Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

Комплексная программа лечения и реабилитации больных с опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимостью

Ежегодно в мире регистрируется около 1 миллиона случаев заболевания раком толстой кишки, при этом в России - около 49000 случаев [1,2]. Обтурационная толстокишечная непроходимость является одним из наиболее частых и тяжелых осложнений рака ободочной кишки частота ее колеблется от 30 до 76,8%.[3]. Более чем в 90% регистрируемых случаев обтурационная толстокишечная непроходимость обусловлена раком [2,3]. Наиболее частым вариантом окончания оперативного вмешательства, применяемым у этих больных, является наложение временной колостомы. При этом частота послеоперационных осложнений и летальности составляет 38,6-80% и 43,5-54,5%, соответственно [1,4]. Наложение различного вида колостом на передней брюшной стенке является одним из ответственных этапов, которым до настоящего времени завершаются около 50-80% радикальных хирургических вмешательств, выполняемых по поводу рака толстой кишки, а также ряда других заболеваний толстой кишки [5,7,8].

В связи с тем, что многоэтапные операции остаются наиболее распространенными в лечении непроходимости толстой кишки, актуальной и сложной остается проблема выполнения восстановительных операций, что связано с высоким риском осложнений и летальности. [6]. Одним из наиболее актуальных и дискуссионных аспектов хирургической реабилитации является выбор оптимальных сроков выполнения восстановительных операций. Сегодня сроки восстановительных операций не являются строго регламентированными и исчисляются от 2 до 8-10 месяцев. [6,8,9]

Цель исследования. Дать оценку разработанной лечебно-диагностической тактике при острой опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Материалы и методы. Нами проведен анализ хирургического лечения 108 больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого происхождения. При оказании помощи руководствовались стандартизированным лечебно-диагностическим алгоритмом ведения больных с осложнениями заболеваний ободочной кишки. Лечебно-диагностический алгоритм был разделен на три этапа.

Первый этап предполагает использование комплекса физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования с одновременным проведением лечебных мероприятий, направленных на восстановление пассажа по ЖКТ и предоперационную подготовку;

Второй – выполнение операции и интраоперационных диагностических мероприятий.

Третий – послеоперационную реабилитацию. Информация первого этапа позволяла разделить больных на три группы:

1. При осложнении кишечной непроходимости перитонитом (5 больных) обследование носило общий характер и включало общеклинические, лабораторные методы, обзорную R- графию брюшной полости. Операцию проводили после кратковременной (около 2 часов) подготовки.

2. При декомпенсированном нарушении проходимости (длительность более 3 сут, вовлечение в нарушение пассажа тонкой кишки – 49 больных) операцию выполняли через 4-6 час. Диагностический алгоритм дополняли пероральной интестинографией.

3. При компенсированном нарушении проходимости (54) выше обозначенный алгоритм расширяли УЗИ брюшной полости и ФКС с попыткой «туннелизации» опухоли и заведения дренажа проксимальнее обтурации. Параллельно с исследованием проводили «пробную» терапию. При эффективности проводимых мероприятий операцию выполняли после уточнения объема поражения и подготовки толстой кишки, в противном случае – в срочном порядке.Инструментальные методы исследования проведены всем пациентам анализируемой группы в соответствии с разработанным алгоритмом.

Объем хирургического вмешательства определялся на основании данных, полученных при дооперационном обследовании и интраоперационной «находке». При этом считаем возможным выполнение первичного анастомоза у пациентов всех трех групп в объеме тонкотолстокишечного соустья, а также у пациентов 3 группы при формировании анастомоза на левой половине толстой кишки, если удалось до операции эндоскопически произвести тонеллизацию препятствия или интраоперационная «находка» (диаметр приводящей петли не более чем на 30% превосходит диаметр отводящей, то есть степень ее растяжения минимальна) благоприятствует этому. Формирование анастомоза производили либо циркулярным сшивающим аппаратом (Proximate), либо использовали технику однорядного серозно-мышечно-подслизистого ручного шва без захвата слизистой. Линию сформированного анастомоза укрепляли полоской «ТахоКомб» (Nycomed), импрегнированной в растворе антибиотика. Операцию завершали обязательной трансанальной интубацией толстой кишки.

Стомированным больным при компенсированном общем состоянии и отсутствии послеоперационных осложнений проводили восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде (через 7 - 14 сут) для повышения качества жизни, а также ранней социальной и трудовой реабилитации

Результаты и их обсуждение. Объем оперативных вмешательств: резекция сигмовидной кишки c формированием первичного толстокишечного анастомоза – у 15 (13,9%) больных, операция типа Гартмана – у 52 (48,1%), левосторонняя гемиколэктомия – у 22 (20,4%), правосторонняя гемиколэктомия с ИТА – у 13 (12,0%); резекция перечноободочной кишки – у 5 (4,6%), обходной илеотрансверзоанастомоз – 1 (0,9%).

 

Таблица 1. Объем выполненных оперативных вмешательств при обтурационной кишечной непроходимости

Объем оперативных вмешательств

Количество больных

Резекция сигмовидной кишки c формированием первичного толстокишечного анастомоза

15 (13,9%)

операция типа Гартмана

52 (48,1%)

левосторонняя гемиколэктомия                             

22 (20,4%)

правосторонняя гемиколэктомия с ИТА

13 (12,0%)

резекция перечноободочной кишки

5 (4,6%)

обходной илеотрансверзоанастомоз

1 (0,9%).

 

По данным морфологического исследования наиболее часто встречалась аденокарцинома: низкодифференцированная – 21,3%, умереннодифференцированная – 63,0%, высокодифференцированная – 12,9%. Слизистый рак отмечен у 2,8%

Радикальные операции имели место у 69 (63,9%), паллиативные – у 39 (37,1%).

Выполнение правосторонней гемиколэктомии завершали формированием илеотрансверзоанастомоза «бок в бок». Однорядный шов применен у 4, двухрядный - у 4 больных, степлерный линейный анастомоз (Proximate) - у 4, анастомозирование при помощи имплантата с памятью формы - у 1.

При выполнении левостронней гемиколэктомии и резекции сигмовидной кишки у 15 больных (у них при ФКС удалось отмыть проксимальные отделы толстой кишки) выполнен первичный анастомоз: циркулярным аппаратом «Proximate» – у 9, ручной – у 6. Стомы были сформированы 80 оперированным (74,0%), 17 (21,2%) из них в раннем послеоперационном периоде (7-14 суток) при компенсированном общем состоянии и отсутствии осложнений произведено восстановление непрерывности толстой кишки.

Послеоперационные осложнения отмечены у 15 больных (13,8%): нагноения послеоперационной раны – у 9, параколостомические нагноения – у 5, несостоятельность толстокишечного анастомоза – у 1.

Среднее пребывание в стационаре 17,2+4,2 койко-дня: при не осложненном течении-13+2,7 койко-дня, при выполнении восстановительной операции в раннем послеоперационном периоде – 29,+3,1 при осложнениях послеоперационного периода – 38,0+4,4 койко-дня. Умерли в послеоперационном периоде 13 больных (12,0%). Оценка эффективности лечебно-диагностического алгоритма была проведена на основании сравнительного анализа сопоставимых по основным показателям групп больных в периоды наблюдения до (1995-1999 г.г.) и после (2000-2007 г.г.) применения разработанной тактики.

Длительность временной нетрудоспособности подтверждает преимущество тактики ранних восстановительных операций. При раннем восстановлении непрерывности ободочной кишки, пребывание на больничном листе составило в среднем 59,0+2,5 дней, а в группе с отдаленным восстановлением 321+ 5,0 (Различия статистически достоверны, ( р < 0,001).

Дополнительно были проанализированы экономические аспекты проблемы сравнения сроков выполнения восстановительных операций. При этом учитывали тарифы оказания медицинской помощи на 2008 г. В результате, стоимость ведения стомированного больного в условиях стационара при ранних восстановительных операциях составила 67 910 руб., при позднем варианте – 73 092 руб., в амбулаторных условиях 2 441 руб., и 23 597 руб., соответственно.

Общие экономические потери, при лечении одного больного с колостомой, учитывающее выплаты по листам нетрудоспособности, в группе ранних восстановительных операций составили 50 904 руб., в группе поздних операций – 272 336 руб., при средней заработной плате на 2008 г в ХМАО – 25 875 руб. Потери стоимости не созданной продукции из расчета 2 169 руб.-день по данным окружного экономического совета, составили при ранних операциях 130 140 руб., а при позднем варианте восстановительной операции – 696 249 руб. Общие экономические затраты при раннем восстановлении составили 321 746 руб., и при позднем – 1 161 963 руб., то есть экономическая эффективность смещения сроков выполнения восстановительной операции у стомированных больных составила 361%.

 Общие экономические затраты при лечении колостомированных больных в зависимости от сроков выполнения восстановительного этапа

Рис.1. Общие экономические затраты при лечении колостомированных больных в зависимости от сроков выполнения восстановительного этапа

Заключение. Применение разработанного стандартизированного лечебно-диагностического алгоритма у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью позволило увеличить долю радикальных операций с 48,9% до 63,9% (при этом стомы были сформированы только у 74% снизить частоту осложнений более чем в 2 раза и в 1,6 раза – летальных исходов.

При операциях на левой половине толстой кишки по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости выполнение первичного толстокишечного анастомоза – возможное тактическое решение при компенсированном нарушении проходимости и у больных, у которых до операции удалось очистить проксимальные отделы толстой кишки.

Выполнение ранних восстановительных операций у колостомированных больных позволяет значительно повысить качество жизни больных в ранние сроки и добиться уменьшения экономических затрат более чем в 3 раза.

Литература

  1. Гатауллин, И. Г. Тактика хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью / И. Г. Гатауллин // Проблемы колопроктологии. – 2000. – Вып. 17. – С. 285–288.
  2. Даценко, Б. М. Рак толстой кишки, осложненный непроходимостью / Б. М. Даценко, Т. И. Тамм, В. Ф. Куликовский // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1995. – Т. 5, № 3. – С. 74–75.
  3. Макаров, О. Г. Выбор рациональной тактики лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью в условиях областного колопроктологического стационара / О. Г. Макаров // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. II съезда колопроктологов России с междунар. участием. – Уфа, 2007. – С. 295–296.
  4. .Акопян, А. С. Ранняя хирургическая реабилитация больных с одноствольной илео-и трансверзостомой после гемиколэктомии / А. С. Акопян, А. В. Карагулян, Т. Г. Бардасарян // Проблемы колопроктологии. – М., 2006. – Вып. 19. – С. 562– 565.
  5. Афендулов, С. А. Реконструктивно-восстановительные операции в колопроктологии / С. А. Афендулов, С. А. Тарасенко, Ю. П. Латышев [и др.] // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. II съезда колопроктологов России с междунар. участием. – Уфа, 2007. – С. 479–480.
  6. Васильев, С. В. Хирургическая реабилитация больных с одноствольной колостомой / С. В. Васильев, В. А. Михайлов, В. В. Григорян // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. V Всерос. конф. с междунар. участием. – Ростов на Дону, 2001. – С. 14–15.
  7. Воробьев, Г. И. Основы хирургии кишечных стом / Г. И. Воробьев, П. И. Царьков. – М. : Стольный град, 2002. – 160 с.
  8. Наврузов, С. Н. Хирургическая реабилитация стомированных больных / С. Н. Наврузов, Т. У. Исакулов, Ш. М. Маматкулов [и др.] // Проблемы колопроктологии. – 2006. – Вып. 19. – С. 638–642
  9. Ханевич, М. Д. Восстановительные операции у колостомированных больных с короткой культей прямой кишки / М. Д. Ханевич, А. Р. Карапетян // Вестник хирургии. – 2001. – № 1. – С. 46–48.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.