Особенности назначения и применения лекарственных средств у пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией

В статье рассматриваются особенности применения, назначения и основные побочные эффекты лекарственных средств, их взаимодействия, связанные с медикаментозной терапией болезней сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов, а также возможные пути снижения риска развития неблагоприятных реакций лекарственных средств.

Постепенное старение населения увеличивает частоту сердечно-сосудистой патологии (ССП) в повседневной врачебной практике. При этом болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) имеют тенденцию к утяжелению. Клиника сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение в пожилом возрасте определяются в основном, возрастными инволютивными изменениями и развитием склеротических поражений сосудов и сердца [1,2]. Часто малосимптомное, латентное течение заболеваний ССС в сочетании с недостаточной диагностикой обусловливает большую распространенность хронической патологии сердца у лиц пожилого возраста. По мере старения организма происходят многочисленные органические и функциональные изменения, что приводит к существенным изменениям в поглощении, распределении, метаболизма и выведении практически всех лекарств [3]. В дополнение, у пожилых пациентов почти всегда имеются несколько сопутствующих заболеваний, по поводу которых, они принимают множество препаратов. Взятые вместе, эти факторы значительно увеличивают риск развития неблагоприятных лекарственных реакции и лекарственных взаимодействий у пожилых пациентов с ССП. Для того, чтобы снизить эти риски, необходимо, чтобы врачи избегали назначения ненужных препаратов, отрегулировали дозировку лекарств для оптимального сбалансированного применения медикаментозного лечения, и не забывать о возможности возникновения клинически значимых побочных эффектов и ухудшения качества жизни. При лечении таких пациентов с сердечно-сосудистой патологией, весьма актуально часто- цитируемое изречение '' начать с малого, увеличивая медленно ''[4].

Часто используемыми препаратами при заболеваниях ССС у пожилых, являются ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, бета- блокаторы, нитраты, сердечные гликозиды, диуретики.

Частое применение диуретиков обосновано возрастными изменениями канальцевой функции почек, которые приводят к снижению концентрирующей и разбавляющей способностей и нарушению электролитного баланса [5]. Эти изменения увеличивают склонность у пожилых пациентов к развитию значительных электролитных нарушений, таким как гипонатриемия, гипокалиемия и гипомагниемия в ответ на применение тиазидных и ''петлевых'' диуретиков. Кроме того, по мере старения организма свойственно подавление механизмов чувства жажды, которое предрасполагает пациентов пожилого возраста к обезвоживанию при длительном лечении диуретиками [6]. Известно, что увеличение диуреза проявляется относительной гипотензией и отчетливыми признаками почечной азотемии (т.е., увеличением содержания азота мочевины в сыворотке крови). И эти изменения, безусловно, убеждают в том, что при терапии пожилых пациентов диуретиками может потребоваться более бдительное наблюдение за состоянием, чем при лечении молодых пациентов, с частой оценкой функции почек, уровней электролитов в сыворотке крови, а также определением волемического статуса для предупреждения застойных явлений и отеков. У многих пожилых пациентов с тяжелой ССП, в частности ХСН, и/или почечной недостаточностью, это обстоятельство может привести к сложностям в выборе тактики лечения [7]. Что касается гипокалиемии и гипомагниемии, в данном случае, рекомендуется диета с повышенным содержанием этих электролитов, при необходимости - препараты калия и магния. Учитывая возможность развития гиперкалиемии, пожилым пациентам требуется меньшая дозировка препаратов калия, чем молодым пациентам. При этом, сывороточные уровни калия должны контролироваться чаще.

