ВЛИЯНИЕ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА БОЛЬНОГО НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНАЛГЕЗИИ

Нашими исследованиями было показано, что эффективность акупунктурного обезболивания во многих отношениях зависит от характерологических черт больного: у лиц с обостренным восприятием внешних раздражителей. Иглоанестезия часто не дает выраженного антиноцицептивного эффекта и, напротив, у пациентов с высокими сенсорными порогами анальгезия, как правило, недостаточно состоятельна. С этих позиций можно было объяснить более высокую частоту адекватного обезболивания у больных с нормальным психоэмоциональным статусом. Однако, по данным симпатоадреналовой системы, практически значимых различий в направленности реакций сенсорных порогов между группами выявлено не было. В количественном же отношении у обследованных с сопутствующими заболеваниями в большей мере достоверно снижался болевой порог и время переносимости боли. Причиной этого мы считаем наличие низких компенсаторных механизмов стрессорной системы больного и недостаточная доза морфина или прямое токсическое влияние опиата на функциональное состояние структур головного мозга, ответственных за перцепцию боли.

При этом влияние ЭАМ на эмоциональный компонент восприятия боли прослеживался отчетливее после введения морфина на уровне Т5. В то же время в контрольной группе ЭАМ существенно не изменяла эмоциональной реакции больных на окружающую обстановку. Показатель оценки общего состояния у них также достоверно изменялся с учетом уровня введения морфина в эпидуральное пространство. Важной особенностью центрального действия ЭАМ у больных с сопутствующими хроническими психоэмоциональными заболеваниями, с практической точки зрения, явилось закономерное снижение мозгового кровообращения с высоким уровнем риска. В группе больных с акупунктурным обезболиванием депрессивного влияния на мозговой кровоток и сердечно-сосудистую систему не выявлено. Эти данные вполне обосновывают значение сопутствующих заболеваний как фактора, влияющего на безопасность обезболивания. Соответственно доза морфина, принятая в качестве оптимальной для ПАМ у больных молодого и среднего возраста и у пациентов с сопутствующим атеросклерозом пожилого возраста, может представлять потенциальную опасность в плане развития циркуляторных осложнений и, следовательно, должна быть снижена. ЭА наркотическими анальгетиками положительно зарекомендовала себя при купировании острых и хронических болевых синдромов у больных пожилого и старческого возраста. Метод находит все больше и больше сторонников, его необходимо изучать и совершенствовать.

 Оперативные вмешательства и компоненты анестезии вызывают в организме пациента развитие комплекса общих взаимосвязанных эндокринных, иммунных и воспалительных изменений, обозначаемых как операционный и анестезиологический стресс. Стрессовое влияние операции и анестезии приводят к развитию многоуровневой нейроэндокринной реакции на травму, активирующую главные системы гормональной секреции; гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую, симпатоадреналовую и вегетативные реакции.

Соответственно этим представлениям, основная часть работы была посвящена изучению стресс - протекционного эффекта различных видов анестезий при хирургических вмешательствах на органах. Оперативные вмешательства в этой группе выполнялись в условиях сбалансированной анестезии, компонентом которой являлась эпидуральная блокада с включением анальгетика морфина. В целях преодоления эффекта присутствия на операции и адаптации к респиратору использовали гипнотики.

Всем им были выполнены обширные оперативные вмешательства, в том числе и в панкреато-дуоденальной зоне, операции на желчном пузыре и другие операции.

При анализе течения анестезии у пациентов всех изучаемых групп мониторируемые показатели не имели групповых отличий и были стабильными на всех этапах оперативного вмешательства, что не позволяло нам достоверно судить о стресс-протекционном эффекте различных вариантов обезболивания. Поэтому, с целью оценки качества защиты больного от хирургической агрессии нами произведено радиоиммунное исследование изменений уровня гормонов в плазме крови (кортизол, АКТГ) на различных этапах оперативного вмешательства: исходное состояние, индукция в наркоз, на высоте операционной травмы и в раннем послеоперационном периоде.

Исходные значения кортизола, АКТГ, ТТГ в плазме достоверных различий не имели и находились в пределах физиологической нормы. Допустимыми пределами уровня кортизола, определяемыми радиоимунным способом, является 190 - 920 нМ/л [1]. Эти особенности могли быть связаны с различным психоэмоциональным статусом больных, неполноценной премедикацией. В I группе больных отмечено нарастание содержания стрессовых гормонов кортизола, начиная в период индукции в наркоз и интубации трахеи. При этом на высоте операционной травмы происходило возрастание уровня кортизола по отношению ко всем предыдущим этапам более, чем в 2 раза, что превышало верхнюю границу нормы, но не выходило за пределы адекватной реакции коры надпочечников на операционную травму. Во II группе больных состояние гормонального фона было более стабильным, хотя также происходило некоторое возрастание уровня основных стресс-лимитирующих гормонов.

В третьей группе уровень кортизола, ТТГ, Т3 и Т4 на всех этапах практически не отличался от исходных данных. Таким образом, следует отметить, что ЭА морфином сохраняла естественный гормональный фон больных. При этом также предотвращается повышение уровня альдостерона, соматотропного, антидиуретического гормона АКТГ, бета-эндорфина. При операциях на верхнем этаже брюшной полости хирургический стресс может реализоваться даже в условиях эпидурального блока по вагусному и диафрагмальным нервным коллекторам. Проблема недостаточной эффективности нейровегетативного торможения при включении перидуральной анестезии как компонента сбалансированной анестезии во время проведения обширных оперативных вмешательств на областях, богатых вегетативной иннервацией, остается открытой.

Перидуральная блокада не прерывает парасимпатической иннервации, сохраняет возможность проведения рефлекторной активности по надсегментарным симпатическим путям, тем самым способствует возникновению рефлексов вагусного происхождения, чреватых возникновением брадикардии и гипотонии.

Эпидуральное введение опиоидов создает аналгезию, снижает уровень циркулирующих катехоламинов, глюкозы, кортизола, антидиуретического гормона за счет активации сегментарных и супрасегментарных моделирующих влияний [2,3]. Однако антистрессовый эффект перидурального введения опиоидов уступает анальгетическому, поэтому он будет клинически значимым, при совместном применении с местными анестетиками

Таким образом, уже в процессе выполнения операции необходима надежная многоуровневая антиноцицептивная анестезиологическая защита, которая должна непрерывно продолжаться в период послеоперационной адаптации.

Литература:

1. Бассалык Л.С., Павлова З.В., Сидоркин В.А., Кушлинский Н.Е.,Исакова М.Е. «Изменения концентрации эндорфина в плазме крови под влиянием эпидуральной анальгезии морфином в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных». Журнал «Анестезиология и реанимация», 1986, №1, стр.20-24

2. Буров Н.Е., Акопян А.А., Расулов Т.Ф. Гасанов Б.И., Карпенко В.В. «Послеоперационная региональная аналгезия в урологии и ортопедии- травматологии». Журн. «Анестезиология и реанимация» 1988г.,№ 1 стр.45-47. 

3. Витенбек И.А., Коваленко Г.А., Исангулова С.Г., Гиршан А.М., Качанов Н.М. «Побочные реакции и осложнения эпидуральной анальгезии местными анестетиками и наркотическими анальгетиками». Журнал «Анестезиология и реанимация», 1987, № 5, стр.62-66

Фамилия автора: Тулеусаринов А.М., Тулеусаринова М.С., Дюсупова Н.М.
Год: 2011
Город: Алматы
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика