Организация помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе в Талгарском районе Алматинской области

Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой современного общества, что обусловлено их распространенностью, высокой смертностью, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. В статье описано изуениеь структуры заболеваемости острым нарушением мозгового кровообращения в инсультном центре г. Талгара Алматинской области и разработать предложения по совершенствованию оказания помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе.

Введение.

ВОЗ (2004 г.) объявила инсульт глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. В соответствии с оценками ВОЗ (2006) в мире ежегодно регистрируется около 6 млн. случаев мозгового инсульта, каждый четвертый из них — с летальным исходом. Наибольшая частота инсультов отмечена в Китае, Восточной Европе и России.

В США около 550 тыс. человек ежегодно переносят инсульт, около 150 тыс.человек умирает от этого заболевания, не менее 3 млн. человек, перенесших инсульт, имеют выраженный в различной степени неврологический дефицит.

В Европе в среднем частота инсульта составляет около 200 случаев на 100 тыс. населения, и более половины из них становятся инвалидами. В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ предполагают дальнейшее увеличение количества мозговых инсультов. Согласно прогнозам, к 2020 г. заболеваемость инсультом возрастёт на 25% (до 7,6 млн. человек в год), что Прослеживается тенденция к омоложению сосудистой патологии мозга, приводящая к снижению, утрате трудоспособности или смерти лиц молодого трудоспособного возраста. За последние несколько лет третью часть от общего числа больных с нарушениями мозгового кровообращения составили лица в возрасте до 50 лет.

Инсульт является основной причиной около 8% всех смертей в странах Организации Экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) в 2009 году. В среднем по странам ОЭСР в 2009 году стандартизированный показатель летальности для ишемического инсульта составляет около 5%, для геморрагического инсульта - 19%, что примерно в четыре раза выше, за счет более серьезных последствий внутримозгового кровоизлияния [1;2].

В Казахстане за 2010 год перенесли инсульт более 32 тысячи человек. Количество больных, получающих пособие по инвалидности в стране, в связи с перенесенным инсультом, превышает 200 тысяч человек. Заболеваемость инсультом в различных регионах Казахстана составляет 2,5 – - 3,7 случая на 1000 человек, смертность от 1,0 до 1,8 случая на 1000 в год. По сравнению с Россией: от 2,5 до 7,43 случая инсульта на 1000 в год, смертность от инсульта колеблется от 0,7 до 3,31 на 1000 человек в год. [12] Имеющиеся официальные данные по проблеме инсульта в Казахстане не дают полной и адекватной реальной картины, так как «Регистр инсульта» был проведен только в некоторых городах страны. РК находится на первых строках по количеству острых нарушений мозгового кровообращения.

Около 300000 граждан РК стали инвалидами и их количество ежегодно увеличивается на 50 тыс и более половины из них не может жить без посторонней помощи ( Е.С. Нургужаев; 2014г.). Только 8-12процентов возвращаются к трудовой деятельности (Каменова С.У., Кайшибаева Г.С., Жусупова А.С.(2011, 2013гг.).

Таким образом, вышеизложенное позволило определить цель исследования.

Цель исследования:

Изучить структуру заболеваемости острым нарушением мозгового кровообращения в инсультном центре г. Талгара Алматинской области и разработать предложения по совершенствованию оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) на догоспитальном этапе.

Материалы и методы исследования:

Исследование проводилось в инсультном центре г. Талгар Алматинской области. Материалами исследования были определены:

1. Литературные источники (15).
2. Нормативно-правовые акты (15).

Формы документации: карты вызова скорой помощи (учетная форма №110/у); талоны к сопроводительному листу скорой помощи (учетная форма №114/у) к больным с ОНМК за 2013-2014г.; стационарные истории болезни ( ф. 003/у).

1. Анкеты (100) для пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения.

Методы: для выполнения поставленной цели были применены

• Информационный (изучение литературных источников). Социологический (опрос фельшеров станций скорой неотложной медицинской помощи Талгарского района).
• Аналитический (анализ полученной информации )
• Статистический (статистическая обработка материала) методы исследования.

Для проведения социологического опроса пациентов (100) был использован адаптированный на территории стран СНГ FAST-тест, состоящий из пяти вопросов. Для фельдшеров скорой медицинской помощи была разработана анкета, всего опрошено 24 фельдщера.

