Успешный случай реанимации в амбулаторной практике

В статье представлены результаты успешной реанимации пациентки с острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST, осложненного клинической смертью возникшей в период регистрации электрокардиограммы.

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная разновидность аритмии. Часто ФП может быть диагносцирована при измерении пульса, когда сердцебиение происходит с нерегулярным интервалом. Однако более точным признаком ФП является отсутствие зубцов Р на ЭКГ, вместо них появляется множество волн f, которые характеризуют ФП (мерцание, дрожание). Риск возникновения ФП увеличивается с возрастом, органическими заболеваниями миокарда, однако у значительной части пациентов признаков органической патологии сердца не удается обнаружить. Нарушение гемодинамики и тромбоэмболическое осложнение, связанные с ФП, приводят значительному прогрессированию заболеваемости, смертности. Грозным осложнением ФП является фибрилляция желудочков (ФЖ). Различают аритмогенную и коронарогенную ФЖ. Представленный случай является классическим проявлением острого коронарного синдрома с малосиптомным течением, который молниеносно развился в период ЭКГ исследования и вовремя оказанные реанимационные действия помогли стабилизировать гемодинамические показатели и сознание больной с последующим переводом в специализированный кардиологический стационар. Описанный случай является крайне редким, что подтверждается литературными данными.

Пациентка М., 60 лет, обратилась в объединенную университетскую клинику № 1 КазНМУ им. С.Д Асфендиарова 02.12.2014 г., в 12 ч 30 мин., с жалобами на колющие боли в межлопаточной области в течение последних 2-х суток, постоянного характера, не связанные с физическими нагрузками, ходьбой, движением, дыханием. Дома принимала корвалол, и перед входом в кабинет кардиолога приняла валидол, обратилась за медицинской помощью впервые. Со слов из ранее перенесенных других заболеваний отмечает остеохондроз позвоночника. Хронические заболевания, ишемическую болезнь сердца, повышение артериального давления отрицает.Туберкулез, вирусные гепатиты, язвенную болезнь, аллергию отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые покровы чистые, высыпаний нет. Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без видимой патологии. Периферических отеков нет. Система органов дыхания: дыхание через нос свободное, ЧДД=18 в мин., перкуторно звук над легкими легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5 межреберье, по среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- 78 в мин. АД на обеих руках 130/88 мм.рт.ст. Пульс 78 уд\ мин, удовлетворительного наполнения. Пульсация на периферических сосудах сохранена, шумов нет. Дефицита пульса нет. Система пищеварения: язык влажный, не обложен, зев спокойный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, самостоятельный. Диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

12 ч 37 мин., начата регистрация электрокардиограммы. Рисунок 1.

Рисунок 1 - Ритм синусовый 76 в мин в стандартных отведениях с переходом в фибрилляцию предсердии в грудных отведениях с выпадением желудочкового комплекса и появлением одиночных левожелудочковых экстрасистол . Отклонение эос влево.

Подъем сегмента ST 1-2 гр отведениях, коронарный зубец Т в 3-4-5-6 грудных отведениях, реципропные изменения в 2-3 стандартных, заднем усиленном отведениях.

В момент регистрации ЭКГ состояние больной внезапно ухудшилось, загрудинные боли резко усилились, больная побледнела, покрылась холодным липким потом, сердце тоны значительно приглушены, ритм правилный, ЧСС-80 в мин, АД=100\60 мм.рт.ст.

На оснований вышеуказанных данных выстален диагноз: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.

Начаты неотложные мероприятия: 1. Сделан вызов кардиологической бригады скорой помощи.

1. Под язык дан изомик спрей одна доза.
2. Аспирин 300 мг перорально.
3. Вызвана медицинская сестра и обеспечен внутривенный доступ через вазифакс катетер, подключен 0,9¿-200,0 физиологического раствора.
4. Через резиновый переходник системы внутривенно на физиологическом растворе введен промедол 2¿-1,0.
5. К подключенному внутривенно физиологическому раствору разведен лидокаин 1¿-7,0 мл.

Боли купировались, состояние больной тяжелое, кожные покровы бледные, сердце тоны глухие, ритм правильный, ЧСС=84 в мин, АД=100\60 мм.рт.ст. 13 ч 20 мин прибыла кардиологическая бригада скорой помощи.

1. Дальнейшие действия проводились совместно с бригадой скорой помощи.
2. 13 ч 22 минуты произошла остановка дыхания, пульса на сонной артерий нет, сознание отсутствует. Расценено как клиническая смерть. Вызов реанимационной бригады. Постоянный мониторинг ЭКГ, см рисунок 2.

Появились редкие желудочковые комплексы с частотой 17 в минуту.

