших в экстренном порядке в ППХ ГКБ №7 с 2011 по 2014 г.г., где после обследования, больные лечились в отделении экстренной хирургии. Мужчин было 4 (80%), женщин – 1 (20%), в соотношении 4:1, в возрасте от 27 до 51 года (Рисунок 2).

Язва пищевода составила 100% (5 пациентов) от общего числа наблюдений. Среди пациентов с язвой пищевода отмечены осложнения в виде кровотечений: сочетание кровотечения легкой и средней степени в 40% (2 больных), только средней степени в 20% (1 больной) и легкой степени в 40% (2 больных) (Рисунок 5).

При обследовании в стационаре были выявлены следующие сопутствующие заболевания: в 20% - Хронический гипертрофический гастрит, Хронический бронхит, в 20% - Сахарный диабет 2 типа, ИПФ, тяжелое течение, декомпенсация. Артериальная гипертензия 3 ст. ФР4, в 20% - Хронический гастрит. ИБС, СН ФК3. ПИКС (1999, 20.03.2011). Сахарный диабет 2 типа, в 40% - Поверхностный гастрит. По этим даным следует вывод, что причиной возникновения пептической язвы пищевода в 4 случаях был гастрит.

Клиника.

У наших 5-х больных наблюдались следующие симптомы: упорная изжога, усиливающаяся после еды, при наклоне туловища, в положении лежа, срыгивание, боль при проглатывании и дисфагия; была рвота мелкими сгустками крови (вследствие кровотечения из язвы).

Давность заболевания варьировала от 6 часов до 2 суток и более. В сроки до 6 часов госпитализирован - 1 (20%) пациент. Большинство больных - 3 (60%) поступили от 6 до 12 часов от начала заболевания, в сроки через 2 суток и позже - 1 (20%) больной (Рисунок 3).

Эзофагоскопическое обследование.

Наиболее достоверные сведения принесла эзофагоскопия: Острые язвы у 5-х больных круглые, поверхностные, покрыты белесоватым налетом, дно рыхлое, размерами от 0,4 до 1,0 см, с умеренной перифокальной воспалительной реакцией в виде гиперемии, отека слизистой оболочки. Также при эзофагоскопии выявлены кровотечения из острых пептических язв пищевода: сочетание кровотечения легкой и средней степени в 40% (2 больных), только средней степени в 20% (1 больной) и легкой степени в 40% (2 больных) (Рисунок 4). Наибольшая частота кровотечений легкой и средней степени отмечена в возрасте от 40-50 лет - 2 (40%) больных, легкой - от 20 - 30 - 1 (20%), средней степени - от 30-40 - 1 (20%) и легкой - старше 50 лет - 1 (20%) больных (Рисунок 5).

Лечение пептических язв пищевода.

Лечение практически у всех 5-х больных с острыми пептическими язвами пищевода, осложненными кровотечением легкой и средней степени, начинали с консервативных мероприятий. Терапия была направлена на остановку кровотечений и устранение факторов пищеводно-желудочного рефлюкса.

Правильно подобранная диета, в остром периоде назначали диету 1а. Пища давалась в протертом виде, ее прием осуществлялся не менее 5-6 раз в день. Диета предусматривала исключение острых, жареных блюд и других продуктов, стимулирующих желудочную секрецию. Запрещено было курение и прием алкогольных напитков. Медикаментозная терапия острых истинных язв пищевода в общем и целом аналогична была лечению рефлюкс- эзофагита и гастродуоденальных язв. Назначались местнодействующие препараты (вяжущие - кызыл май, обволакивающие - алмагель, пролонгированные антациды - гастрофарм, комплексные средства типа сукральфата), регуляторы двигательной функции желудочно-кишечного тракта (церукал, домперидон, бетанехол), стимуляторы регенерации (солкосерил, аллантон, пиримидиновые производные), а также средства, угнетающие кислую желудочную секрецию (Нг-гистаминоблокаторы, пирензепин) и препятствующие диффузии ионов водорода в эзофагеальную слизистую оболочку - карбеноксолон и его аналоги. Использован у наших 5-х больных для лечения язв пищевода омепразол. По своему механизму действия он является ингибитором протонового насоса, угнетая фермент Н+, К+-АТФазу, который участвует в транспортировке ионов водорода, содержащихся в секреторной мембране обкладочных клеток желудка. Конечным результатом является мощное подавление базальной и стимулированной желудочной секреции. Применяемый у наших 5-х больных омепразол в суточной дозе 40 мг на протяжении 4-5-8 дней был эффективен при лечении пептических язв пищевода.