Во исполнение пункта 136 реализации Государственной здравоохранения Республики Қазақстан» на 2011-2015 Плана мероприятий по программы развития Казахстан «Саламатты годы, утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от 29 января 2011 года № 41 и в целях улучшения оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, был издан приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 февраля 2012 года № 64/1 «О некоторых вопросах организации Инсультных центров в Республике Казахстан», согласно которому была утверждена «Дорожная карта» по организации деятельности инсультных центров (далее - ИЦ) согласно приложению 1 к настоящему приказу и 2) «Дорожная карта» по обучению медицинских работников международным стандартам лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

В г. Талгаре Алматинской области инсультный центр был организован в октябре 2013 года. Целью работы отделения является внедрение в практику новой стратегии оказания медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:

• госпитализация всех больных с подозрением на инсульт в специализированное отделение;
• применение методов визуализации для точной верификации диагноза инсульта, что дает возможность раннего выявления заболевания и снижения количества осложнений;
• проведение интенсивной терапии в остром периоде и поддержание жизненно важных функций организма при проведении хирургического лечения больных с

геморрагическим и ишемическим инсультом позволят снизить летальность, главным образом за счет уменьшения частоты и тяжести осложнений;

- целенаправленное восстановление функциональных возможностей в рамках комплексного лечения и верификации заболевания, основанное на междисциплинарном принципе;

- проведение индивидуальной и вторичной профилактики инсультов.

Таблица 1- Структура больных, пролеченных в нейроинсультном отделении ГКП на ПХВ «Талгарская ЦРБ»

Исследование проводилось методом опроса фельдшеров станций скорой помощи Талгарского района на знание первичных признаков нарушения мозгового кровообращения.

Была разработана стандартизированная анкета для больных ОНМК на основе «FAST-теста».

Изучалась медицинская документация: карты вызовов скорой помощи, сопроводительные листы, а также стационарные истории больных с ОНМК.

Изучались следующие показатели:

• время от получения вызова до передачи его бригаде;
• средние сроки выполнения вызова;
• средняя длительность транспортировки больного в стационар.

Обращение к диспетчеру скорой помощи по телефону «03» является первым звеном в цепочке оказания помощи больному с инсультом. От его правильной работы зависит дальнейшее оказание экстренной помощи человеку, своевременная передача вызова и обеспечение скорейшей госпитализации больного в стационар. Для этого диспетчера должны иметь хорошую теоретическую подготовку в вопросах неотложных состояний, постоянно совершенствовать свои навыки распознавания симптомов инсульта по телефону.

В Талгарском районе работает одна станция скорой помощи при центральной районной больнице и четыре подстанции в селах: Панфилова, льдала, Бесагаш, Нура, где работают 32 фельдшера-диспетчера и обслуживают 165940 человек взрослого населения.

Неуклонно растет количество вызовов пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения: в 2013г. было обслужено 232 вызовов по поводу ОНМК, а в 2014г.- 287.

Таблица 2 - Показатели работы станции скорой медицинской помощи г. Талгар

69% вызовов по поводу острого нарушения мозгового кровообращения осуществлялось родственниками заболевших, 14,7% - медицинскими работниками первичной медико-санитарной службы (врачи амбулаторий; фельдшера ФАП), 16,3%-соседями и сослуживцами пациентов. Отдельную сложную категорию в данном аспекте составляют одинокие люди, которые не могут самостоятельно и своевременно вызвать бригаду скорой помощи и описать картину начала заболевания. Вызова от данного контингента обычно поступают на станцию скорой

помощи со значительной задержкой, подчас превышающей несколько часов, что затрудняет своевременную диагностику и лечебные мероприятия.

Вызова к больным с острым нарушением мозгового кровообращения обслуживаются в первоочередном порядке, среднее время от поступления звонка на станцию до доставки пациента в стационар не превышает 60 мин.

Особый интерес представляют пациенты с преходящим нарушением мозгового кровообращения (транзиторные

ишемические атаки), которые могут пропустить кратковременные преходящие симптомы мозговой катастрофы или же работник скорой помощи может принять мнимое благополучие за благоприятный исход и ограничиться рекомендациями на месте (количество таких больных составляет примерно четверть (25%) от общего числа вызовов с ОНМК.

Таблица 3 - Распределение поводов к вызову у больных с острым нарушением мозгового кровообращения:

На вопрос «Насколько Вам трудно понять, что у человека, которому вызывают скорую, случился инсульт 69% фельдшеров ответили: «в половине случаев сложно», 17% - «иногда сложно», 6% - почти всегда сложно и только 8% ответили «несложно».

