Анализ систем мониторинга побочных реакций в разных странах мира

В статье показана значимость проблемы лекарственных осложнений в мире, сущность и подходы к осуществлению фармаконадзора, изучены методы мониторинга побочных реакций и неблагоприятных эффектов лекарственных средств. Проанализированы организация и особенности систем мониторинга неблагоприятных реакций на лекарственные средства в разных станах мира (США, Великобритании, Японии, Канаде, Дании, Австралии, новой Зеландии, Украине).

В ходе международных исследований было доказано, что у миллионов пациентов развиваются тяжелые, иногда необратимые осложнения после лекарственной терапии. Только в США в результате неблагоприятных побочных действий лекарственных средств госпитализируют от 3,5 до 8,8 млн. больных, а от осложнений, связанных с применением лекарств, ежегодно погибают до 200 тысяч больных. Аналогичная ситуация сложилась и в других развитых странах. Смертность в результате неблагоприятных побочных реакций лекарственных средств занимает четвертое место после сердечнососудистых, онкологических заболеваний и инсультов. Неблагоприятные побочные реакции при применении лекарственных средств стали не только серьезной медикосоциальной проблемой, но и экономической. Расходы, связанные с осложнениями в результате неблагоприятных побочных действий лекарственных средств, составляют в США около 76,6 млрд. долл. в год. На долю больных с осложнениями после лекарственной терапии приходится седьмая часть всех госпитальных койко-дней, что связано с финансовыми затратами, равными примерно 3 млрд. долл. в год [7].

Учитывая значимость и масштаб проблемы лекарственных осложнений, в большинстве стран мира были приняты соответствующие законы, обязывающие фармацевтических и медицинских работников, а также производителей лекарственных средств сообщать в государственные службы здравоохранения о выявленных и подозреваемых случаях побочных действий лекарственных средств.

Подходы к осуществлению фармаконадзора определены и рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Также ВОЗ была предложена классификация механизмов развития побочных эффектов, разработанная специально для работы системы спонтанных сообщений. Мониторинг лекарственных осложнений может проводиться различными методами. Их выбор зависит от специфики региона, на территории которого осуществляется контроль, и целей исследования. Наиболее универсальными являются постмаркетинговые клинические исследования, активный мониторинг стационаров и метод спонтанных сообщений. Также к достаточно эффективным методам относятся рецептурный мониторинг, литературный мета-анализ, анализ единичных случаев, описанных в литературе, сравнительные исследования и т.д. [6]

Постоянное наблюдение за безопасностью лекарств позволяет оценивать соотношение риск/польза и принимать решения по дальнейшему медицинскому применению препарата.

Основная цель фармаконадзора – выявление новых или необычных побочных эффектов препарата. Идентификация побочных эффектов препарата имеет решающее значение для здравоохранения, так как результатами их воздействия являются расходы в миллиарды долларов ежегодно и нередко смертельный исход для пациента [3,4].

Учитывая ошеломляющие последствия неблагоприятных реакций лекарственных средств, были разработаны системы мониторинга, самой популярной и эффективной из которых является система спонтанной отчетности, представляющая основу фармакологического надзора во всех странах мира.

Так, Британское агентство по контролю за качеством лекарственных средств и медицинской продукции (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency – MHRA) собирает сообщения о неблагоприятных реакциях лекарственных средств, предоставленные по схеме Yellow Card на специальном сайте, как самими пациентами, которые принимали лекарственные средства, так и медицинскими работниками, например, врачами, фармацевтами и медсестрами. Отчеты могут быть сделаны для всех лекарств, включая вакцины, препараты крови и иммуноглобулины, лекарственные травы и гомеопатические средства, а также медицинское оборудование, доступных на рынке Великобритании. Форма отчета предлагает указать вид неблагоприятной реакции: реакция на лекарство со стороны организма, инциденты при применении медицинского оборудования, некачественное лекарственное средство или случаи поддельного или фальшивого препарата. На основании полученных отчетов MHRA расследует случаи побочных реакций, поддельные лекарства или некачественное оборудование и при необходимости принимает меры для защиты здоровья населения, свести к минимуму риски и максимизировать выгоду для пациентов [17].

