Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

Применение методов атриопластики левого предсердия при коррекциях митральных пороков сердца

В данное исследование включены пациенты оперированные по поводу коррекции митрального клапана с марта 2009 года по декабрь 2013 год. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-группа больных, которым была произведена атриопластика –126 случаев, 2- группа больных которым атриопластика не производилась 93 случая. В результате выявлено, что атриопластика левого предсердия приводит к эффективному уменьшению полости левого предсердия с последующим обратным ремоделированием других полостей сердца, снижает риск тромбообразования, улучшает дыхательную функцию легких, снижает чувства сердцебиения и улучшает качество жизни.

Введение.

Увеличение полости левого предсердия (ЛП) и перерастяжение его стенок сопровождается развитием фибрилляций предсердии (ФП), в результате чего снижается сердечный выброс и нарастает сердечная недостаточность, вследствие чего создаются предпосылки для тромбообразования в полости ЛП, с дальнейшими возможными ишемическими атаками.

Материалы и методы.

Критерии включения пациентов - в данное исследование включены пациенты оперированные по поводу коррекции митрального клапана в НКЦКТ г.Тараз (Казахстан) с марта 2009 года по декабрь 2013 год. За весь период были прооперировано 517 пациентов с митральным пороком сердца. В данное исследование вошли только больные с изолированной коррекцией митрального клапана, тогда как больные с аортальным пороком исключались из исследования, вследствие наличия нарушения внутрисердечной гемодинамики, но больные с пороком трехстворчатого клапана не являлись критерием для исключения. Так же исключались пациенты с митральным пороком и ишемической болезнью сердца, потому что таким больным производилась кроме коррекции, так же аортокоронарное шунтирование; больные с врожденной недостаточностью митрального клапана не включались по причине возрастных ограничений.

Пациенты были разделены на 2 группы: 1-группа больных, которым была произведена атриопластика -126 случаев, 2- группа больных которым атриопластика не производилась 93 случая.

Выборка пациентов - непропорцианальная стратифицированная, по дизайну исследование ретроспективное.

Таблица 1 - основных характеристик пациентов

Параметры

Группа больных с

атриопластикой

Группа больных без

атриопластики

Оценка-р

Общее число пациентов

126 (100%)

93 (100%)

р=0,23

Возраст, лет

59±11

52±9

р=0,65

Из них мужчин

62%

54%

 

Вес, кг

87±23

62±8

р=0,22

Рост, м

1,65±0,23

1,55±0,12

р=0,12

Этиологический

- ревматический

76%

34%

р=0,11

- эндокардит

14%

46%

 

- дегенеративные

10%

20%

 

Предыдущие операции на сердце

- закрытые митральные комиссуротомии

33%

18%

р=0,02

Фибрилляция предсердии

92%

65%

р=0,007

Трепетание предсердии

5%

13%

р=0,09

Синусовый ритм

3%

22%

р=0,001

Диабет

16%

3%

р=0,023

Таблица 2 - Дооперационные инструментальные данные

Параметры

Группа больных с

атриопластикой

Группа больных без

атриопластики

Оценка-р

ЭХОКГ:

     

Аортальный клапан

3-х створчатый

2-х створчатый Град.на клапане, мм рт.ст. регургитация

90%

10%

11±3

>мин-76%,

1 степень-23%

92%

8%

8±2

>мин-81%,

1 степень-19%

р=0,45

Митральный клапан

ПМО, см2

Регургитация

Фиброзирован

Дегенеративные

1,7±0,9 >мин-11%,

  1. степень-34%
  2. степень-45% >2 степень-9% 74%

26%

2,1±1,1 >мин-9%,

  1. степень-24%
  2. степень-33% >2 степень-34% 56%

44%

р=0,003

ЛП, см

6,1±2,1

5,4±1,7

р=0,004

ФВ, %

47±5,6

54±4,5

р=0,03

КДР ЛЖ, см

5,4±1,0

4,7±0,7

р=0,09

Рентгенография ОГК, КТИ %

64±2,9

58±4,3

р=0,001

Результаты.

Среди больных одноклапанное протезирование с атриопластикой (1 группа) перенесли 74%, пластику митрального клапана 26%; во 2 группе одноклапанное протезироание 81%, пластику митрального клапана 19%. Тромбэктомия из ушка ЛП была проведена у 78% пациентов 1 группы, тогда как во 2 группе тромбэктомии из ушка ЛП не было.

