Оптимизация тактики аортокоронарного шунтирования при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты

Многососудистый коронаросклероз встречается у 20-40% больных ишемической болезнью сердца [1]. Среди особенностей многососудистого поражения коронарного русла следует выделить: множественные стенозы одного сосуда, сегментарный характер поражения в области устьев коронарных артерий и их крупных разветвлений, протяженные стенозы и окклюзии [2].

Особую проблему представляет хирургическое лечение больных ИБС с сопутствующим атеросклерозом или кальцинозом восходящей аорты, состояние которой не позволяет формировать необходимое количество аортальных анастомозов при множественном шунтировании коронарных артерий. Частота атеросклеротического пораже­ния восходящей аорты у больных ИБС, подвергнувшихся операции АКШ колеб­лется от 12 до 38% [3]. В литературе, посвященной данной проблеме имеются многочисленные упоминания об осложнениях при операциях АКШ, связанных с манипуляциями на пораженной атеросклерозом восходящей аорте:

- к первой группе относятся механические повреждения атеросклеротической восходящей аорты в ходе операции, приводящие к массивным кро­вотечениям и диссекциям аорты. Эти осложнения, судя по большинству публикаций, регистрируется с час­тотой от 0,02% до 0,24% из числа всех операций на открытом сердце. [4];

- ко второй группе относятся различного рода кардиальные осложнения (острая сердечная недостаточность, нарушения ритма), связанные с эмболией атероматозных масс в коронар­ное русло, получившее в литературе своеобразное название "trash-heart syndrome" - «синдром замусоренного сердца» [5];

- третья группа включает в себя эмболические осложнения, связанные с попаданием атероматозных эмболов в различные периферические артерии (ча­ще всего в артерии конечностей и висцеральные артерии). В исследованиях признаки системной атероматозной эмболии были обнаружены в 37% случаев (по данным аутопсии) у пациентов с тяжелым атеросклерозом восходящей аорты [6];

 - четвертая группа включает в себя различные неврологические осложнения, от не­значительных нарушений памяти и интеллекта до тяжелого послеоперационного инсульта, приводящего к стойкому неврологическому дефициту или летальному исходу. Частота инсультов после АКШ, выполняемого по традиционной методике, у больных с выраженным поражением восходящей аорты повышается и достигает 25% [7].

Эффективность операции АКШ зависит от объема реваскуляризации миокарда. Стремление хирургов выпол­нить полную реваскуляризацию миокарда приве­ло к необходимости использования в клинике множественного АКШ [8]. В данном случае приходится, кроме использования линейных кондуитов, использовать другие виды шунтов, острее встает вопрос об аутовенозных трансплантатах, поиске места для наложения аортальных анастомозов, что значительно удлиняет время кардиоплегии, искусственного кровообращения и самой операции.

Учитывая вышеизложенное, аортокоронарное шунтирование при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты требует оптимизации.

Материал и методы. В ННЦХ им. А.Н. Сызганова за период с 2008 по 2009 гг. прооперировано 50 больных с многососудистым поражением коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты. В данной группе больных хирургическое лечение проводилось в соответствии с алгоритмом, разработанным в отделе хирургии сердца. При многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты в разработанном алгоритме учитывались степень поражения атеросклерозом восходящей аорты, объем поражения коронарных артерий и в зависимости от этих данных предлагались оптимальные варианты реваскуляризации миокарда с использованием нелинейных шунтов (рис.1).

ЗНА – задняя нисходящая артерия, ЛЖВ – левожелудочковая ветвь, ПКА – правая коронарная артерия, ОА – огибающая артерия, ВТК – ветвь тупого края, ДВ – диагональная ветвь

С целью определения эффективности предложенного алгоритма результаты полученные в исследуемой группе больных сравнивались с результатами контрольной группы больных с многососудистым поражением коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты, которым было выполнено АКШ с использованием линейных шунтов по стандартной методике. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и данным клинико-инструментальных исследований. Объем операции в исследуемой группе был следующим: шунтирование трех коронарных артерий выполнено 2 больным (4%), четырех коронарных артерий – 14 пациентам (28%) и 34 (68%) больным реконструированы пять и более коронарных артерий. В контрольной группе шунтирование трех коронарных артерий было выполнено 10 (20%) пациентам, четырех коронарных артерий – 27 (54%) больным и реконструкция пяти и более коронарных артерий произведено 13 (26%) пациентам.  