В Дании существует Департамент здоровья и лекарственных средств (Danish Health and Medicines Authority), который регистрирует и анализирует побочные реакции лекарственных средств. Сообщают о них врачи, другие медицинские работники, фармацевтические компании, пациенты и их родственники [14].

Американское Управление по продуктам питания и лекарственными средствами (US Food and Drug Administration – FDA) разработало систему отчетности о побочных реакциях (FDA Adverse Event Reporting System (FAERS)). Она представляет собой базу данных, которая содержит информацию о неблагоприятных побочных реакциях [15].

В США существует несколько систем сбора информации о неблагоприятных эффектах:

Med Watch (основная система сбора информации о ПР ЛС); Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS);

Manufacturer and User Facility Device Experience Database (MAUDE);

Special Nutritionals Adverse Event Monitoring System (SN/AEMS).

Система MedWatch была анонсирована в1993 году и предназначена для оптимизации процесса идентификации и уведомления о неблагоприятных случаях, связанных с использованием FDA-регулируемых продуктов.

В рамках программы MEDWATCH, медицинские работники могут сообщать о серьезных нежелательных явлениях и проблемах, связанных с лекарственными средствами, биопрепаратами, медицинским оборудованием, излучающими диагностическими устройствами, специальными пищевыми продуктами (биологически активными добавками, детским питанием).

Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) – это программа США по обеспечению безопасности вакцин, была создана в 1990 году, управляется совместно Управлением пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration (FDA) и Центром по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Основной целью VAERS является постмаркетинговый надзор за безопасностью вакцинных препаратов, сбор информации о неблагоприятных реакциях и возможных побочных эффектах после применения вакцин. MAUDE представляет собой базу данных сообщений о ненадлежащем качестве и неблагоприятных случаях использования медицинского оборудования, представленных в FDA специалистами (производителями, импортерами, пользователями устройств) и добровольцами (медицинскими работниками, пациентами и потребителями).

Special Nutritionals Adverse Event Monitoring System (SN/AEMS) является программой, посредством которой FDA контролирует нежелательные реакции (негативные побочные эффекты) при употреблении пищевых добавок [18].

В Австралии мониторинг безопасности лекарств находится в ведении Управления Терапевтических Товаров (Therapeutic Goods Administration's (TGA), куда поступают все отчеты о неблагоприятных реакциях и побочных действиях лекарственных средств, вакцин и медициского оборудования. Для сбора сообщений создана специальная система ADRS – Adverse Drug Reaction Reporting System, предназначенная как для производителей и дистрибьюторов медикаментов, специалистов медицины и фармации, так и для представителей общественности и потребителей. Отчетность является добровольной, анонимные сообщения не рассматриваются.

Каждый год TGA получает более 17000 сообщений о предполагаемых побочных эффектах лекарственных средств и вакцин. В 2013 году около 55% из этих докладов пришли через фармацевтические компаний, 17% из государственных и территориальных медицинских департаментов, 10% – из больниц и прибольничных аптек, оставшиеся – от фармацевтов, врачей общей практики и потребителей [11,12].

Вся рассмотренная и подтвержденная информация о случаях неблагоприятных реакций и побочных действиях ЛС и соответствующие рекомендации с 1982 по 2010 (с 1995 года была внедрена и электронная версия) публиковались специальном бюллетене Australian Adverse Drug Reactions Bulletin, который выходил шесть раз в год и в январе 2010 года был заменен на Дополнение по безопасности лекарственных средств (Medicines Safety Update), который также выходит шесть раз в год, и появляется в каждом выпуске «Австралийского Законодателя» («Australian Prescriber») [11].

Мониторинг неблагоприятных реакций ЛС также является важным компонентом фармаконадзора в Новой Зеландии. Центр мониторинга побочных реакций (Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM) собирает и оценивает спонтанные сообщения о побочных реакциях лекарств, вакцин, продукты растительного происхождения и пищевых добавок со стороны медицинских работников и потребителей ЛС. В настоящее время база данных CARM насчитывает более 80 000 отчетов и обеспечивает специальную информацию о побочных реакциях на эти продукты для поддержки клинических решений в случаях возникновения необычных симптомов, связанных с терапией [19].