В нашем исследовании были использованы методы атриопластики с расчетным объемом редукции предложенной Аруслановой О.Р. [1] в материалах диссертационного исследования. В 1 группе у пациентов нами были применены следующие оперативные техники: Пликация межпредсердной перегородки (МПП) и герметизация ушка (ГУ)-66% пациента; Парааннулярная редукция левого предсердия и герметизация ушка у 24% пациентов, герметизация ушка левого предсердия с пликацией межвенозной площадки-10% пациентов.

Таблица 3 - Послеоперационные инструментальные данные

Параметры

Группа больных с

атриопластикой

Группа больных без

атриопластики

Оценка-р

ЭХОКГ:

     

Митральный клапан

Град.на протезе, мм рт.ст. регургитация

19±4

>мин-70%,

  1. степень-26%
  2. степень-4%

17±5 >мин-77%,

1 степень-23%

р=0,06

ЛП, см

5,1±1,5

4,7±0,7

р=0,08 ¯¯

ФВ, %

56±4,7

57±3,2

р=0,6

КДР ЛЖ, см

4,1±1,0

3,7±0,7

р=0,3

На ЭКГ

Фибрилляция предсердии

62%

53%

р=0,68

Трепетание предсердии

11%

4%

р=0,74 ¯¯

Синусовый ритм

27%

41%

р=0,02

В 1-й группе по данным ЭХОКГ после операции передний размер ЛП при пликации в среднем уменьшился на 10 мм, ФВ ЛЖ поднялся в среднем на 9%, КДР ЛЖ уменьшился в среднем на 7 мм, в 29-х случаях был применен временный ЭКС, которые были удалены уже на первые сутки после операции. Во 2-й группе по данным ЭХОКГ после операции передний размер ЛП в среднем уменьшился на 7 мм, ФВ ЛЖ поднялся в среднем на 3%, КДР ЛЖ уменьшился в среднем на 10 мм, в 11-х случаях был применен временный ЭКС, которые были удалены уже на первые сутки после операции. За период наблюдения в обеих группах не выявлено ни одного случая полной АВ блокады с необходимостью установки постоянного ЭКС.

Восстановление синусового ритма в группе с атриопластикой на 1,2 раза больше, чем в группе без атриопластики.

Среднее пребывание в ОРИТ в 1 группе 23±11 часов vs 27±11 часов (p=0,008), время до экстубации 8±3 часа vs 11±5 часа (p=0,01). В результате мы можем полагать, что при атриопластике ЛП экстубация раньше и время в ОРИТ меньше, что возможно связано с уменьшением давления ЛП на левый бронх, вследствие улучшается дыхание пациента.

В раннем послеоперационном периоде у больных 1-группы признаки ТИА были стратифицированы у 4 пациентов vs 5 пациентов во 2 группе. В 1 группе 1 больной перенес ОНМК, при котором гемипарез на конечностях уже разрешался к моменту выписки, тогда как во 2 группе 2 больных перенесли ОНМК с гемипарезом, который сохранялся вплоть до выписки.

Летальность составила 15 (2,9%) больных в общем количестве, в основном причина смерти 5 кровотечении, 2 НРС, 1 ОНМК, 2 дисфункции протеза, 1 плохой ККП, 4 от ОССН+ДН.

Обсуждение.

Само понятие «атриомегалия» в литературе четко не определено. В ряде случаев при увеличении размеров левого предсердия использую термины - «атромегалия», «аневризматическое увеличение ЛП», «левая атриомегалия», «гигантское левое предсердие», которые являются синонимами [2]. Одни авторы определяют увеличение левого предсердия при увеличении переднезаднего размера более 6 см [3,4,5,6,7,9,10] или 6,5 см [8,11,12,13]. Другие понимают под атриомегалией состояние, когда ЛП имеет максимальный диаметр 8 см [14,15]. Kawazoe et al. [16] определяют атромегалию как состояние при котором наличие увеличенного ЛП вызывает симптомы компрессии ЛЖ и бронхопульмонального сегмента. При этом было отмечено, что при увеличении переднезаднего диаметра ЛП более 6 см синдром компрессии заднебазального сегмента ЛЖ возникает раньше синдрома сдавления органов дыхания. [3] Первоначально отсутствовали критерии в определении атриомегалии, и авторы работ основывались на данных рентгенологического исследования. De Sanctis R.W.(1964) относил к термину атриомегалия только пациентов с рентгенологический сформированным правым краем левого предсердия или обеими краями тени сердца. [15,17] Так же в литературе высказаны мнения, что при увеличении ЛП более чем на 6 см не совместим с сохранением синусного ритма, что возможно и определило данный размер как пограничный. [1,6,10,15]

Иванов В.А. и соавто.[6] предложили оригинальную классификацию атроимегалии, выделив 3 степени увеличения: 1 - степень от 6,0 до 6,9 см; 2-степень от 7,0 до 8,9 см; и 3-степень более 9 см.

Так же в литературе встречается классификация расширенности полостей сердца, рекомендованных Европейском журналом эхокардиографов [22]

Таблица 4.

Размер левого предсерди

Женщины

Мужщины

норма

Увеличенный

норма

Увеличанный

Умеренно

Средне

Выраженно

Умеренно

Средне

Выраженно

Диаметр (мм)

27-38

39-42

43-46

≥47

30-40

41-46

47-52

≥52

Объем (мл)

22-52

53-62

63-72

≥73

18-58

59-68

69-78

≥79

Объем/BSA (мл/м2)

16-28

29-33

34-39

≥40

16-28

29-33

34-39

≥40

К причинам возникновения атриомегалии на данный момент относят: ожирение, артериальная гипертония, стресс, миокардиты, алкоголизм, болезни легких, но все они не требую хирургической коррекции. Тем не менее, очевидная связь с пороком митрального клапана (особенно при ХРБС) имеет описания в литературных источниках. Кроме того некоторыми авторам указана ИБС, как причина возникновения атриомегалии. [18,19,21]

Атриомегалия является результатом длительной перегрузки ЛП давлением и объемом, что отмечается в основном при МН и МС, или комбинированном пороке сердца. Не исключается, что чрезмерное увеличение ЛП происходит не только в связи с митральным пороком, но так же за счет изменения свойств ткани стенки ЛП. В первую очередь это свойственно ревматическому процессу, при котором поражается сердце в целом, и пораженная стенка ЛП более легко дилатируется. По этой причине атриомегалия реже встречается у пациентов с неревматическим митральным пороком сердца.

В патогенезе развития увеличенного левого предсердия большое значение придается нарушению внутриполостной гемодинамики, ведущему к повышенной нагрузке на стенку левого предсердия и изменению свойств самой стенки предсердия. [19,20]

При редукции левого предсердия происходит сокращение полости левого предсердия, что снижает риск тромбоэмболических осложнении, уменьшает компрессию на ЛЖ и ЛА, легкие и бронхи, восстанавливает (пусть не у всех, но) синусовый ритм, кроме того, приводит к улучшению респираторной и циркуляторной функции. [23,24,25]

Из-за того, что при дилятации левого предсердия наблюдается неравномерное растяжение различных отделов предсердия (парааннулярной зоны, пространства между устьями легочных вен, правой и левой его стенки), используются различные виды атриопластик. [26,27,28] 

Выводы.