Наряду с диуретиками, также требует более рационального назначения антигипертензивных средств, особенно ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). В частности, при назначении ЛС, вышеуказанных групп пожилым пациентам, они могут подвергаться повышенному риску возникновения гипотензии и гиперкалиемии. Повышенный диурез и снижение внутрисосудистого объема крови дополнительно увеличивают риск развития гипотензии и нарушения работы почек. Также относительно редко отмечаются изменения вкуса при применении ИАПФ у пожилых пациентов. Другие побочные эффекты, такие как аллергические реакции и ИАПФ-ассоциированный сухой кашель, одинаково часто встречаются у пожилых и у более молодых пациентов. Важно отметить, что хотя и БРА, меньшей вероятностью могут стать причиной сухого кашля или аллергических реакции, чем при использовании ИАПФ у пациентов всех возрастов, по влиянию на функции почек, развитию гиперкалиемии и гипотонии ИАПФ и БРА очень схожи между собой [8, 9]. Из-за потенциальной вероятности ухудшения работы почек, обычно следует избегать назначение ИАПФ и БРА пожилым пациентам со IV или V стадией хронической болезни почек (ХБП) [10], которые не находятся на диализе. У пациентов со стадией III ХБП лечение ИАПФ или БРА нужно начинать с низкой дозы с постепенным повышением, мониторингом функции почек и частым определением уровня калия в сыворотке. Небольшое повышение уровня креатинина в сыворотке крови не является показателем для прекращения лечения с ИАПФ или БРА, но предполагает необходимость тщательной оценки волемического статуса и рассмотрения вопроса о прекращении приема диуретиков. Целевые дозы ИАПФ и БРА , как правило, одинаковы у пожилых и у молодых пациентов, но пожилые пациенты могут хуже переносить рекомендуемые дозы препаратов [11], в частности из-за применения многих других средств. Хотя низкие дозы ИАПФ являются менее эффективными, чем средние терапевтические дозы, но есть данные о том, что даже очень низкие дозы эффективны при тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка [12].

С процессами старения наблюдаются прогрессирующее снижение числа функционирующих клеток водителя ритма синусового узла, а также дегенеративные изменения во всей системе сердечной проводимости [13, 14]. В результате, пожилые пациенты подвергаются повышенному риску развития синусовой брадикардии и AV-узловых нарушений проводимости. Лечение бета-блокаторами часто усиливают эти изменения, приводящие к симптоматической брадиаритмий. Частота других побочных эффектов, возникщих при применении бета-блокаторов аналогична у пожилых и молодых пациентов. Для проведения медикаментозной терапии бета-блокаторами необходимо начать с самой низкой и постепенно увеличивать до рекомендованной целевой дозы. Как при лечении ИАПФ и БРА, пожилые пациенты менее способны переносить высокие дозы бета-блокаторов, но большинство пациентов адекватно реагируют на средние дозы (например, карведилол 12,5 мг или метопролол 50-100 мг в сутки) [4]. После начала терапии бета-блокаторами и каждого повышения дозы, необходимо повторно снимать электрокардиограмму для оценки AV проводимости сердца. При развитии симптоматической брадиаритмии в результате применения бета-блокаторов, рекомендовано пересмотреть вопрос об имплантации постоянного кардиостимулятора.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) показаны при артериальной гипертензии, стенокардии и как правило, противопоказаны пациентам с систолической сердечной недостаточностью (СН), но могут быть необходимы для коррекции сопутствующей фибрилляции предсердий [15]. Дилтиазем или верапамил, также как, и бета-блокаторы могут увеличить риск развития брадиаритмии у пожилых пациентов, в связи с этим данная категория больных находятся в группе риска. Запор является самым распространенным побочным эффектом БКК у пожилых пациентов, чаще при длительном лечении верапамилом; реже - дилтиаземом. Все БКК обладают сосудорасширяющим эффектом и могут привести к отекам нижних конечностей, в особенности, производные дигидропиридина, поэтому пожилые пациенты наиболее часто подвергаются большему риску развития нежелательных эффектов из-за возрастных изменений и ранее существующей болезни венозной системы. При развитии брадиаритмии, связанной с приемом дилтиазема или верапамила рекомендуется снижение дозы или прекращение приема. Другими нежелательными явлениями при назначении БКК являются постоянные запоры, которые ухудшают качество жизни у пожилых и зачастую, могут привести к кишечной непроходимости или илеусу [16]. В связи с этим, врачи должны быть готовы к этому условию у пациентов и рассмотреть альтернативные терапии. При отеках, связаных с приемом БКК рекомендуется ношение эластичных чулков, назначение диуретиков и рассмотреть вопрос о снижении дозы или отмены препаратов.