CARM может способствовать безопасности отдельных пациентов через Систему медицинского предупреждения (Medical Warning System), которая позволяет воспроизвести электронное сообщение. Для тяжелых и угрожающих жизни реакций CARM записывает предупреждения об опасности применения лекарственных средств для отдельных пациентов с использованием уникального Национального индекса здоровья (National Health Index), доступного для учреждений здравоохранения Новой Зеландии. Таким образом, если пациент находится в пределах действия электронной системы (например, в больнице), отображается определенная информация. Медицинские предупреждения, как правило, вводится для лекарств, которые нанесли серьезные аллергические или другие реакции и могут привести к серьезной болезни, опасным для жизни или смертельным реакциям при повторном введении [13].

Мониторинг безопасности лекарственных средств в Канаде осуществляется через программу MedEffect, разработанную Министерством здравоохранения Канады с целью централизации сбора, хранения и обеспечения доступности информации о безопасности лекарственных средств и другой продукции медицинского назначения. В рамках программы предлагаются отдельные формы отчетности о неблагоприятных реакциях для специалистов медицины, потребителей, производителей. Кроме того отчетные формы классифицированы отдельно для лекарственных средств, медицинского вакцин и других товаров (косметика, медицинское оборудование, пестициды, ветеринарные препараты, пищевые продукты). Предоставление отчетов о неблагоприятных реакция является обязательным для промышленности и добровольным для потребителей и профессионалов в области здравоохранения [16].

В Японии для мониторинга и обеспечения безопасности медицинской продукции создано Агентство лекарственных средств и медицинского оборудования (Pharmaceuticals and Medical Devices Agency (PMDA). PMDA получает отчеты о негативных реакциях на ЛС и медицинское оборудование от компаний Японии и других стран, а также специалистов здравоохранения. PMDA также осуществляет публикацию данных о всех случаях побочных реакций ЛС и неисправностях медицинского оборудования, консультационные услуги по телефону для потребителей, рекомендации по безопасности ЛС для врачей, предоставленные производителями. Особая услуга “PMDA Medinavi” предназначена для работников здравоохранения и осуществляет подписчикам доставку информации по безопасности ЛС по электронной почте [20].

Также существует Международная система мониторинга побочных реакций лекарственных средств (An international system for monitoring adverse reactions to drugs). Штаб- квартира ВОЗ отвечает за вопросы политики, а операционная ответственность за осуществление программы лежит на центре ВОЗ по международному мониторингу лекарственных средств в г.Упсала в Швеции (Uppsala Monitoring Centre) [22].

Система фармаконадзора в Украине функционирует с 1996 года и в настоящее время регулируется приказом МЗ Украины от 27.12.2006 № 898 "Об утверждении Порядка осуществления надзора за побочными реакциями лекарственных средств, разрешенных к медицинскому применению". Этот документ гармонизирован в соответствии с международными подходами к осуществлению фармаконадзора (ВОЗ) и европейским законодательством (Директива Европейского парламента и Совета ЕС от 06.11.2001 № 2001/83 ЕС) [8].

Основными направлениями работы системы фармаконадзора являются:

• осуществление сбора, анализа и обобщения информации о безопасности, побочных реакциях и отсутствии эффективности лекарственных средств;
• подготовка предложений для Минздрава Украины о полном или частичном запрете лекарственного средства, внесении дополнений или изменений в инструкции по медицинскому применению лекарственного средства;
• проведение специализированной экспертной оценки перерегистрационных материалов по безопасности ЛС;
• осуществление контроля за функционированием фармаконадзора в системе здравоохранения;
• информационное и методическое обеспечение системы здравоохранения по вопросам безопасности лекарственных средств, проведение просветительской работы [5,8].