11. Внутривенно струйно введен 0,5 мл 0,1¿ раствор адреналина и 1,0 мл 1 мг атропина болюсно. Появилось самостоятельное дыхание и пульсация на сонной артерии.

На ЭКГ, см. рисунок 4.

Уровень сознания кома, фотореакция живая, зрачок узкий, артериальное давление 100\60 мм.рт.ст. 13 ч 27 мин на мониторе ЭКГ появилась фибрилляция предсердий, см рисунок 5.

Произведен разряд кардиоверсии величиной 200 Дж. Фибрилляция предсердии сохраняется

1. Кордарон 150 мг внутривенно струйно и 450 мг в 100,0 мл физиологического раствора хлористого натрия с частотой 40-50 капель в минуту.
2. Прибыла реанимационная бригада. Больная в сознаний, но не ориентируется в обстановке, речь невнятная, неосознанная. Сердце тоны не выслушиваются, пульсация на сонных артериях. Артериальное давление 90\60 мм.рт.ст. ЭКГ см рисунок 6.

1. Внутривенно введен ингибитор плазминогена - актилизе 50 мг.

1. Больная транспортирована в городской

кардиологический центр г. Алматы. Больная минуя ОРиИТ переведена в рентгенхирургическое отделение. Проведена экстренная коронароангиография со стентированием ПМЖВ. В дальнейшем находилась в ОРиИТ. На фоне проведенной интенсивной терапии состояние больной относительно стабилизировалось, 04.12.14 г., переведена в кардиологическое отделение, где принимала лечение по г.г., явилась на повторный прием в клинику внутренних болезней КазНМУ им. С.Д Асфендиарова. В момент осмотра жалобы не предъявляет. Общее состояние без ухудшений. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких перкуторно легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 68 в мин. АД 110\70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание самостоятельные.

Диагноз: ИБС. Первичный с Q-зубцом передне-септальный инфаркт миокарда от 2.12.14 г. Реваскуляризация миокарда путем стентирования ПМЖВ от 2.12.14 г. Состояние после клинической смерти от 2.12.14 г. Кардиогенный шок от г. ХСН-2-А. Постреанимационный синдром. Энцефалопатия с явлениями отека мозга.

Рекомендовано продолжить лечение: 1. Рациональное питание с ограничением тугоплавких жиров, легко усваиваемых углеводов, поваренной соли. Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая крупа, геркулес). Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.

1. Изокет спрей по 1-2 дозы под язык при болях, одышке.
2. Аспирин кардио 100 мг 1 таблетку вечером, длительно.
3. Клопидогрель 75 мг по 1 таблетке в обед, как минимум 12 месяцев.
4. Престариум 5 мг, по 1\2 таблетке х 1 раз в день, длительно под контролем АД.
5. Конкор 2,5 мг, по 1 таблетке утром, длительно под контролем ЧСС, АД.
6. Аторвастактин 20 мг, по 1 таблетке вечером, 3 месяца, под контролем липидограммы, трансаминаз.
7. Кардиоген по 1 капсуле 2 раза в день, месяц.
8. Диспансерное наблюдение и дальнейшая коррекция доз препаратов у участкового терапевта в поликлинике по месту жительства.

Заключение.

Особенность данного случая в том, что у пациентки острый коронарный синдром протекал малосимптомно, что завершилось инфарктом миокарда. При посещений больного кабинета кардиолога, с целью дополнительного обследования и в ходе записи ЭКГ развился острый инфаркт миокарда с зубцом Q, осложнившиеся клинической смертью вследствие фибрилляции желудочков. После восстановления жизнедеятельности больная направлена в специализированный кардиологический стационар, где последовательно оказана высококвалифицированная помощь и больная на 10-ые сутки выписана на амбулаторное долечивание и наблюдение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алгоритм лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (Протокол Экспертного совета МЗ РК от 17 апреля 2012 г. № 8).
2. Алгоритм лечения острого коронарного синдрома со стойким подъемом сегмента ST (Протокол Экспертного совета МЗ РК от 8 января 2013 г. № 1).
3. Карелин С.А., Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. – М.: Гэотар-Медиа, 2011. – 369 с.
4. Кардиология. Национальное руководство: краткое. – М.: Медиа-Пресс, 2012. – 848 с.
5. Бокерия Л. А. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований. М.: 2013. – 596 с.
6. А. В. Суворова Неотложная состояния при нарушениях ритма сердца: учебно-методическое пособие. – Н. Новгород: Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2012. – 96 с.
7. Клинический протокол диагностики и лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, с зубцом Q (трансмуральный), осложненный. (Протокол Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения от 28 июня 2013 г).
8. Рекомендации ЕОК по ведению острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST – 2011.
9. Рекомендации ЕОК по ведению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST – 2012.
10. В.Н. Орлов. Руководство по электрокардиографии. - М.: МИА, 2006. – 188 с.