Следующей часто назначаемой группой препаратов при ССП являются органические нитраты. В связи с частым развитием побочных эффектов в виде гипотензии, головной боли и головокружения применение препаратов данной группы значительно ухудшают самочувствие и качество жизни у пожилых пациентов. Как и другими препаратами, лечение нитратами следует начинать с низких доз (например, гидралазин 10-25 мг TID, изосорбида динитрат 10 мг) и постепенно увеличивать до целевых доз, с учетом переносимости.

Возрастное снижение функции почек и мышечной массы тела приводят к снижению клиренса и объема распределения дигоксина [17]. В связи с этим, концентрация дигоксина выше у пожилых, чем у молодых пациентов [18].

Выводы. Таким образом, планируя медикаментозную терапию у больных с сердечно-сосудистой патологией пожилого возраста, необходимо оценить факторы развития побочных эффектов, взаимодействий лекарственных препаратов, минимизировать количество назначаемых препаратов, использовать препараты с доказанной эффективностью строго по показаниям, контролировать соблюдение режимов лекарственной терапии, ее эффективность и безопасность. Стартовая терапия начинается с минимальных терапевтических доз с постепенным их повышением до достижения терапевтического эффекта.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. - М.: «Издательство БИНОМ», 2003. - 68-86 c.
2. Денисова Т.П., Малинова Л.И. Клиническая геронтология “Избранные лекции”. - М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2008. - 256 с.
3. Филатова С.А., Безденежная Л.П., Андреева Л.С. Геронтология: учебник. - Изд. 5-е, дополн. и переработ. - Ростов н/Д.: Феникс, 2009. - 510 с.
4. Michael W. Rich. Pharmacotherapy of heart failure in the elderly: adverse events. Heart Fail Rev (2012) 17:589-595. DOI 10.1007/s10741-011-9263-1
5. Zhou XJ, Rakheja D, Yu X, Saxena R, Vaziri ND, Silva FG. (2008) The aging kidney. Kidney Internat 74(6):710-720
6. Kenney WL, Chiu P (2001) Influence of age on thirst and fluid intake. Med Sci Sports Exerc 33:1524-1532
7. Steinman MA, Hanlon JT (2010) Managing medications in clinically complex elders. ‘‘There's got to be a happy medium''.JAMA 304:15921601
8. Pitt B, Segal R, Martinez FA et al (1997) Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 349:747-752594 Heart Fail Rev (2012) 17:589-595123
9. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R et al (2000) Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomized trial—the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 355:1582-1587
10. Cockcroft DW, Gault MH (1976) Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16:31-41
11. Massie BM, Armtrong PW, Cleland JG et al (2001) Toleration of high doses of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with chronic heart failure: results from the ATLAS trial. The Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival. Arch Intern Med 161:165171
12. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW et al (1999) Comparative effects of low and high doses of the angiotensinconverting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation 100:2312-2318
13. Lakatta EG, Levy D (2003) Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises: Part II: the aging heart in health: links to heart disease. Circulation 107: 346-354
14. Lakatta EG (2003) Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises: Part III: cellular and molecular clues to heart and arterial aging. Circulation 107: 490-497
15. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al (2009) 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. Circulation 119:e391-e479
16. Schaefer DC, Cheskin LJ (1998) Constipation in the elderly. Am Fam Phys 58:907-914 17
17. Hanratty CG, McGlinchey P, Johnston GD, Passmore AP (2000) Differential pharmacokinetics of digoxin in elderly patients. Drugs Ageing 17:353-362
18. Ahmed A, Rich MW, Love TE et al (2006) Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial. Eur Heart J 27:178-186