  1. Атриопластика левого предсердия приводит к эффективному уменьшению полости ЛП с последующим обратным ремоделированием других полостей сердца
  2. Атриопалстика левого предсердия снижает риск тромбообразования в послеоперационном периоде.
  3. Улучшает дыхательную функцию легких, тем самым больные экстубируются раньше, и находятся в ОРИТ меньше.
  4. После атриопластики больше восстанавливается синусовый регулярный ритм, вследствии меньше беспокоят чувства сердцебиения, дискомфорт: улучшается качество жизни.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Арусланова О.Р. Редукция левого предсердия при хирургии митрального клапана: дис. ... канд. мед. - М., 2010. - С.75-81.
  2. Бабляк Д.Е., Аверчук В.Г., Бабляк А.Д. Обоснование целесообразности левой атриопластики в хирургическом лечении митральных пороков сердца, осложненных гигантским левым предсердием // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - №4. - С. 15-19.
  3. Антонщенко А.А. Коррекция митрального клапана у больных с атриомегалией: дис канд. мед. - Киев: 1991. - С. 112-118.
  4. Бобков В.В., Шевелев И.И. с соавт.Атриопластика при хирургической коррекции митрального порока, осложненного левосторонней атриомегалией // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - №2. - С.3-8.
  5. Бурмистров М.И., Кашинцев О.Н. Сочетание аневризмы левого предсердия и аневризматического расширения правой нижней легочной вены у больной с недостаточностью митрального клапана // Грудная хирургия. - 1970. - №5. - С. 97-99.
  6. Иванов В.А., Подчасов Д.А. Результаты пластики левого предсердия при коррекции митрального порока, осложненного атриомегалией // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2005. - № 9. - С. 4-9.
  7. Караськов А.М., Назаров В.М., Семенов И.И. и соавт. Атриопластика при репротезированиях митрального клапана // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2001. - № 4. - С. 17-22.
  8. Apostolakis E., Shuhaiber J. The surgical management of giant left atrium // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2008. - Vol. 33. - № 2. - P. 182190.
  9. Troise G., Cirillo M., Brunelli F. et al. Mid-term results of cardiac autotransplantation as method to treat permanent atrial fibrillation and mitral disease // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2004. - Vol. 25. - № 6. - P. 1025-1031.
  10. Johnson J., Danielson G., Vauch H. et al. Plication of the giant left atrium at operation for severe mitral regurgitation // Surgery. - 1967. - Vol. 61. - № 1. - P. 18-121.
  11. Sinatra R., Pulitani I., Antonazzo A., Melina J. A Novel technique for giant left atrium reduction // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 20. - № 2. - P. 412-414.
  12. Sugiki H., Murashita T., Yasuda K., Doi H. Novel technique for volume reduction of giant left atrium: simple and effective ”spiral resection” method // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 81. - № 1. - P. 378-380.
  13. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врождённые аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. - С. 66-105.
  14. Gorcia-Villareal O.A., Gonzales R. Avoiding potencial complications in left atrial reduction: partial heart autotransplantation // J.Cardiovasc. Surg. - 2004. - Vol. 45(1). - P. 39-42.
  15. Kothari A., Kothari K. A giant left atrium // J. Postgrad.Med. - 2006. - Vol. 51. - P. 49-50.
  16. Fugita T., Kawazoe K., Beppu S. et al. Surgical treatment on mitral valvular disease with giant left atrium - the effect of paraannular placation on left atrium // Jap. Circulat. J. - 1982. - Vol. 46. - № 4. - P. 420-426.
  17. Раскин В.А. Атриопластика левого предсердия у больных с митральным пороком сердца: дис. … канд. мед. - М., 2005. - №3. - С.15-18.
  18. Dzemeshkevich S., Korolev S., Frolova J. et al. Isolated replacement of the mitral leaflets and "Mercedes"-plastics of the giant left atrium: surgery for patients with left ventricle dysfunction and left atrium enlargement // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 2001. – Vol. 42. - № 4. – Р. 505-508.
  19. Johnson J., Danielson G., Vauch H. et al. Plication of the giant left atrium at operation for severe mitral regurgitation // Surgery. - 1967. - Vol. 61. - № 1. – P. 18–121.
  20. Alissie K., Boyden P.A. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation // Circulation. - 2001. - Vol. 103. – P.769-777.
  21. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий // ИКФ Фолиант. – СПб.: 2009. – С. 175.
  22. Lang, RM; Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shanewise J, Solomon S, Spencer KT, St John Sutton M, Stewart W Recommendations for chamber quantification // Eur. Journal of Echocardiography. - 2006. - Vol.7 (3). – P. 79-108.
  23. Ker J. Endomyocardial fibrosis: an enigmatic cause for a giant left atrium // Trop.doct. - 2009. - Vol.39. – P. 116-118.
  24. Mohr F.W., Fabricious A.M., Falk V., Doll.N. etc. Curative treatment of atrial fibrillation with intraoperative radiofrequency ablation: shortterm and mid-term results // J.thorac.Cardiovasc.Surg. - 2012. - Vol.123. – P. 919-927.
  25. Rajacaruna C., Mhandu P., Ghosh-Dastidar M., Desai J. Giant left atrium secondary to severe mixed mitral valve pathology // Eur.J.Cardiothorac.Surg. – 2007. – Vol.32. - P. 932-937.
  26. Stewart G.C., Nohria A. Giant left atrium // N.Eng.J.Med. – 2008. – Vol.358. - P.2050.
  27. Ying Z-Q., Ma J., Xu G. Giant left atrium // Eur.Heart.J. – 2008. - Vol.29. - P. 295.
  28. Cox J.L. Cardiac surgery for arrhythmias // PACE. – 2004. - Vol.27. - P. 266 – 282.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.