Стратегической задачей при обслуживании пациентов с ОНМК 79% фельдшеров считают стабилизацию АД; 8% - проведение электрокардиографии; 3% - патогенетическую терапию и только 10% - доставку в стационар.

Относительно низкая оперативность бригад по поводу ОНМК ( в сравнении с кардиологическими) объясняется высокой загруженностью бригад и большим количеством вызовов с высокой приоритетностью в обслуживании (травмы; ДТП, кровотечения у беременных женщин, роды).

С учетом полученных данных были разработаны рекомендации по диагностике инсульта и обработке вызовов с данным поводом для диспетчеров скорой помощи:

1. Выявление обращений с высокой вероятностью инсульта.
2. Сокращение времени от момента обращения за медицинской помощью до получения пациентом патогенетического лечения (доставки в стационар) путем своевременного направления профильной бригады на вызов.
3. Определение профиля бригады соответственно поводу к вызову для минимализации случаев диагностических ошибок и двухэтапного оказания скорой помощи при вызове линейной фельдшерской бригадой врачебной бригады «на себя» ( перовочередное направление на вызовы с поводом «плохо», «без сознания», «судороги», «парализовало» врачебных, а не фельдшерских бригад).

С целью улучшения диагностики ОНМК при первичном контакте с медицинским работником ( фельдшер-диспетчер ОСМП ) разработана анкета для опроса больных с подозрением на ОНМК:

1. Как Вы оцениваете состояние своих верхних конечностей:
2. сила удовлетворительная;
3. незначительная слабость;
4. слабость выраженная;
5. не могу двигать.
6. Как Вы оцениваете состояние своих нижних конечностей:
7. сила удовлетворительная;
8. незначительная слабость;
9. слабость выраженная:
10. не могу двигать.
11. Как Вы оцениваете свою речь:
12. говорю нормально;
13. незначительное затруднение;
14. речь спутанная; тяжело говорить.
15. Как Вы оцениваете свое зрение:
16. вижу хорошо;
17. вижу плохо: «мелькание «мушек» перед глазами», выпадение полей зрения;
18. не вижу.
19. Когда все началось:

a) около 1 ч. назад;

1. ч. назад;
2. более 6ч. назад;
3. накануне.

С помощью данной анкеты диспетчер скорой помощи может предварительно отдиференцировать контингент больных, требующих незамедлительной медицинской помощи – экстренной доставки в неврологический стационар.

Обсуждение и заключение:

1. Количество больных с острым нарушением мозгового кровообращения увеличивается из года в год: 2013 г.-232, а в 2014 г.-287.
2. Улучшилась диагностика ОНМК при первичном контакте с медицинским работником ( 58 случаев транзиторных ишемических атак доставлено в стационар).
3. Увеличилось количество больных с ОНМК, доставленных в стационар в период «терапевтического окна» (до 50%).

Выводы:

1. Заболеваемость болезнями системы кровообращения остается на высоком уровне.
2. За счет улучшения первичной диагностики нарушений мозгового кровообращения повысилась выявляемость лиц с факторами риска (преходящие нарушения мозгового кровообращения).
3. В результате внедрения в практику алгоритмов диагностики и лечения ОНМК улучшились результаты лечения данной категории пациентов.
4. Информированность населения о начальных признаках ОНМК позволяет заподозрить инсульт на ранних стадиях ( в первые часы от начала заболевания), что повышает результативность лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова // «Инсульт». - М.: 2003. - 563 с.
2. Медицинская помощь при инсульте в мире и у нас. // «Здоровье». Украина. – 2015. – С. 25-36.
3. Н.И. Верещагин. Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. - М.: 2006. - 405 с.
4. Никонов В.В., Меркулова Г.П., Савицина И.Б. Современные подходы к ведению пациентов с острой церебральной недостаточностью на догоспитальном и госпитальном этапах. / Украина: 2009. – C. 45-89.
5. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 гг.
6. Н.А. Шамалов, А.Л. Лукьянов, М.К. Бодыхов, В.И. Скворцова. Организация медицинской помощи больным с церебральным инсультом на догоспитальном этапе // НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУВПО РГМУ Росздрав. - М.: 2010. – C. 94 – 132.
7. Дятлова А.М. Особенности организации догоспитальной медицинской помощи больным с ОНМК. / РГМУ. - М.: 2014. – 201 c.
8. Н.Н. Маслова, М.А. Милосердов, Л.Н. Павленкова. Роль диспетчера «03» в оказании медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения // «Смоленская государственная медицинская академия, ОГБУЗ «ССМП». - Смоленск: 2011. – №1. - 344 c.