Результаты и обсуждения. При анализе результатов хирургического лечения больных с многососудистым поражением коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты учитывались следующие показатели: длительность искусственного кровообращения, время пережатия аорты, осложнения во время операции и ближайшем послеоперационном периоде, летальные исходы.

Среднее время ИК и пережатия восходящей аорты в исследуемой группе составили 117 и 71 минуты соответственно, тогда как в контрольной группе эти показатели были равны 142 и 86 минуты соответственно. Анализ полученных результатов показал, что время ИК и пережатия аорты в исследуемой группе было значительно короче, чем в контрольной, несмотря на большее количество выполненных шунтов в исследуемой группе.

Осложнения, связанные с манипуляциями на пораженной атеросклерозом восходящей аорте отмечены в 2% в исследуемой группе и в 10% - в контрольной. Из осложнений в послеоперационном периоде наиболее часто в исследуемой и контрольной группах отмечена дыхательная недостаточность, требовавшая пролонгированной искусственной вентиляции легких более 24 часов, которая составила 12 и 26% соответственно. Кардиальные осложнения, представленные острой сердечной недостаточностью и нарушениями ритма отмечены в 4% в исследуемой группе и в 14% - в контрольной. Неврологические осложнения, от не­значительных нарушений памяти и интеллекта до тяжелого послеоперационного инсульта были отмечены, как в исследуемой, так и в контрольной группах и составили 2 и 14% соответственно.

Летальность вследствие прогрессирующей сердечной недостаточности отмечено в 3 (6%) случаях в контрольной группе, а в исследуемой группе летальности не было.

Таким образом, оптимизация тактики АКШ с использование предложенного алгоритма имеет значительное преимущество при хирургическом лечении больных с многососудистым поражением коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты.

Литература

  1. Kalmar P., Irrgang E. Cardiac surgery in Germany during 1999. A report by the German Society for Thoracic and cardiovascular Surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 48. - № 4. - P. 27-29.
  2. 2.Chang Y., Shih С.Т., Lai S.T. Early results of the advanced coronary endarterectomy combined with CABG in the treatment of coronary artery occlusive disease // Chung. Hua. I. Hsueh. Tsa. Ghih. - 1994. – Vol. 54(3). P. 156-159. 3. Katz E. S., Tunick P. A., Rusinek H. et al. Protruding aortic atheromas predictstrokes in eldery patients undergoing cardiopulmonary bypass: experience with intraoperative transesophageal echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol.-1992.-Vol.20.-P. 70-7.
  3. Corcos Т., Luciani N., Gandjbakhch I. et al. Operative risk in coronary bypass. A multivariate analysis of prognostic factors. // Ann.Cardiol.Angeiol. - 1987. - Vol. 36. - N. 6. - P. 283-289.
  4. Haverich A. Aortic emboli in cardiac surgery: no longer a necessary evil // In: "Neurologic injury during cardiac surgery II". Abstracts. Brussel. -1998. - P. 12 -13.
  5. Blauth C.I., Cosgrove D.M., Webb B.W. et al. Atheroembolism from the ascend­ing aorta: an emerging problem in cardiac surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1992.- Vol. 103.- P. 1104-12.
  6. Barbut D., Gold J.P. Aortic atheromathosis and risks of cerebral embolization // J. Cardiothorac. Vase. Anest. - 1996. - Vol.10. - N 1. - P. 24 - 9. - quis 29-30.
  7. Белов Ю.В. Этюды коронарной хирургии III. Хирургическая техника множественного аортокоронарного шунтирования // Кардиология – 1994. - №5. – С. 73-78.
Фамилия автора: О.Д. Даирбеков, А.О. Сейдалин, М.А. Жакаев, А.А. Алдешев, Н.С. Сурашев, Э.Н. Сатыбаева.
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика