Проанализированы истории болезней 30 детей, госпитализированных в гематологическое отделение ДГКБ №2 г.Алматы. Диагноз ВУИ у обследованных детей верифицированы методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции. Изучены особенности анамнестических данных, клинического течения, гематологических проявлении.
Рекомендовано, что при выявлении гематологических изменений невыясненной этиологии у детей первого года жизни необходимо обследование для исключения ВУИ.
Актуальность. Тератогенное действие инфекций более распространено, чем влияние токсических препаратов и даже влияние окружающей среды. Инфекционное воздействие может проявляться нарушениями органогенеза и функционального становления систем, своеобразным воспалительным процессом с последующей его генерализацией, персистенцией инфекционного агента с более поздними клиническими проявлениями [1]. Внутриутробные инфекции (ВУИ) выполняют ключевую роль в структуре заболеваемости и смертности детей раннего возраста, и в настоящее время их частота не имеет тенденции к снижению.
Согласно данным мировой литературы, не менее чем у 8-10 % новорожденных можно с помощью микробиологических, вирусологических, иммунологических исследований доказать наличие инфицирования либо во время беременности, либо при прохождении по родовым путям матери [2].
Следует особо отметить, что потенциальная угроза внутриутробной трансмиссии инфекционных агентов от 85 матери к ее будущему ребенку существенно возрастает в тех случаях, когда женщина имеет отягощенный соматический, акушерско-гинекологический и инфекционный анамнез [3]. Инфекционные заболевания выявляют у 50-60% госпитализированных доношенных и 70% недоношенных. По результатам вскрытий у 38-40% умерших новорожденных детей, инфекция явилась основной причиной смерти, сопутствовала или осложняла течение основного заболевания [2].
Рост частоты перинатальных инфекций у детей связан с одной стороны совершенствованием диагностических возможностей, появлением новых чувствительных, более информативных методов диагностики, расширением спектра изучаемых возбудителей и, соответственно, с возрастанием прижизненной выявляемости ВУИ.
Широкомасштабные популяционные исследования по изучению распространенности внутриутробных инфекций не проводятся из-за дороговизны вирусологических и иммунофенотипических исследований. Однако, ведущая роль внутриутробных инфекции среди причин неблагоприятных перинатальных и постнатальных исходов диктует необходимость изучения некоторых аспектов данной проблемы.
Цель: изучить особенности вторичных гематологических изменений при ВУИ у детей.
Метод исследования: Анализированы истории болезни 30 детей, госпитализированных в гематологическое отделение ДГКБ №2. Диагноз ВУИ верифицировался на данных анамнеза, общеклинических и лабораторных методов диагностики. Лабораторная диагностика обоснована на результатах:
- Обнаружение иммуноглобулина М
- Нарастание титра иммуноглобулина G (в динамике)
- Обнаружение вирусной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Таблица 1 - Особенности анамнеза у детей с ВУИ
|
Показатели |
Абс. Число |
% |
|
|
1 |
Осложнения беременности анемией, гестозом, плацентарной недостаточностью |
11 |
36,5% ¯¯ |
|
2 |
Возраст матери старше 30 лет |
7 |
26% |
|
3 |
Пиелонефрит |
4 |
12% |
|
4 |
Угроза прерывания беременности (нефропатии) |
15 |
50% |
|
5 |
Неблагополучие предыдущих беременностей - выкидыши, замерший плод |
4 |
14,6% |
|
6 |
Недоношенность |
5 |
18% |
|
7 |
Преждевременное излитие околоплодных вод |
6 |
22,4% |
|
8 |
Внутриутробная пневмония |
5 |
19,1% |
|
9 |
Раннее излитие околоплодных вод и длительный безводный период |
2 |
6,7% |
|
10 |
Асфиксия |
2 |
7,3% |
Анамнестические данные свидетельствуют, что инфицирование может возникать при хронической фетоплацентарной недостаточности. Так как известно, для большинства микроорганизмов плацентарный барьер непроницаем.
При гематогенном инфицировании, перед проникновением в организм плода возбудитель, нарушая плацентарный барьер, приводит, в первую очередь, к развитию хорионита (плацентита) с последующим формированием плацентарной недостаточности, клинически проявляющейся хронической гипоксией плода и задержкой его внутриутробного роста [4].
Трансплацентарным путём инфицирование происходит цитомегаловирусом, вирусами простого герпеса типов 1 и 2, вирусами краснухи, гепатита В и С, ВИЧ. Среди вирусных ассоциаций преобладают энтеровирусы Коксаки В, вирусы или в сочетании с вирусом ПГ и ЦМВ.
Т аблица 2 - Ведущие клинические проявления
|
Показатели |
Абс. Число |
% |
|
|
1 |
Ранняя и/ или длительная желтуха |
14 |
47,3% ¯¯ |
|
2 |
Неврологические расстройства |
24 |
80% |
|
3 |
Гепатоспеломегалия |
14 |
48% |
|
4 |
Пороки развития и/или стигмы дисэмбриогенеза |
4 |
16% |
Как видно из таблицы 2, основными клиническими проявлениями ВУИ являются неврологические расстройства, ранняя и пролонгированная желтуха и гепатоспленомегалия.
