Недостаточность замыкательной функции кардии с развитием рефлюкс - эзофагита сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, согласно литературным данным, у 27,4 - 63,3% больных ( А.Ф. Черноусов и соавт., 1989; Н.Н. Иванов, 1992; В.В. Сумин и соавт., 1998; Х.Х. Мансуров, 1999; Н.М. Эфендиев, Н.А. Касумова, 1999). При этом в последнее время, отмечается тенденция все более частого сочетания рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Частота такого сочетания может достигать 50 % (Аруин Л.И. и соавт. 2000, Boyd Е. 1996, O'Connor H.J. 1999). Поэтому определенный научно-практический интерес представляет определение частоты рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В настоящее время одним из основных методов хирургического лечения рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки тактически является селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией для восстановления барьерной функции кардии с целью профилактики рефлюкс-эзофагита. Целью данной работы является необходимость оценки накопленного опыта для улучшения хирургического лечения рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Актуальность проблемы. Недостаточность замыкательн ой функции кардии с развитием рефлюкс - эзофагита сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, согласно литературным данным, у 27,463,3% больных ( А.Ф. Черноусов и соавт., 1989; Н.Н. Иванов, 1992; В.В. Сумин и соавт., 1998;
Х.Х. Мансуров, 1999; Н.М. Эфендиев, Н.А. Касумова, 1999). При этом в последнее время, отмечается тенденция все более частого сочетания рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Частота такого сочетания может достигать 50 % (Аруин Л.И. и соавт. 2000, Boyd Е. 1996, O'Connor H.J. 1999). Поэтому определенный научно-практический интерес представляет определение частоты рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Присоединение рефлюкс-эзофагита к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки изменяет клинические проявления этих заболеваний, что в значительной степени затрудняет диагностику. Поэтому, практический интерес представляет уточнение клинической картины рефлюкс- эзофагита, сочетающейся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Вопросам восстановления жомно-клапанной функции кардии при хирургическом лечении язвенной болезни посвящены многочисленные основательные исследования (А Ф Черноусов и соавт, 1985, А И Горбашко ÏГсоавт , 1988, ПИ Азаров, 1988, Н.Н Иванов, 1992, В В Сумин и соавт, 1998) Многие стороны этой весьма сложной проблемы остаются выясненными только в хирургической тактике при сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
В настоящее время одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений является селективная проксимальная ваготомия (СПВ) (М.Н. Окоемов, Н.М. Кузин, 1999, А.К. Бабалич, 1999, Ф.С. Курбанов и соавт, 2000, М.Г. Кутяков и соавт, 2000, М.И. Кузин, 2001, Г.В. Пахомова и соавт, 2001, Г.А. Булгаков, В.А. Ку-бышкин, 2001,
В.А. Петров, 2001, Ю.М. Панцырев и соавт, 2003). Операция СПВ предполагает значительные анатомические разрушения в зоне пищеводно-желудочного перехода, что усугубляет имеющиеся нарушения клапанной функции кардии и способствует развитию послеоперационного рефлюкс-эзофагита. Рефлюкс-эзофагит, частота которого после СПВ, выполненной без коррекции кардии, достигает 20-50% (А.Я. Уринов, 1984, А.Ф. Черноусов и соавт., 1988, А.И. Горбашко и соавт, 1988, Ю.Н. Савин, 1991, Н.Н. Иванов, 1992), является важной причиной ухудшения качества жизни пациентов и неудовлетворительных результатов этих операций.
В настоящее время одним из основных методов хирургическ ого лечения рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки тактически является селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией (разработанной в центре хирургии) для восстановления барьерной функции кардии с целью профилактики рефлюкс-эзофагита. Пациентам, при выполнении СПВ и фундопликации, для большей полноты ваготомии выполняется циркулярное рассечение продольной мускулатуры пищевода над кардией. Для предотвращения в послеоперационном периоде рефлюкс- эзофагита, а также для восстановления анатомической взаимосвязи в области пищеводно-желудочного перехода, нарушенного во время операции, и для перитонизации места циркулярной миотомии пищевода применяется фундопликация.
Целью данной работы является разработка рациональной оперативной тактики и оценка эффективности хирургических технологий при лечении рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
В отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ АМН России с 1978 года по 1986 год по поводу рефлюкс- эзофагита в сочетании с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки прооперировано 280 больных в возрасте от 16 до 65 лет. Наиболее частыми симптомами были: изжога, отрыжка, регургитация, боли за грудиной и в эпигастральной области. В диагностике рефлюкс-эзофагита использовали рентгенологическое исследование, эзофагофиброскопию, при необходимости, с прицельной биопсией, эзофагоманометрию, pH-метрию. Комплексное исследование позволило определить не только характер и тяжесть процесса, но и динамику наблюдаемых нарушений, а также эффективность лечения.
Рефлюкс-эзофагит легкой степени имел место у 233 (83,2%) больных, средней тяжести - у 24 (8,6%), тяжелый - у 23 (4%). Каждая из форм рефлюкс-эзофагита характеризуется своими клиническими проявлениями, течением и морфологическими изменениями.
Сочетание рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки труднее поддается консервативному лечению, нежели каждое из этих заболеваний в отдельности. В таких случаях чаще приходится прибегать к хирургическому лечению.
Показанием к хирургическому лечению является прогрессирование патологии со стороны пищевода и отсутствие успеха рациональной консервативной терапии, а также по известным показаниям, относящимся к язвенной болезни 12-ти перстной кишки.
До 1978 года, когда методом выбора оперативного лечения при язве 12-ти перстной кишки была резекция желудка, лишь 12 больным с тяжелым рефлюкс-эзофагитом выполнена коррекция кардии. Резекция желудка с фундопликацией по Ниссену выполнена 10 больным и с эзофагофундорафией - 2.
С 1978 года при лечении сочетанной патологии производилось селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с эзофагофундорафией. Со второго полугодия 1980 года при сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки СПВ обязательно дополняли фундопликацией, в разработанной модификации в отделении пищевода и желудка, для восстановления барьерной функции кардии с целью профилактики рефлюкс-эзофагита. Следует отметить, что при пептических стриктурах пищевода вначале проводилось бужирование пищевода, а затем оперативное лечение.
СПВ с эзофагофундорафией выполнена 44 больным. Эзофагофундорафию выполняли как неполную фундопликацию. У этих больных не рассекали циркулярно продольной мускулатуры пищевода над кардией. Без дренирования желудка оперирован 21 пациент. Из дренирующих желудок операций применены гастродуоденоанастомоз у 15 больных, гастроэнтероанастомоз на короткой петле - у 1, иссечение язвы 12-ти перстной кишки с пилоропластикой - у 7.
СПВ с фундопликацией произведена 222 больным. Этой группе пациентов для большей полноты ваготомии выполнено циркулярное рассечение продольной мускулатуры пищевода над кардией. Для предотвращения в послеоперационном периоде рефлюкс-эзофагита, а также для восстановления анатомической взаимосвязи в области пищеводно-желудочного перехода, нарушенного во время операции, и для перитонизации места циркулярной миотомии пищевода применяли фундопликацию. СПВ с фундопликацией выполнена 147 больным. Дренирующие желудок операции произведены 75 пациентам, из них 60 наложен гастродуоденоанастомоз, 4 - дуоденодуоденоанастомоз и 11 произведена пилоропластика.
Из дренирующих желудок операций следует отметить, что лучшие результаты были получены при формировании гастродуоденоанастомоза между передней стенкой желудка и 12-ти перстной кишкой сразу же над стенозом в поперечном направлении.
Во время операции 2 раза была повреждена селезенка - пришлось выполнить спленэктомию, и у 1 больного отмечено внутрибрюшное кровотечение.
В ближайшем послеоперационном периоде у 1 больного возник некроз малой кривизны желудка, что потребовало резекции кардии, и у 1 - перитонит в результате перфорации острой язвы 12-ти перстной кишки. Этот больной умер. Таким образом, послеоперационная летальность составила 0,3%.
Среди послеоперационных осложнений наблюдали панкреатит - у 4 больных, тромбофлебит нижних конечностей - у 1, пневмония - у 7, нагноение раны - у 13. Эффективность оперативного лечения рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни 12-ти перстной кишки оценивали клинически, рентгенологически, эзофагоскопически, эзофагоманометрически, а также pH-метрией.
Отдаленные результаты (от 1 года до 6 лет) изучены у 250 (89,3%) больных. По клиническим проявлениям отличные и хорошие результаты получены у 236 (94,4%) больных и удовлетворительные - у 4 (1,6%). Рецидив язвы возник у 8 (3,2%) больных, у 4 из них кислотопродуцирующая функция что не зажила. Здесь речь идет о незажившей язве. Интенсивная привела к заживлению язвы. У 2 больных возникла язва желудка, им произведена резекция желудка.
При эзофагоскопическом контроле в отдаленном периоде, несмотря на отсутствие клинических проявлений, отмечен эзофагит легкой степени у 8 (3,2%) больных. Эзофагит средней тяжести выявлен у 1 (0,4%) больного.
Основной манометрический показатель состоятельности функции физиологической кардии - градиент пищеводножелудочного давления. Последний увеличился с 11,08Á-0,65 до 16,0Á-1,34 мм рт. ст. через 6 месяцев после операции.
Сфинктерно-клапанное действие фундопликационной манжетки в сочетании с резко сниженной кислотной активностью желудочного сока является надежной профилактикой рефлюкс-эзофагита.
Таким образом, СПВ, дополненная фундопликацией, является профилактикой рефлюкс-эзофагита и позволяет улучшить результаты оперативного лечения при сочетании его с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Кириленко А.С., Веретник Г.И., Омоджокун Олападе. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». - 2000. - № 1. - С. 20-23.
- Сумин В.В., Торопцее Д.А., Жижин Ф.С. Хирургическая коррекция и профилактика рефлюкс-эзофагита // Хирургия. - 1998. - №
- - С. 30-33.
- Геллер А.И., Галлер A.JL, Петренко В.Ф. О сочетании дуоденогаст-рального и гастроэзофагеального рефлюксов. // Клиническая медицина. - 1984. - №1. - С. 99-103.
- Гриневич В.Б., Самадов Б.Х., Иноземцев С.А., Богданов И.В. Вариант схемы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при сопутствующем рефлюкс-эзофагите. // РЖГГК, 1998, №5, С. 8.
- Курбанов Ф.С., Асадов С.А., Михаилов P.P. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Хирургия, 2000, №4, С. 37-40.
- Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И. Место селективной проксимальной ваготомии в хирургии дуоденальной язвы. // Хирургия, 1983, №10, С. 26-31
- Полоус Ю.М., Шидловский В.А. Желудочно-пищеводный рефлюкс при хирургическом лечении язвенной болезни. // Клиническая хирургия, 1988, №8, С. 21-23.
- Черноусов А.Ф., Ришко В.В., Богопольский П.М., Эфендиев В.М. Со-четанное хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагита. // Вестник хирургии. - 1989. - №3. - С. 3437.
- Bernstein L.M., Brer L.A. A clinical test for esophagitis. // Gastroenterology. - 1958. - 34. - P. 760-781.
- Boutelier P. Surgical problems with gastroesophageal reflux // Jnt surg. - 1982. - Vol. 67. - P. 119-120.