В дальнейшем для остановки кровотечения нашим больным назначали (внутривенно) эпсилон-аминокапроновую кислоту, кровезаменители, эритроцитную массу, внутримышечно - инъекции этамзилата, перорально дицинон. Больным запрещали принимать пищу и жидкость. Питание осуществлялось строго парентерально.

Все 5 пациентов получили полноценное консервативное лечение.

После лечения при контрольной эзофагоскопии на месте язв пищевода видны звездчатые рубцы, нежные линейные полоски рубцовой ткани у всех 5-х больных.

Больные лечились стационарно до 4 дней - 1 (20%), до 5 - 3 (60%) и до 8 - 1 (20%) и после лечения выписались с улучшением.

Летальность после консервативного лечения с острыми пептическими язвами пищевода составила 0%.

Выводы:

1. При эзофагоскопическом обследовании выявлены острые пептические язвы пищевода, осложненных кровотечением: сочетание кровотечения легкой и средней степени в 40%, только средней степени в 20% и легкой степени в 40%.
2. Разработана рациональная консервативная тактика при острых пептических язвах пищевода, осложненных кровотечением легкой и средней степени, методом выбора более наилучших для больных видов лечения - 100%, направленных на остановку кровотечений и устранение факторов пищеводножелудочного рефлюкса.
3. Выбор консервативного лечения при острых пептических язвах пищевода должен быть индивидуальным с учетом локализации язвы, наличия осложнения виде кровотечения из острых пептических язвах пищевода, сроков госпитализации, общего состояния больного и квалификации врачей - хирургов. Большинство больных - 60% поступили от 6 до 12 часов от начала заболевания, в сроки через 2 суток и позже - 20% больных.
4. Индивидуальный подход к выбору объема консервативного лечения при острых пептических язвах пищевода позволил улучшить непосредственные результаты - (100%).
5. Летальность после консервативного лечения при острых пептических язвах пищевода составила 0% больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Геллер Л.И., Бессонова Г.А., Петренко В.Ф. Эрозивный рефлюкс-эзофагит и его лечение // Терапевтический архив. - 1991. - Т. 63. - № 1. - С. 81-84.
2. Глазов А.В. Диагностика и эндоскопическое лечение рефлюкс-эзофагита // Хирургия. - 1989. - № 4. - С. 35-41.
3. Григорьев П.А., Колодкин А.В. Желудочно-пищеводный рефлюкс и эзофагит / / Врач. - 1993. - № 10. - С. 8 - 11.
4. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит // Российский медицинский журнал. - 1996. - №5. - С. 11-14.
5. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. - М.: Триада-Х. - 2000. - С. 178.
6. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. Современное состояние хирургии пищевода. // Хирургия. - 1985. - №5. - С. 10-14.
7. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. - М.: Медицинская книга. - Н.Новгород: Изд-во НГМА. - 2000. - С. 378.
8. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения//Учебн. Пособие. - МЕДпресс-информ. - 2007. — С. 560.
9. Сумин В.В., Торопцее Д.А., Жижин Ф.С. Хирургическая коррекция и профилактика рефлюкс-эзофагита- язва пищевода // Хирургия. - 1998. - № 10. - С. 36-39.
10. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М: Медицина. - 2000. - С. 320.
11. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. - Издание 4-е. - «ЭЛБИ - СПБ» - 2007. - С. 197.
12. Bernstein L.M., Brer L.A. A clinical test for esophagitis. // Gastroenterology. - 1958. - №34. - P. 760-781.