Ассоциации (сочетание хламидийной с токсоплазменной, цитомегаловирусной и герпетической инфекции) возбудителей у детей выявлено у 18% детей и у них более выраженные изменения показателей крови по сравнению с моноинфекциями.
Клиническое течение генерализованной ЦМВ и герпетической инфекции тяжелое, с поражением многих органов и систем. Для детей этой группы характерны поражения кожи и слизистых оболочек, развитие неврологической симптоматики, гепатита, а иногда и пневмонии.
Наиболее частые причины госпитализации детей в гематологическое отделение:
- Анемии;
- Желтуха и гемолитические анемии;
- Поражение печени и селезенки;
- Геморрагические проявления за счет тромбоцитопении, тромбоцитопатии, коагулопатии;
- Поражение других органов и систем: дыхательная система (пневмония), центральная нервная система (ПЭП, гидроцефалия, менингит), желудочно-кишечный тракт (энтериты, колиты).
Таблица 3 - Гематологические изменения
|
Показатели |
Абс. Число |
% |
|
|
1 |
Железодефицитная анемия |
11 |
36% |
|
2 |
Мегалобластные анемии |
4 |
12% |
|
3 |
Тромбоцитопении |
9 |
32% |
|
4 |
Тромбоцитопатии |
2 |
8% |
|
5 |
Коагулопатия |
4 |
12% |
Поражения гемопоэза были как одноростковые, так и сочетанные цитопении (анемия+ тромбоцитопения, нейтропения + анемия) различной степени тяжести.
По данным И.Б. Алакаевой и др. авторов гематологические изменения (анемия, нейтропения, тромбоцитопения) чаще всего при ВУИ, вызванных сочетанием вируса простого герпеса с ЦМВ [5] .
Уровень гемоглобина колебался в пределах от 38 до 103 г/л у детей с анемией. Среднее значение в группе с анемией: гемоглобин - 69,15 г/л, эритроциты - 2,5х1012/л. У детей с другими гематологическими изменениями уровень гемоглобина - от 112 до 129 г/л. Среднее значение по группе: гемоглобин - 91,88 г/л, эритроциты - 3,5х1012/л. При этом четкой закономерности от количества инфекции не наблюдается, т.е. - изолированное или смешанное инфицирование.
Изменение числа лейкоцитов у больных были в виде лейкопении у 60% больных, уровень лейкоцитов колебался от 4,3 до 7,8х109/л. Лейкоцитоз за счет нейтрофилов наблюдался при бактериальных инфекциях.
Геморрагический синдром отмечался у больных с патологией тромбоцитов: тромбоцитопенией - у 32%, тромбоцитопатией - у 8%, коагулопатией у 12% больных.
Геморрагические проявления при патологии тромбоцитов проявлялся в виде петехиальной сыпи и синяков на коже.
При коагулопатиях клинические проявления были в виде гематом и изменений в коагулограмме.
Причины возникновения тромбоцитопении с развитием геморрагического синдрома при врожденной ЦМВИ, ученые связывают с репродукцией ЦМВ в мегакариоцитах костного мозга и с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания у детей данной категории [5] .
Выводы:
- Дети с отягощенным антенатальным анамнезом составляют группу риска по внутриутробному инфицированию. Подозрение на ВУИ должна быть у любого ребенка раннего возраста с отягощенным антенатальным анамнезом.
- Риск внутриутробных инфекций связан с наличием хронической патологии у матери и различных осложнений беременности (а не с острыми инфекционными заболеваниями во время беременности).
- При наличии гематологических изменений невыясненной этиологии у детей первого года жизни необходимо проведение обследования для исключения ВУИ.
- У одной трети детей с ВУИ среди гематологических изменений преобладают железодефицитные анемии и тромбоцитопении
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- В.И. Кулаков, Г.Т.Сухих, Н.Е.Кан, В.Н.Верясов, Н.В.Орджоникидзе "Содержание цитокинов в амниотической жидкости, пуповинной крови и сыворотке крови женщин с внутриутробной инфекцией" // Акушерство и гинекология. - 2005. - №5. - С. 14.
- Р.Т. Куанышбекова "Внутриутробные инфекционные заболевания детей. - Алматы: 2007. - 27 с.
- А.Л.Заплатников, Н.А.Коровина, М.Ю.Корнева,А.В.Чебуркин "Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика // Лечащий врач. - 2005. - №8. - С. 54.
- Ю.И.Тирская, Т.Н.Белкова, Е.Б.Рудаков, Т.И.Долгих, И.А. Шакина "Врачебная тактика при внутриутробных инфекциях" // Акушерство и гинекология. - 2011. - №8. - С. 42.
- И.Б. Алакаева, Н.В.Непокульчицкая, Г.А. Самсыгина,Т.А.Высоцкая «Особенности гемопоэза во внутриутробном периоде и влияние на него врожденных инфекций». // Педиатрия. - 2009. - №4. - С. 122.