Геморрой является наиболее частым заболеванием в колопроктологии. Его распространенность достигает 118 – 120 на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических болезней колеблется от 34 до 41% и может существенно влиять на качество жизни пациента [1,2].
Как известно, если для лечения геморроя I-II стадии в настоящее время чаще применяются консервативная терапия и малоинвазивные методы лечения, то для пациентов с геморроем III-IV стадии методом выбора считается операция, направленная на ликвидацию трех геморроидальных узлов, которую внедрили в хирургическую практику E.Milligan и G.Morgan в 1937г. [3]. Основными недостатками операции являются выраженный болевой синдром и длительное заживление ран, которые не позволяют пациентам в короткие сроки вернуться к трудовой деятельности [4,5,6]. Стремление снизить уровень послеоперационной боли, сократить срок восстановления трудоспособности заставляет специалистов искать новые способы хирургического лечения геморроидальной болезни.
В 1993 г. Антонио Лонго разработал принципиально новый подход оперативного вмешательства при геморрое. Суть данного метода оперативного вмешательства заключается в циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с пересечением проходящих в нем дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии и одномоментным наложением анастомоза без иссечения геморроидальных узлов [7]. Таким образом, происходит ликвидация кровотока по магистральным геморроидальным сосудам, подтягивание геморроидальных узлов в проксимальном направлении и их фиксация в анальном канале. Т.е., данная методика вмешательства воздействует на оба ведущих фактора патогенеза геморроя. Этот метод лечения получил название " Procedure for Prolapse and Hemorrhoids" (PPH). Отсутствие обширной раневой поверхности в чувствительной зоне обуславливает значительное снижение послеоперационного болевого синдрома.
Цель исследования: Изучить результаты лечения по методу Лонго по предложенной схеме.
Материалы и методы. С января 2005г по октябрь 2009г в Центральной городской клинической больнице, являющейся клинической базой АГИУВ, были прооперированы 1329 больных, страдающих хроническим комбинированным геморроем II-IV стадии. Из них 40 пациентам произведена циркулярная слизисто-подслизистая резекция участка прямой кишки по методу Лонго с использованием набора инструментов «РРН-03» (фирма «Ethicon», США). Возраст больных составлял от 21 до 72 лет, однако большинство больных было в возрасте от 30 до 45 лет. Соотношение больных по половому признаку: мужчин было - 18 больных, женщин -22.
Анализ лечения больных с хроническим геморроем после операции Лонго проводилось по схеме, которая включает:
- оценку клинической симптоматики заболевания;
- рентгеноконтрастное исследование прямой кишки и анального канала (проктография);
- комплексное исследование функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки.
Результаты. После операции Лонго в течение года прослежены 39 (97,5%) пациентов, в течение 4 лет – 24 (60%) больных (таблица 1).
Таблица 1. Количество пациентов прослеженных в отдаленные сроки после операции Лонго (N=39)
|
Сроки |
1 год |
2 года |
3 года |
4 года |
|
Число больных |
39 (97,5%) |
36 (90%) |
31 (77,5%) |
24 (60%) |
Анализ клинической симптоматики у пациентов после операции Лонго в отдаленные сроки показал ликвидация выпадения внутренних геморроидальных узлов у 97,5% пациентов (таблица 2), прекращение кровотечений у 94,9% больных, периодические тромбозы наружных геморроидальных узлов выявлены у 3,2%.
Рентгеноконтрастное исследование прямой кишки и анального канала проведено 12 пациентам. Это исследование определяет:
- уровень анастомоза, его ширину;
- эластичность стенки прямой кишки в области механического шва.
Таблица 2. Клиническая симптоматика геморроя у больных, до и после операции Лонго, в сроки от 1 года до 4 лет после операции (N=39)
|
|
до операции 40(100%) |
до 1 года 39(97.5%) |
2 года 36(90%) |
3 года 31(77,5%) |
4 года 24(60%) |
|
Выпадение узлов при дефекации |
40 (100%) |
1(2,5%) |
--- |
--- |
--- |
|
Кровь при дефекации |
36 (90%) |
2(5,1%) |
--- |
1(3,2%) |
--- |
|
Тромбоз наружных узлов |
8(20%) |
1(2,5%) |
1(2,7%) |
1(3,2%) |
--- |
|
Увеличение наружных геморроидальных узлов |
17(42,5%) |
10(25,6%) |
8(22,2%) |
6(19,3%) |
5(20,8%) |
|
Затруднение дефекации |
--- |
--- |
--- |
--- |
|
|
Боль при дефекации |
6(15%) |
--- |
--- |
--- |
--- |
|
Чувство инородного тела |
--- |
--- |
--- |
--- |
--- |
|
Выделение слизи |
4(10%) |
--- |
--- |
--- |
--- |
|
Зуд, жжение в анальном канале |
3(7,5%) |
1(2,5%) |
--- |
1(3,2%) |
--- |
Таблица 3. Уровень сформированного механического шва (N=12)
|
Высота расположения сформированного слизисто-подслизистого анастомоза над зубчатой линией |
Количество пациентов |
|
1 см |
1 |
|
2 см |
3 |
|
3 см |
6 |
|
4 см |
2 |
|
5 см |
--- |
Таким образом, проведенное рентгенологическое исследование прямой кишки в отдаленные сроки после операции Лонго показало, что большинство сформированных анастомозов располагается на 2-3 см выше зубчатой линии (таблица 3), ширина просвета в этой области составляет 3-3,5 см, стенки кишки эластична, выявляемые до операции тени увеличенных внутренних геморроидальных узлов не визуализируются, что связано с уменьшением их кровенаполнения и запустеванием.
