Реалии и перспективы нормативно-правового и кадрового обеспечения диетологической службы РК

На протяжении многих лет в стационарах лечебно-профилактических учреждений нашей страны использовалась и до сих пор используется номерная система лечебного питания, которое включает 15 столов. Эти столы были рассчитаны в основном на обобщенную модель болезни, а не на больного, у которого может быть несколько недугов. Многие страны давно пересмотрели организацию и назначение лечебного питания с позиции учета индивидуальных особенностей пищевого статуса больного, которое напрямую влияет на качество диетотерапии. Если к данной проблеме добавить дефицит специалистов в области диетологии (врачей-диетологов) возникает вопрос о необходимости совершенствования знаний и навыков по диетологии, также совершенствования существующих системы и организаций лечебного питания.

В 1922-1923 годах в Институте курортологии под руководством М.Певзнера были составлены номерные диеты для основных групп болезней, которые в течение последующих 30 лет неоднократно корректировались и изменялись в соответствии с новыми открытиями. Их широко использовали не только в больницах и санаторнокурортных учреждениях союзных республик, но и в лечебной практике за рубежом [1].

Использовавшаяся в Республике Казахстан и России на протяжении многих лет номерная система лечебного питания включала 28 столов, а на самом деле с учетом вариантов, обозначаемых буквенными индексами, в общей сложности - 48 зафиксированных диет. Каждый стол – при определенном недуге. Эти столы были рассчитаны в основном на обобщенную модель болезни, а не на больного, у которого может быть несколько недугов особенно после 40 лет, не говоря уже об особенностях человека и его организма.

Разумеется, осуществление диетотерапии с использованием столь большого разнообразия номерных диет затрудняло работу пищеблоков больниц. Но самое главное громоздкая номерная система диет формализует лечебное питание: врачу-диетологу в лучшем случае, а чаще лечащему врачу было достаточно поставить в истории болезни номер диеты без установления пищевого статуса больного и поиска адекватной диетотерапии. А ведь, основной принцип клинической диетологии - восполнение дефицита питания и своевременная коррекция основных компонентов пищевого рациона с профилактической и лечебной целью.

С учетом этого и принимая во внимание опыт зарубежных стран, в России организация диетического питания больных в стационарных условиях во всех медицинских организациях, имеющих круглосуточные койки и койки дневного пребывания, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебнопрофилактических учреждениях Российской Федерации» [2].

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ № 316 от 26.04.2006 года узаконены шесть вариантов стандартных диет, которые существенно различаются между собой по калорийности и содержанию основных пищевых веществ, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов (таблица 1).

Ранее применявшиеся диеты номерной системы в России объединены или включены в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов и систем.

Таблица 1 - Система стандартных диет применяемых в РФ

Наряду с основной стандартной диетой с ее вариантами, в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с их профилем используются:

• - хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диеты при язвенном кровоточении и стенозе желудка);
• - разгрузочные диеты (чайная, яблочная, рисовая, картофельная, творожная, мясная и др.);
• - специальные рационы (диеты калиевая, магниевая, зондовая, при инфаркте миокарда).

Индивидуализация химического состава и энергоценности стандартных диет осуществляется путем:

• - подбора имеющихся в картотеке блюд;
• - увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло);
• - контроля продуктовых домашних передач больным;
• - использования готовых специализированных продуктов (питательных смесей) и биологически активных добавок к пище (преимущественно БАД-нутрицевтиков).

В настоящее время в России действует приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от «15» ноября 2012 г. № 920н, в котором установлен порядок и правила оказания в медицинских организациях медицинской помощи населению по профилю «диетология». Где рекомендуемые штатные нормативы предусматривают 1 врача-диетолога на 15 врачей-специалистов, 1 врача- диетолога на 15 коек, заведующий отделением диетологии – врач-диетолог - 1 на 30 коек. Предусмотрен и стандарт оснащения кабинета врача-диетолога и стандарт оснащения отделения диетологии дневного стационара. Особенно заслуживает внимания наличие следующего оборудования: денситометр ультразвуковой; анализатор биохимический автоматический; аппарат для исследования компонентного состава тела; аппарат для определения основного обмена; аппарат для определения энерготрат; персональный компьютер с программным обеспечением для оценки фактического питания и выявления нарушений пищевого поведения с программой расчета индивидуальных рационов питания и др.. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности кабинета «Школа для больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями». Что является крайне важным при оказании медицинской помощи по профилю «диетология».

А оказание специализированной медицинской помощи больным осуществляется с привлечением врачей- специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. № 210н [2].

Кроме того, в соответствии Приказом МЗСР России № 395 н от 21 июня 2013 года «Об утверждении норм лечебного питания» и упомянутым выше Приказом МЗСР России от 5 августа 2003 г. №330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации») в состав компонентов для приготовления блюд диетического питания также входят белковые композитные сухие смеси [2]. Смеси белковые композитные сухие производятся в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия». Смеси внесены в Государственный реестр и применяются в качестве компонента для приготовления блюд лечебного и профилактического питания детей с 3-х лет и взрослых, и работников, занятых на работах с вредными и особо вредными условиями труда. Применение их многократно повышают эффективность проводимой терапии.

Какова же ситуация в РК?

Приказ Минздрава Республики Казахстан № 343 от 8 апреля 2002 года «Об организации лечебного питания в лечебнопрофилактических организациях» определил место и роль лечебного питания в комплексной терапии, целевое назначение, показания к применению номерных диет, рекомендуемые или исключаемые продукты [3].

Для правильного использования номерных диет важную роль сыграло Постановление правительства Республики Казахстан № 128 от 26.01.2002 г. "Об утверждении натуральных норм на питание в организациях здравоохранения». Однако в условиях отсутствия единых утвержденных научно-обоснованных меню блюд многие лечебные учреждения испытывают трудности в соблюдении этих норм и достижении надлежащего разнообразия питания [3]. В детских дошкольных учреждениях складывается подобная ситуация, где также отсутствуют единые утвержденные научно-обоснованные меню блюд. В результате во многих лечебнопрофилактических организациях и в детских дошкольных учреждениях перечень блюд и технология приготовления существенно разняться [4].

В отчете ОО «Академия профилактической медицины» по проведению мероприятий в рамках реализации государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан 2011-2015 гг..» по теме: «Обоснование новых норм питания для организаций здравоохранения» указаны следующие сведения:

1. согласно клиническому профилю лечебнопрофилактического учреждения, врачи прописывают в историях болезни больным предназначенные им номерные диеты (спектр их довольно широкий);
2. повсеместно во всех крупных городах имеется явный дефицит врачей-диетологов;
3. контроль лечебного питания осуществляют медицинские сестры, многие из которых имеют самое поверхностное представление о диетологии;
4. далеко не во всех больницах имеется картотека блюд и 7-дневные меню блюд;

Из данных указанного отчета следует, что плотность белка (в расчете на 1000 ккал) в анализированных номерных диетах (№№1, 3-5, 7, 9-11, 14-16) выше рекомендованных ВОЗ на 25-75¿. В тоже время плотность многих витаминов, особенно витамина А (в РЭ), ниже рекомендованных ВОЗ. Такая же картина наблюдается при анализе пищевой плотности при разных номерных диетах, что является свидетельством того, в организациях здравоохранения используемые лечебные диеты не могут играть той важной роли, которая отводится при лечении больных с разной патологией, даже включая туберкулез, химиотерапия которой может иметь успех лишь на фоне должной диетической коррекции метаболического статуса больного.

В РК к сожалению, порядок и правила оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» в медицинских организациях не предусмотрены. Даже при наличии в штате ЛПУ врача-диетолога не предусмотрен и стандарт оснащения кабинета врача-диетолога.

Что касается укомплектованности кадрами то, согласно приказу МЗ РК № 238 от 07.04.2010 г. «Об утверждении типов штатов и штатных нормативов организации здравоохранения» (п.682), должности врачей диетологов устанавливаются при наличии 150-400 взрослых коек - 0,5должности; свыше 400 коек - 1должность; 100 -200 детских коек - 0,5 должности; свыше 200 - 1должность. Должности диетических медицинских сестер устанавливаются из расчета 1 должность на 150 коек.

Штатные нормативы носят рекомендательный характер для организаций здравоохранения, осуществляющих деятельность в форме государственного предприятия на праве хозяйственного ведения и утверждаются первым руководителем медицинской организации по согласованию с местными органами государственного управления здравоохранения областей, городов республиканского значения и столицы в зависимости от потребности медицинских услуг и их профиля [5].

Достаточны ли утвержденные в соответствии с вышеуказанным приказом штатные нормативы и есть ли потребности таковых медицинских услугах?

По нашим сведениям из ЛПУ г. Алматы укомплектованы врачом диетологом ГКП на ПХВ ЦГКБ (1,0 ед.), ГКП на ПХВ ПТС «Каменское плато» (1,0 ед.), ГКП на ПХВ «ГКБ №5» (0,5 ед.), ГККП «Дет.противотуберкулезный санаторий» (0,5 ед.), ГККП ДГКИБ (0,5 ед.). На сегодняшний день проблемным вопросом в РК является отсутствие кадров врачей диетологов и недостаточный уровень знаний диетических сестер, что отражается на деятельности пищеблоков и качестве питания пациентов.

Необходимы специалисты ответственные за: организацию лечебного питания, рациональное применение его во всех отделениях учреждения; внедрение новых технологий диетического (лечебного и профилактического) питания; организацию энтерального питания в отделениях учреждения, повышение эффективности применения лечебного и энтерального питания в комплексном лечении больных; усиление контроля организации лечебного питания, технологии приготовления пищи, оценки эффективности диетотерапии при различных заболеваниях. В связи вступлением РК в Евразийский экономический союз претерпели изменения и санитарно-эпидемиологические требования к безопасности пищевого сырья и пищевых продуктов. Пересмотрены некоторые стандарты, санитарные, ветеринарно-санитарные правила и другие нормативные правовые акты, устанавливающие требования к безопасности пищевой продукции, материалам контактирующим с ними, контролю за их безопасностью, к условиям их изготовления, хранения, перевозки, реализации и использования, утилизации или уничтожения некачественных, опасных пищевых продуктов.

Необходимость совершенствования знаний и навыков по диетологии диктуется также тем, что при изменении финансово-хозяйственной деятельности учреждения меняются или совершенствуются существующие организационные формы и методы работы персонала.

Далее, в РК при составлении рационов питания учитываются качественные характеристики пищевых веществ, их усвояемость и удобоваримость, сбалансированность питания по соотношению белков, жиров, углеводов, поваренной соли, добавленного сахара и др.

Фактическое потребление пищи еще не означает уровень усваиваемой пищи и пищевых веществ. Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного нутриента. На потребность в белке существенное влияние оказывает состояние организма, уровень нарушения функционирования органов и систем, потребность в энергообеспечении. Как известно, значительно возрастает необходимость в легкоусвояемом белке при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, в период ранней реконвалесценции.

В условиях РК, также вполне возможно внедрение в ЛПУ оригинальной отечественной системы стандартных диет, состоящей из трех-четырех стандартных рационов, коррекцией белковой составляющей методом обогащения композитной смесью на основе кобыльего молока, обладающей высокой биологической ценностью и набором эссенциальных нутриентов, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), что позволило бы целенаправленно воздействовать на метаболический обмен и нарушенные процессы пищеварения и всасывания. Необходимо стремиться к большей гибкости при построении питания, меню каждого пациента, по возможности, должно быть подобрано под его индивидуальные потребности. При соблюдении этих условии пациент будет не только лучше себя чувствовать, но и будет принимать пищу с удовольствием.

Именно такая система разработана на кафедре «Диетологии и пищевой безопасности» КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова. Автор надеется, что ее применение будет способствовать рациональному переходу лечебно-профилактических учреждении от номерных диет по системе Певзнера на систему стандартных диет, применение которых несомненно, способно снизить нагрузку на пищевые блоки медицинских учреждении и снизить затраты на организацию питания пациентов. В дальнейшем, необходимо будет более досконально рассчитать химический состав стандартных рационов питания, составить плановые меню, провести товароведческую экспертизу и можно широко использовать в практической деятельности все стандартные диеты перечисленные материалах учебного пособия /6/.

Врачам диетологам необходимо расширение профессиональных контактов с коллегами из развитых странах Европейского союза, для получения оперативной научной информации в области диетологии и пищевой безопасности.

В настоящее время на кафедре «Диетологии и пищевой безопасности» Института последипломного образования КазНМУ им. Асфендиярова, с учетом всех вышеназванных требовании проводятся следующие обучающие семинары:

1. Для врачей различных специальностей по вопросам питания при оказании медицинской помощи на тему: "Новые подходы к персонализированной диетотерапии" и др.;
2. Для среднего медицинского персонала пищеблоков (контроль химического состава и калорийности рациона, качества приготовляемой пищи, планирование питания в лечебно-профилактическом и образовательном учреждении, соблюдение санитарных норм и т.д.) на тему: «Организация питания в учреждениях здравоохранения и образования»;
3. Обучает работников предприятий общественного питания программам организации здорового питания на их рабочем месте (организации здорового питания на предприятиях общественного питания, ведение картотеки блюд, контроль за соблюдением инструкции по приготовлению блюд, соблюдение санитарных норм и т.д.) по теме: «Безопасность пищевой продукции»;
4. Проводит регулярные циклы для спортсменов и тренеров (составление программы питания лиц, занимающихся физической культурой и спортом с учётом их возможностей, применение нутрицевтиков в зависимости от задач тренировочной программы, способы и рецепты самостоятельного приготовления сложных смесей на основе распространенных пищевых продуктов) по теме: «Спортивное питание».
5. Проводит регулярные циклы для населения по повышению их информированности относительно расчета суточного рациона, режима питания и популяризации здорового питания на тему: «Здоровое и диетическое питание».

Очевидно, что совершенствование знаний и расширение сферы деятельности врача-диетолога и диетологических сестер на законодательном уровне неизбежно повлечет за собой решение вопросов кадрового обеспечения, их материальной заинтересованности, а также активного взаимодействия между службой диетологии и работой лечащих врачей в РК.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Руководство по диетологии. /Под ред. Барановского А.Ю. – СПб.: 2008. -800 с.
2. Жаксылыкова В.Н., Радченко Л.Н. Памятка по организации питания в ДО (изд. второе и доп.). –Алматы. - 2014. - 103 с.
3. О внесении изменения в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года № 791 "Об утверждении Квалификационных характеристик должностей работников здравоохранения" // аdilet.zan.kz URL: http://adiletzan.kz/rus/docsƒV1200007937
4. Бердыгалиев А.Б.. Стандартные диеты: – учебное пособие. – Алматы. - 2014. – 209 с.