Оптимизация хирургического лечения резистентных форм колостаза

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 81 пациента с хроническим толстокишечным стазом, находившихся в Национальном хирургическом центре МЗ КР в период с 2010 по 2013 г.г. Хирургическое лечение резистентных форм колостаза заключалось в резекции толстой кишки различного объема. Операцией выбора при хирургическом лечении резистентных форм колостаза является субтотальная резекция о6оДочной кишки, которая позволяет добиться благоприятных функциональных результатов в 85,2^u% случаев.

Введение. Хронические запоры беспокоят до 34% взрослого населения [1; 2]. Проблема улучшения диагностики и хирургического лечения хронического колостаза на сегодняшний день остается одной из актуальных проблем хирургической колопроктологии [3].

В связи с этим, целью нашего исследования явилась выработка хирургической тактики лечения пациентов с резистентными формами колостаза.

Материалы и методы. В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 81 пациента с хроническим толстокишечным стазом, находившихся в Национальном хирургическом центре МЗ КР в период с 2010 по 2013г.г. Возраст больных колебался от 14 до 75 лет, средний возраст составил 38,2 ±14,7 лет. Мужчин было 37 (16,7%), женщин - 184 (83,3%).

Результаты. Из 81-го оперированного больного у 74-х пациентов ранее проводившееся консервативное лечение оказалось неэффективным^ человек ранее до поступления в НХЦ МЗ КР перенесли оперативные вмешательства по поводу колостаза с выведением стомы; у 1-йпациентки имела место стриктура анастомоза после резекции сигмовидной кишки также по поводу хронического толстокишечного стаза.

У всех оперированных больных доминирующим механизмом колостаза по результатам обследования было признано нарушение пропульсивной активности ободочной кишки. И именно купирование транзитных нарушений являлось целью хирургического лечения.

Хирургическое лечение резистентных форм колостаза заключалось в резекции толстой кишки различного объема.

Всего было произведено 90 плановых резекций толстой кишки. Количество операций превышает число больных, подвергнутых хирургическому лечению, поскольку 7 (8,5%) пациентов после безуспешных ограниченных резекций были оперированы повторно, из них 1 пациентка - 3 раза.

В раннем послеоперационном периоде развилось 19 осложнений у 18 (22,2%) человек. В том числе у 10 (12,3%) больных осложнения послужили поводом к повторному хирургическому вмешательству. Послеоперационной летальности в группе не было. Кроме этого, у 2 (2,4%) пациенток в течение года после операции сформировалась послеоперационная вентральная грыжа В обоих случаях было произведено грыжесечение с пластикой грыжевых ворот местными тканями. Отдаленные результаты оперативного лечения были прослежены у 70 (86,4%) из 81 оперированного пациента. Окончательная оценка функционального результата хирургического лечения резистентных форм колостаза производилась не ранее 1 года после операции. Сроки наблюдения составили от 1 года до 14 лет (7,3 ± 4,5 лет).

В 24 (34,3%) наблюдениях удалось добиться хороших функциональных результатов и удовлетворительных - еще в 29 (41,4%). В 17 (24,3%) же случаях функциональный исход был признан неудовлетворительным

У 3 больных неблагоприятный результат хирургического лечения был обусловлен психотическими и невротическими нарушениями, манифестировавшими в послеоперационном периоде, а у одной пациентки -последствиями послеоперационных осложнений - ей так и не была закрыта петлевая трансверзостома, сформированная при ререлапаротомии по поводу ранней спаечной непроходимости. В остальных 13 наблюдениях неудовлетворительный функциональный исход был обусловлен рецидивом клинической симптоматики запоров.

С целью выявления причин неудовлетворительных исходов оперативного лечения резистентных форм колостаза и определения оптимального объема хирургического вмешательства мы условно разделили выполненные оперативные вмешательства на 2 группы и оценили функциональные результаты отдельно для каждой из групп. В первую группу операций мы отнесли хирургические вмешательства, при которых удалялось не более половины ободочной кишки, в большинстве случаев - левой. Во вторую группу операций вошли вмешательства, сопровождавшиеся удалением большей части ободочной кишки. Описанные выше 4 пациента были исключены из дальнейшего анализа. Таким образом, оценивались результаты оперативного лечения у 66 пациентов. В общей сложности им было выполнено 75 операций, в том числе 21 резекция, которые вошли в первую группу и 54 вмешательства, включенных во вторую.

Только после 2 (9,5%) из 21 резекции, включенных в первую группу операций, удалось достичь хороших функциональных результатов. Еще в 5 (23,8%) наблюдениях исход хирургического лечения оказался удовлетворительным. Характерно, что из 7 резекций с благоприятным функциональным результатом 6 были выполнены в объеме левосторонней гемиколэктомии, а 1 - в объеме правосторонней гемиколэктомии после безуспешной резекции сигмовидной кишки. Большая же часть резекций первой группы - 14 (66,7%) операций, включая все 7 резекций сигмовидной кишки не принесли больным облегчения вследствие рецидива колостаза.

Сравнительный анализ выраженности транзитных нарушений в бальной оценке по разработанной шкале статистически достоверных различий у пациентов с благоприятным и неблагоприятным функциональным исходом ограниченных резекций не выявил (42,2 ± 6,1 и 39,3 ± 6,4 баллов соответственно, р > 0,05). Основной причиной низкой эффективности этих вмешательств, явилось замедление транзита по оставшимся отделам ободочной кишки, обусловленное недостаточным объемом ее резекции. Такую точку зрения подтверждает и тот факт, что у 7 пациентов из этой группы после повторных, более обширных резекций, удалось достичь благоприятных функциональных результатов.

Результаты 54 субтотальных резекций ободочной кишки различного вида (вторая группа операций) выглядели значительно более обнадеживающими. Так, хорошими функциональные результаты оказались после 22 (40,7%) резекций, удовлетворительными - после 24 (44,5%). Таким образом, общий уровень благоприятных исходов обширных резекций составил 85,2%. В остальных 8 (14,8%) наблюдениях результат хирургического лечения был признан неудовлетворительным.

Изучая причины неблагоприятных функциональных исходов субтотальных резекций, мы обнаружили, что у одной пациентки он был обусловлен, не столько снижением пропульсивной активности оставшихся отделов толстой кишки, сколько нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки.

В 4 других наблюдениях неудовлетворительные функциональные результаты были связаны с рецидивом колостаза вследствие нарушения пропульсивной активности оставшихся отделов ободочной кишки. Вероятно, у таких пациентов оправданным является выполнение тотальной колэктомии с илеоректальным анастомозом. Но результатом такой операции в большинстве случаев имеющиеся в настоящее время в нашем распоряжении диагностические методики не позволяют отличить их от других больных рефрактерным колостазом, у которых достаточно эффективной оказывается субтотальная резекция ободочной кишки. А поскольку последних, по нашим данным, большинство и сохранение илеоцекального отдела в функциональном отношении предпочтительнее, то операцией выбора для лечения колостаза мы считаем субтотальную резекцию. По данным ряда авторов в той или иной степени выраженные диарея и анальная инконтиненция, обусловленная нарушением кишечного компонента держания, наблюдаются у 25 - 50% пациентов, перенесших колэтомию с илеоректальным анастомозом. Выбирая между риском значительного учащения дефекации вплоть до тяжело поддающихся коррекции поносов, вкупе с ухудшением держания, и риском рецидива запоров, мы склоняемся в сторону последнего. Это обусловлено тем, что запоры, по нашему мнению, в меньшей степени влияют на качество жизни пациентов и ограничивают их социальную активность.

У 3 оставшихся пациентов неблагоприятный функциональный исход также определялся возвратом клинической симптоматики хронических запоров, однако патогенетический механизм их был иной и заключался в манифестации эвакуаторных нарушений. Анализируя причины нарушения эвакуации содержимого из прямой кишки, мы обнаружили, что у всех 3 пациентов были выявлены признаки парадоксальной реакции мышц тазового дна при симуляции дефекации.

Обсуждение и заключение. Проведенный сравнительный анализ эффективности резекций первой и второй групп при хирургическом лечении резистентных форм колостаза, по нашему мнению убедительно доказывает преимущество обширных вмешательств. Так, при удалении не более половины ободочной кишки достичь благоприятных функциональных результатов удалось только в 33,3% случаев. В то же время после различного вида субтотальных резекций ободочной кишки (вторая группа операций) благоприятный функциональный исход был отмечен в 85,2% наблюдений. При статистическом сравнении различия оказались достоверными (р < 0,001). Исходя из полученных данных, мы полагаем, что только обширная резекция с удалением большей части толстой кишки может привести к стойкому излечению пациентов с резистентными к консервативной терапии формами колостаза. При этом операцией выбора следует считать субтотальную резекцию ободочной кишки с формированием асцендоректального анастомоза Такой объем хирургического вмешательства позволяет, с одной стороны, добиться купирования транзитных нарушений у большинства пациентов, а с другой - избежать развития неконтролируемых поносов и инконтиненции.

Выводы:

1 Резистентными формами колостаза следует считать хронические запоры, обусловленные выраженным нарушением пропульсивной активности толстой кишки, с полным отсутствием самостоятельного стула в течение длительного времени, не поддающиеся настойчиво проводимой консервативной терапии и сопровождающиеся прогрессирующим ухудшением качества жизни пациентов и их социальной дезадаптацией.

1. Выраженность клинической симптоматики и качество жизни пациентов с колостазом не могут служить прогностическими критериями тяжести транзитных нарушений и эффективности консервативной терапии.
2. Программа обследования пациентов с резистентными формами колостаза должна быть направлена на выявление преимущественного механизма запоров и оценку выраженности транзитных нарушений. Она должна обязательно включать исследование времени и характера транзита содержимого по желудочно-кишечному тракту и методы оценки функционального состояния прямой кишки и мышц тазового дна
3. Операцией выбора при хирургическом лечении резистентных форм колостаза является субтотальная резекция ободочной кишки, которая позволяет добиться благоприятных функциональных результатов в 85,2% случаев. Резекции в объеме не более половины ободочной кишки приводят к благоприятному исходу только в 33,3% наблюдений (р < 0,001).
4. Причинами неудовлетворительных функциональных исходов субтотальных резекций толстой кишки при хирургическом лечении резистентных форм колостаза являются сопутствующие нарушения эвакуаторной функции прямой кишки у 37,5% пациентов, снижение пропульсивной активности оставшихся отделов ободочной кишки в 50% случаев и нарушение двигательной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 12,5% наблюдений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Джавадов Э.А., Курбанов Ф.С. Хирургическое лечение хронического копростаза. //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 2. - С. 46-49.
2. Яремчук И.А. Оценка отдаленных функциональных результатов хирургического лечения хронического колостаза. //Хирургия Украины. - 2006. - № 3 (19). - С. 066-069.
3. Джавадов Э.А., Курбанов Ф.С. Функциональные результаты хирургического лечения больных с долихоколон и хроническим колостазом. //Московский хирургический журнал. - 2010. - № 6. - С. 31-34.