Комплексное функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки проведено 14 пациентам. Данное исследование включает:
- Исследование показателей электрической активности наружного сфинктера;
- Электроманометрия внутреннего сфинктера;
- Сфинктерометирические показатели мышц анального сфинктера.
Таблица 4. Показатели электрической активности наружного сфинктера до и после операции (N=14) (М+м)
|
Исследуемые параметры |
норма |
до операции |
после операции |
|
Амплитуда электрической активности в покое (мкв) |
41,6+2,6 |
30,09+1,87 |
39,6+1,36 |
|
Амплитуда произвольной электрической активности (мкв) |
184,0+7,1 |
162,91+9,19 |
180,25+6,01 |
|
Рефлекторный ответ |
удов. |
удов. |
удов. |
Таблица 5. Электроманометрия внутреннего сфинктера до и после операции (N=14) (М+м)
|
Исследуемые параметры |
норма |
до операции |
после операции |
|
Давление в анальном канале (мм.рт.ст) |
58,5+3,3 |
51,9+2,7 |
55,25+4,73 |
|
Порог рефлекса (мл) |
18,5+2,0 |
27,5+2,78 |
18,1+3,11 |
|
Амплитуда (мм.рт.ст.) |
23,5+1,4 |
18,58+0,83 |
22,16+2,88 |
|
Длительность (сек) |
13,6+2,2 |
12,9+0,71 |
13,0+1,19 |
|
Порог чувствительности прямой кишки (мл) |
25,4+2,8 |
23,75+1,87 |
24,5+1,71
|
Таблица 6. Сфинктерометрические показатели мышц анального сфинктера (N=14) (М+м)
|
Параметры оценки |
норма |
до операции |
после операции |
|
3-9 часов |
|||
|
Тоническое напряжение |
337,5+1,76 |
307+2,3 |
340+22,11 |
|
Максимальное напряжение |
526+17,67 |
524+9,72 |
527,66+22,6 |
|
Тоническое напряжение |
6-12 часов |
||
|
283+5,65 |
245+22,71 |
279,83+16,89 |
|
|
Максимальное напряжение |
471+32,52 |
469+23,77 |
473,6+24,48 |
Таким образом, при проведении физиологического исследования состояния запирательного аппарата прямой кишки в отдаленные сроки после операции Лонго установлено, что перенесенное больными оперативное вмешательство не только не оказывает отрицательного воздействия на состояние мышц запирательного аппарата прямой кишки, но сопровождается нормализацией электрической активности наружнего сфинктера, давления в анальном канале, так амплитуды и длительности ректоанального рефлекса внутреннего сфинктера за счет ликвидации выпадения геморроидальных узлов, что подтверждается данными объективных методов обследования пациентов.
Выводы
- Операция Лонго является патогенетически обоснованной методикой при лечении больных хроническим геморроем;
- Обладает стойким клиническим эффектом, заключающемся в отсутствии выпадения геморроидальных узлов у 97,5% пациентов, прекращении ректальных кровотечений у 94,9% больных;
- Осложнений таких как формирование стриктуры анального канала и недостаточности анального жома не отмечено;
- Операция Лонго не только не оказывает отрицательного влияния на функциональное состояние анального жома, но и сопровождается нормализацией его параметров.
Литература
- Воробьев Г.И., Симкина Е.Н. Эпидемиология и профилактика болезней толстой кишки в амбулаторной проктологии// Актуальные проблемы колопроктологии: Тез. докл. Всерос. конф.- СПб., 1993.- С. 8-11.
- Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой.- М.: Митра-Пресс, 2002.- 192с.
- Milligan E., Morgan G. et al. Surgical anatomy of the anal canal and operative treatment of hemorrhoids// The Lancet.- 1937.- №2.- P. 1119-1124.
- Johansson H.O., Graf W., Pahlman L. Long-term results of hemorrhoidectomy// Eur J Surg.- 2002.- Vol. 168.- P. 485-489.
- Palimento D., Picchio M., Attanasio U et al. Stapled and open hemorrhoidectomy: randomized controlled trial of early results// World J Surg.- 2003.- Vol. 27.- P. 203-207.
- Shalaby R., Desoky A. Randomized clinical trial of stapled versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy// Br J Surg.- 2001.- Vol. 88.- P. 1049-1053.
- Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapsed with a circular suturing device: a new procedure// 6th Wordl Congress of Endoscopic Surgery – Rome, 1998.- P. 777-784.