Министерство здравоохранения Украины возложило обязанности по осуществлению надзора за безопасностью лекарств на ГП «Государственный экспертный центр МЗ». Государственная система фармаконадзора представлена центральным звеном – Департаментом послерегистрационного надзора и его региональными отделениями, действующими во всех областях Украины. В учреждениях здравоохранения данный процесс координируют ответственные за фармаконадзор, в основном это – заместители главных врачей по лечебной работе, а также заведующие отделений [1, 2].

С 02.04.2012 после вступления в силу приказа МЗ Украины № 1005 информацию о случаях побочных реакций и/или отсутствия эффективности лекарственных средств должны подавать не только врачи, но и медсестры, фельдшеры, акушеры, провизоры и фармацевты. К этому процессу также привлекаются пациенты, их представители и организации, защищающие права пациентов.

Современные подходы к надзору за безопасностью лекарств в Украине предусматривают сбор информации обо всех лекарственных средствах, включая медицинские иммунобиологические препараты. В связи с этим изменилась форма карты-сообщения. В обновленную карту включены графы, позволяющие в полном объеме собирать информацию с последующим анализом о побочных реакциях вакцин, анатоксинов и аллергена туберкулезного [9,10].

Таким образом, источниками информации о ПР ЛС в Украине являются:

• работники с медицинским и фармацевтическим образованием (врачи, медицинские сестры, акушеры, фельдшеры, провизоры, фармацевты) всех учреждений здравоохранения независимо от форм собственности;
• непосредственно все учреждения здравоохранения независимо от форм собственности;
• Государственная Служба Украины по лекарственным средствам;
• производители / заявители (или их представители);
• пациенты или их представители, организации, представляющие интересы пациентов;
• региональные отделения по фармаконадзору Центра;
• международные организации (ЮНИСЕФ, Всемирная организация здравоохранения, Европейское агентство по оценке лекарственных препаратов (The European Agency for Evaluation of Medicinal Products (ЕМА), FDA, MHRA, Министерство здравоохранения Канады, TGA, PMDA и другие);
• медицинские информационные источники и научные издания [8,10].

В 2002 г. Украина стала действительным членом международной Программы ВОЗ мониторинга лекарственных средств (WHO Programme for International Drug Monitoring) и регулярно предоставляет сведения о случаях ПР ЛС, возникших на территории Украины. Данные, предоставленные в Центр ВОЗ (г. Упсала, Швеция), заносятся в международную базу данных. Это дает возможность сотрудничать и при необходимости обмениваться информацией по безопасности лекарств с другими государствами-участниками программы ВОЗ по мониторингу ПР лекарств.

По мнению экспертов ВОЗ, система фармаконадзора считается действенной, если в течение года на 1 млн. населения поступает не менее 100 сообщений о случаях ПР ЛС. Оптимальным является поступление 500 сообщений о ПР ЛС на 1 млн. населения. В Украине каждый год количество сообщений о ПР ЛС возрастает вследствие расширения круга информаторов о случаях ПР ЛС. В 2012 уровень поступления сообщений о ПР ЛС достиг 254 на 1 млн. населения, что свидетельствует о достаточном уровне информирования и наличии потенциала к росту [10].

ВЫВОДЫ.

% Показана значимость проблемы лекарственных осложнений в мире, сущность и подходы к осуществлению фармаконадзора, изучены методы мониторинга побочных реакций и неблагоприятных эффектов лекарственных средств.

