Малоинвазивная декомпрессия ободочной кишки

Широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивных хирургических технологий позволило в значительной мере изменить стратегические подходы в лечении большинства хирургических заболеваний. Эндовидеохирургические вмешательства, а так же хирургия минидоступов с лапароскопической ассистенцией, дают возможность выполнения радикальных вмешательств с минимальным числом послеоперационных осложнений. Применение малоинвазивных технологий в неотложной колоректальной хирургии ограничено необходимостью тщательной санации брюшной полости у большинства больных, а так же дефицитом времени для полноценного инструментального предоперационного обследования. Кроме того, наличие критической внутрибрюшной гипертензии у большинства пациентов с неотложной патологией толстой кишки создает реальные предпосылки для развития абдоминального компартмент-синдрома при наложении пневмоперитонеума. Тем не менее перспективность внедрения малоинвазивных вмешательств в хирургическое лечение больных с неотложной колоректальной патологией не вызывает сомнений.

Мы использовали видеолапароскопическую технику при формировании петлевых колостом с целью декомпрессии ободочной кишки при обтурационной кишечной непроходимости, как этап предоперационной подготовки перед радикальным вмешательством, а так же у декомпенсированных пациентов с неоперабельными опухолями толстой кишки как вариант паллиативного вмешательства.

Лапароскопическая колостомия выполнена 27 пациентам в возрасте 54 -66 лет при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Локализация опухоли в прямой кишке была у 19 пациентов, в сигмовидной кишке – у 8. У всех больных кишечная непроходимость была в компенсированной (16) и субкомпенсированной (11) стадии. Отдаленные метастазы имелись в 9 наблюдениях.

Операцию проводили под общим обезболиванием через два троакара диаметром 10 мм. Первоначально выполняли ориентировочную лапароскопическую ревизию брюшной полости, уточняли локализацию опухоли и стадию процесса. По возможности стремились к интраоперационной биопсии (22). Затем зажимом Бэбкокка захватывали петлю ободочной кишки выше стенозирующей опухоли, при необходимости выполняли ее мобилизацию без нарушения кровоснабжения. Вокруг троакара выполняли минилапаротомию, через которую выводили петлю ободочной кишки на брюшную стенку. Затем создавали «шпору» путем проведения стеклянной палочки через брыжейку выведенной петли и фиксировали петлю к коже серозно-мышечно-кожными швами. У троих пациентов с локализацией опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки, оперированных в субкомпенсированной стадии кишечной непроходимости, лапароскопическая колостомия явилась первым этапом радикального хирургического лечения. В сроки до 10 суток после колостомии, после дообследования, установления гистологического диагноза и предоперационной химиотерапии, выполнили лапароскопическую брюшноанальную резекцию прямой кишки с тазовой лимфаденэктомией по методике «hand assistent».

Первый опыт лапароскопической колостомии показал, что вмешательство значительно легче переносится больными, практически отсутствовал болевой синдром. Уже со вторых суток больные были активизированы. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдали. Летальных исходов не было. У больных отсутствовали раневые осложнения, к концу вторых суток все больные были активизированы. Средние сроки госпитализации составили 6,5±2,1 койко-дня - практически в два раза меньше, чем при традиционной методике.

Вместе с тем, лапароскопическая колостомия, по нашему мнению, не может быть рекомендована при декомпенсированной кишечной непроходимости в связи с глубокими морфологическими изменениями кишечной стенки, а так же необходимостью интраоперационной декомпрессии тонкой кишки. Кроме того, лапароскопическая методика петлевой колостомии не предусматривает ликвидацию «щели» между выведенной петлей и боковым каналом, что может привести к ущемлению кишечной петли у колостомы в послеоперационном периоде. Неблагоприятным фактором при лапароскопической методике является и искусственный карбоксиперитонеум в связи с исходно высокой внутрибрюшной гипертензией у большинства пациентов. В этом плане нам представляется более перспективной методика малоинвазивной декомпрессии толстой кишки из минидоступа, либо использование методики «лапаролифта» для введения оптики. Небольшое количество наблюдений не дают нам возможности всестороннего анализа применения малоинвазивных методик в неотложной колоректальной хирургии, тем не менее, предварительный анализ имеющихся наблюдений позволяет предложить следующие заключения:

  • лапароскопическая петлевая колостомия может стать операцией выбора у пациентов с субкомпенсированной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза как способ экстренной декомпрессии толстой кишки для подготовки к радикальной операции без выписки больного из стационара, а так же как окончательное паллиативное вмешательство при запущенном раке толстой кишки у декомпенсированных больных;
  • противопоказанием к применению лапароскопической методики является клинико-инструментальная картина декомпенсированной толстокишечной непроходимости и перитонита;
  • относительным противопоказанием к лапароскопической колостомии может быть наличие исходной внутрибрюшной гипертензии на уровне 20-25 мм рт.ст.
Фамилия автора: С.А.Афендулов, Б.В.Цхай.
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика