Клинический случай лечения пациента нестабильной стенокардией с сопутствующими хроническим эзофагитом и эрозиями желудка

Статья посвящена клиническому случаю лечения больного нестабильной стенокардией с сопутствующими хроническим эзофагитом и эрозиями желудка. Пациенту проводилась стандартная терапия нестабильной стенокардии в сочетании с ингибиторами протонной помпы и блокатором гистаминовых Н2-рецепторов, на фоне которой было отмечено значительное улучшение состояния пациента и купирование болевого синдрома.

Введение:Ишемическая болезнь сердца (ИБС) обусловлена недостаточностью кровоснабжения сердечной мышцы, развивающейся при несоответствии потребности миокарда в кислороде, и возможностями его доставки по атеросклеротически измененным коронарным артериям [6]. ИБС занимает ведущее место в структуре хронических неинфекционных заболеваний и играет значительную роль в сокращении продолжительности жизни населения. В течение многих лет сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе ИБС являются ведущей причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в Казахстане. За последние годы в РК в ходе широкого внедрения инновационных технологий лечения больных с ССЗ удалось снизить показатели смертности с 537,3 в 2003 году до 306,4 в 2012 году (на 100 тыс. населения) и повысить продолжительность жизни людей до 70,4 лет.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) сопровождается развитием характерных симптомов и/или воспалительным поражением дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого[1]. ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально выделена в материалах международного симпозиума в октябре 1999 года (Генвале, Бельгия) [1]. В Республике Казахстан внимание к хроническому эзофагиту было привлечено как к предопухолевой патологии. В 1980 г. сотрудниками НИИ онкологии и радиологии были проведены масштабные популяционные исследования в Актюбинской, Гурьевской, Кзылординской, Карагандинской областях, среди населения которых установлен высокий удельный вес хронического эзофагита (61,2 - 67,6 ¿). Среди 4 200 жителей г. Алматы, обратившихся в течение 2000– 2002 гг. в Диагностический центр, у 29,2 ¿ выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [2].В последнее время все большее внимание уделяется внепищеводным проявлениям ГЭРБ, особенно кардиальным [3]. К ним относятся боли, чувство жжения за грудиной, аритмии [3,5]. Установлено, что ГЭРБ становится триггером каскада патологических реакций, осложняющих течение ИБС [3]. Описаны увеличение частоты рефлекторной стенокардии [3,5] и нарушений сердечного ритма [4] на фоне ГЭРБ. Особенности локализации, характера боли и ее иррадиации нередко служат причиной неверной трактовки данного симптома не только пациентом, но и врачом, длительное время считающими ее проявлением заболевания сердца [3].

Даже после того как сердечная патология бывает отвергнута как причина повторяющихся болей многие пациенты продолжают считать себя кардиологическими больными [3].

Клинический случай .Больной И., 1960 г.р. обратился с жалобами на жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую подлопаточную область и продолжительностью около 5 минут; сухой кашель в ночное время; одышку при подъеме на 2 этаж. Кроме того, больного беспокоила изжога, усиливающаяся при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении. Периодически отмечалась отрыжка кислым и боли в области мечевидного отростка вскоре после еды. Беспокойство у пациента вызывало и ускорившееся за последние годы «разрушение» зубов.

Анамнез заболевания: страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 160/90 мм рт. ст. течение 3-х лет. Антигипертензивные препараты не принимает. За неделю до госпитализации появились жгучие боли за грудиной. В день поступления у больного повысилось артериальное давление и усилились загрудинные боли, в связи с чем пациент был доставлен в клинику бригадой скорой помощи.

Анамнез жизни: в течение 5 лет беспокоят изжога при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, наклонах туловища и в горизонтальном положении. Данные симптомы связывает с увеличением массы тела, малоподвижным образом жизни и частыми стрессами на работе. Алкоголем не злоупотребляет, выкуривает от 10 до 20 сигарет в день. Периодически и бессистемно применял разные антацидные препараты. Диету не соблюдает. Аппендэктомия в 1984 г. Операция по поводу язвы желудка в 2001 г. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии.

Объективно при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Повышенного питания. ИМТ-30 кг/м². Кожные покровы обычной окраски, чистые. Послеоперационный рубец в правой подвздошной области и по белой линии живота. Периферических отеков нет. ЧДД - 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Левая граница сердца увеличена на 1,5 - 2 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 95 в мин. АД 160/90 мм рт.ст. Язык влажный,покрыт белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в области эпигастрия. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследований:

Общий анализ крови: эр-5,6х10¹²/л, Hb-172г/л, гематокрит- 47¿, тромбоциты-186х10⁹/л, лейкоциты-10,1х10⁹/л, палочкоядерные-8, сегментоядерные-61, моноциты -7, лимфоциты -24, СОЭ-3мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 63 г/л, мочевина - 5,9 ммоль/л, креатинин– 73ммоль/л, глюкоза - 6,2 ммоль/л, АЛТ - 29 Ме/л, АСТ- 21 Ме/л, общий билирубин - 7,2 мкмоль/л. Клубочковая фильтрация - 133 мл/мин.

Липидный спектр: холестерин-6,07 ммоль/л, холестерин ЛПВП-1,03 ммоль/л, холестерин ЛПНП-4,48 ммоль/л, триглицериды-2,80 ммоль/л, КОА- 4,8 риск ИБС-4,3 (норма до 3,5).

Высокочувствительный С реактивный белок: 1,1 мл/мин. Электролиты: К⁺ 3,6 ммоль/л, Na⁺ 142 ммоль/л, Са²⁺1,16 ммоль/л.

Кардиомаркеры: тропонин I - 0,004ng/ml.

Коагулограмма: АПТВ-31,7", тромбиновое время- 10,1".Фибриноген А-3,9 г/л, РФМК -10 мг/¿, В-нафтоловый тест -2+.

Общий анализ мочи: удельный вес-1030, белок- отсутствует,эпителий плоский-1-2 в п/з, лейкоциты-2-3 в п/з, слизьÁÁ.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 98 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка. Ишемия миокарда по передне-боковой стенке.

ЭхоКГ: Ао-3,4 см, восх-3,1 см, ЛП-3,4 см, ПП-3,5х3,9 см, ПЖ-2,8 см, КДР-7,7 см, КСР-3,0 см,ДО-102 мл,СО-35 мл,УО-67 мл,ФВ- 67 ¿, ΔS-37%, ТЗСЛЖ в диастолу-1,2 см, МЖП-1,4 см.Заключение: Аорта уплотнена. Створки клапанов уплотнены, раскрытие не ограничено. Полости сердца не расширены. Гипертрофия межжелудочковой перегородки. Зон гипокинеза не выявлено. Сократительная функция обоих желудочков в норме. ДопплерЭхоКГ: регургитация на аортальном клапане I степени.

Рентгенография органов грудной клетки: гемодинамика малого круга кровообращения не нарушена. Хронический бронхит. Тень сердца интенсивная, не увеличена. Аорта плотная.

УЗИ органов брюшной полости и почек: незначительные изменения паренхимы печени. Умеренная гепатомегалия. Хронический холецистит (застой желчи). Хронический двусторонний пиелонефрит. Микролитиаз.

ЭФГДС: Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозии антрального отдела. Хронический рефлюкс-эзофагит.

Клинический диагноз: ИБС. Впервые возникшая стенокардия. Артериальная гипертензия II степени. Риск 4. ХСН I 1ФК. Хронический рефлюкс-эзофагит. Хронический неатрофический гастрит, обострение. Эрозии антрального отдела желудка. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Проведено лечение: Режим I, диета 10. Глюкоза 5¿ - 200,0 + инсулин 4 ед Á КCl 7,4 % - 5,0 в/в кап, фозиноприл 10 мг, однеб 2,5 мг утром, альдарон 100 мг утром, кворекс 75 мг, симекар 20 мг, квамател 40 мг в/в кап, омегаст 20 мг 2 р.

Состояние больного улучшилось. Загрудинные боли, одышка, сухой кашель и изжога купировались. Ишемия на передне-боковой стенке левого желудочка прошла.

Заключение: Приведённое описание клинического случая указывает на эффективность комплексного лечения ГЭРБ и ИБС. Для дифференциальной диагностики болевого синдрома и изменений на ЭКГ больному рекомендована плановая коронароангиография.

В исходе лечения ингибиторами протонной помпы (омегаст) и блокатором гистаминовых Н2-рецепторов (квамател) достигнуто купирование болевого синдрома.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Болезни пищевода: патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение / Ивашкин В.Т, Трухманова А.С., Под ред. Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева А.С., Галявича А.С. - Москва: Триада-Х, 2000. - 180 с.
2. Базаргалиев Е.Ш., Кудабаева Х.И., Нуфтиева А.И., Агзамова Р.Т., Мергалиева К.Ж. "Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослого населения города Актобе" // Оренбургский медицинский вестник. - 2014. - №1. - С. 41-42.
3. Зверев С.И., Еремин Е.Ю. "Распространенность и особенности кардиальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни" // Вестник современной клинической медицины. - 2010. - №1. - С. 80.
4. Бушнека И.Г., Шатихин А.И. «Особенности сочетанного течения ГЭРБ с ИБС, АГ, ХОБЛ и РА у лиц пожилого и старческого возраста и вопросы терапии» // Биомедицина. - 2011. - №4. - С. 62-64.
5. Davies H.A. Esophageal stimulation lowers exertional angina threshold / H.A. Davies, E.N. Rush, M.J. Lewis // Lancet. 1995. - № 1. - P.111.
6. Внутренние болезни / Под ред. Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева А.С., Галявича А.С. - Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 17 с.