% Проанализированы организация и особенности систем мониторинга неблагоприятных реакций на лекарственные средства в разных станах мира (США. Великобритании, Японии, Канаде, Дании, Австралии, новой Зеландии. Украине).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Наказ МОЗ Украïни «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування» № 898 від 27.12.2006 (Із змінами і доповненнями, внесеними наказами Міністерства охорони здоров'я Украïни від 14 вересня 2010 року N 778, від 6 вересня 2011 року N 568, від 29 грудня 2011 року N 1005) [Электронный ресурс]. – Режим доступа http://zakon2.rada.gov.ua/laws /show/z0402-12, http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/z0073-07
2. Наказ МОЗ Украïни № 786 від 08.10.2012 «Про визначення головноï органiзацiï у сфері розробки медико-технологічних документів зі стандартизацiï медичноï допомоги, проектів нормативних актів щодо медичного, в тому числі фармацевтичного, обслуговування та фармаконагляду» [Электронный ресурс]. – Режим доступа http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20121008_786.html
3. Гала Л.О. Фармацевтична опіка як складова одного з напрямків Належноï Аптечноï практики / Л.О. Гала. Д.С. Волох // Фармацевтичний журнал. – 2009. – №3. – С.30-34.
4. Дьюкс М.Н. Контроль лекарств – профессиональная и юридическая ответственность / М. Н. Дьюкс // V Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. – М., 2002. – С. 549.
5. Коваленко В.М. Принципы подачи информации о побочном действии ЛС при их медицинском применении / В.М.Коваленко, А.П.Викторов, Мальцев В.И. // Методические рекомендации, Государственный фармакологический центр МЗ Украины. – К.: Авицена. – 2004. – С.56.
6. Овчинникова Е.А. Роль мониторинга безопасности лекарственных средств в решении проблемы их рационального использования / Е.А.Овчинникова // Качественная клиническая практика. – 2003. – № 4. – С. 88-95.
7. Пухлик Б.М. Лекарственная аллергия и побочные эффекты лекарственных средств в аллергологии / Б.М. Пухлик, А.П.Викторов, С.В. Зайков. - Львів: Медицина світу, 2008. – 108 с.
8. Департамент післяреестраційного нагляду [Электронный ресурс]. - Режим Доступа http://www.dec.gov.ua/index.php/ua/departament
9. Карти повідомлень про побічні реакціі та/або відсутність ефективності лікарських засобів при ïх медичному застосуванні [Электронный ресурс]. – Режим доступа http://www.dec.gov.ua/index.php/ua/karti-povidomlen-pro-pr-lz
10. Структура системи фармаконагляду в Украïнi і концептуальне вiдображення процесу здiйснення фармаконагляду [Электронный ресурс]. – Режим доступа http://www.dec.gov.ua/index.php/ua/informatsiya-shchodo-rishen-spryamovanikh-na- ubezpechennya-likarskikh-zasobiv-v-ukrajini/struktura-sistemi-farmakonaglyadu-v-ukrajini
11. Australian Adverse Drug Reactions Bulletin [Электронный ресурс]. – Режим доступа http://www.tga.gov.au/publication/australian- adverse-drug-reactions-bulletin
12. Australian Adverse Drug Reaction Reporting System [Электронный ресурс]. – Режим доступа https://www.ebs.tga.gov.au/ebs/ADRS /ADRSRepo.nsf?OpenDatabase
13. CARM [Электронный ресурс]. – Режим доступа https://nzphvc.otago.ac.nz/carm/#database
14. Danish Health and Medicines Authority [Электронный ресурс]. – Режим доступа http://sundhedsstyrelsen.dk/en
15. FDA Adverse Event Reporting System [Электронный ресурс]. – Режим доступа http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation /Surveillance/AdverseDrugEffects/
16. MedEffect [Электронный ресурс]. – Режим доступа http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/about-sujet-eng.php#a4
17. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency [Электронный ресурс]. – Режим доступа http://www.mhra.gov.uk/#page=DynamicList Medicines
18. MedWatch: The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program [Электронный ресурс]. – Режим доступа http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm
19. New Zealand Pharmacovigilance Centre [Электронный ресурс]. – Режим доступа https://nzphvc.otago.ac.nz/about/
20. Pharmaceuticals and Medical Devices Agency [Электронный ресурс]. – Режим доступа http://www.pmda.go.jp/english/index.html
21. Therapeutic Goods Administration's: Reporting medicine and vaccine adverse events [Электронный ресурс]. – Режим доступа http://www.tga.gov.au /reporting-medicine-and-vaccine-adverse-events-1
22. Uppsala Monitoring Centre [Электронный ресурс]. – Режим доступа http://www.who-umc.org/.