Экспериментальное обоснование тубусной резекции печени и чреспеченочного портокавального шунтирования в хирургическом лечении цирроза печени и портальной гипертензии

Неудовлетворенность хирургов результатами хирургического лечения цирроза печени и портальной гипертензии обусловливает постоянный поиск более эффективных методов лечения. Идея шунтирования портальной системы у больных ЦП сохраняет свою актуальность и в настоящее время. С целью хирургического лечения цирроза печени и потальной гипертензии нами разработан способ тубусной резекции печени. В основу тубусной резекции печени взята идея внутрипеченочной резекции печени в сочетании с декомпрессией портальной системы, то есть создания новых путей оттока крови из системы воротной вены в нижнюю полую вену.

Для проведения тубусной резекции печени разработан соответствующий тубусный скальпель, который позволяет внутрипеченочно произвести резекцию печени и  создать в цирротически измененной  ткани печени туннели – соустья между системой воротной вены и системой нижней полой вены.

Хирургический тубусный скальпель состоит из режущего конца лезвия- 1, тело-тубуса диаметром 3 см - 2, имеет гладкую, ровную внутреннюю и наружную поверхности, полости -3, рукоятки -4, язычка -5, угла язычка 45 градус -6, деления -7 на 50,100, 150, 200 мм от начала лезвия, окно -8., шомпол -9, защитные колпачки -10 (рис.1).

Хирургический тубусный скальпель работает следующим образом. Тубусный скальпель держат в виде «кулака» в области рукоятки -4, обратив лезвие -1 вверх. Под круглой связкой печени, перпендикулярно направляют лезвие в печень, и небольшим усилием, вращательными движениями лезвия иссекается печеночная ткань, иссеченная ткань, вследствие давления и вращения тубусного скальпеля, продвигается по телу- 2, язычок - 5 прижимается к внутренней стенке тела, при этом угол- 6 уменьшается до 5 градусов, пропуская печеночную ткань. В зависимости от сегмента печени хирург по указанным делениям -7 иссекает ткань до требуемого уровня. Тело-тубуса -2 обратно передвигается для изъятия из печени, при этом язычок -5, опускается вниз, пересекая удаляемую печеночную ткань. Полость -3 одновременно является контейнером для удаления резецированной ткани печени. После полного извлечения хирургического тубусного скальпеля из печени, шомполом-9 резецированная ткань удаляется из полости -3 тубуса выталкиванием со стороны лезвия, таким образом, очищая просвет тубуса -3.

Разработанная конструкция хирургического тубусного скальпеля является технически продуманной в плане подготовки инструмента к хирургической операции в асептических (стерильных) условиях.

Для соблюдения требуемых санитарных правил и норм тело -3 тубусного скальпеля является полым, внутренняя и наружные поверхности ровные и гладкие, имеется окно -8, перечисленные элементы, обеспечивают доступ для моющих и дезинфицирующих средств, а также для беспрепятственного проникновения текучего пара во все элементы устройства при автоклавировании (термической стерилизации). Защитные колпачки -10 на оба конца устройства предохраняют от механического повреждения элемент лезвие -1 при транспортировке, хранении и защищают полость тубуса -3 от различного вида загрязнений.     

 Нами проведено экспериментальное исследование на собаках с целью изучения эффективности туннельной резекции печени, и определения объема резецируемой печеночной ткани.

Беспородных собаках (50) в течен ие 4 мес затравливали 50 % четыреххлористым углеродом в масляном растворе в дозе 0,1 мл/кг массы тела, вводили подкожно 3 раза в неделю. У собак до эксперимента измеряли вес, брали биохимические анализы. Через 4 мес после затравки у всех собак отмечалось пассивность, снижение аппетита, снижение массы тела, изменение биохимических  показателей. Интраоперационно в брюшной полости было выявлено асцит в большом количестве, печень бугристая, темно-багрового цвета, увеличена в объеме.

Собак с экспериментальным циррозом печени оперировали по предложенной методике, учитывая анатомические особенности анатомии печени собак, у которых она состоит из отдельных долек. Туннельную резекцию проводили в 3,4,5,6 сегментах путем иссечении ткани печени тубусным скальпелем диаметром 1.0 см.

Животные были разделены на 4 группы: 1 (10 собак) – резекция 3% от массы печени; 2 (10 животных) – резекция 7% от массы печени; 3 (10 собак) - 20 % от массы печени; 3 (10 животных) – 30% от массы печени.

Летальность в 1 группе составила 10%; во 2 – 30%; в 3 – 50%; в 4 – 70%. Это позволило считать. что адекватным объемом при тубусной резекции печени может считаться иссечение печеночной ткани в объеме 3 % от массы ткани печени.

 

 

Рис. 1 – Строение модели хирургического тубусного скальпеля

Использование тубусной резекции печени позволяет уменьшить объем резецируемой ткани в сравнении с резекцией одного сегмента (таблица). После резекции у экспериментальных собак отмечается повышение аппетита, повышение массы тела

Мы считаем, что тубусная резекция печени в эксперименте создает новое искусственное сосудистое внутриорганное русло, называющееся шунтом (туннелем), которое включает до 1/3 сосудистого русла в проекции сечения, обеспечивая суммарный просвет для сброса портального давления за счет соустий диаметром 10 мм и увеличивает перераспределение 41,7±0,6% портального кровотока и давления, снижая градиент венозного давления в портальной системе на 146,3±0,8 мм.водного столба.

 

Таблица. Биохимические показатели в зависимости от объема резецируемой ткани.

/п

Объем резекции печени

Смертность

%

Билирубин

(мкмоль/л)

Алат

(ед/л)

Асат

(ед/л)

ПТИ

(расшифровать)

1

3%

10%

16±21,1

52±12,45

19,3±10,51

78,14±3,29

2

7%

30%

18,1±19.23

54±11,54

21,3±13,3

74,50±2,22

3

20%

50%

21±12,4

42±9,01

16,3±9,7

77,51±6,01

4

30%

70%

13,1±12,1

49±8,04

17,3±10,91

61,1±12,1

 

По нашему мнению, преимуществами тубусной резекции при экспериментальном циррозе печени являются: а) техническая простота выполнения чреспеченочного туннеля в ткани печени; б) вмешательство на печени не сопровождается массивной кровопотерей; в) удаление определенного объема цирротически измененной печени, не требует гемостатической коррекции; г) сохраненяется внешняя целостность органа.

Таким образом, предлагаемый хирургический тубусный скальпель, позволяет резецировать определенный объем цирротической ткани печени, способствуя снижению портального давления за счет транспеченочного шунтирования, а также приводит к регенерации клеток печени и облегчает техническое выполнение резекции печени.

В клинике хирургических болезней № КГМУ и Областной больницы г. Костанай способ хирургического лечения циррозов печени путем тубусной резекции печени был применен у 36 больных. Для осуществления туннельной резекции используется тубусный скальпель длиной 300 мм, диаметром 30-40 мм. Способ осуществляется следующим образом.

Производят верхне-средне-срединную лапаротомию. Накладывают кисетный шов под круглой связкой печени викрилом с захватом печеночной ткани. Тубусным скальпелем длиной 300 мм, диаметром 30-40 мм через одно отверстие под круглой связкой печени через всю толщу печени, не повреждая глиссонову капсулу, иссекают печеночную ткань, образуя туннели: четыре резекции в правой доле и три в левой доле печени. При этом иссекается печеночная ткань общим объемом 20 см3. Отверстие в печени закрывают путем погружения круглой связки печени в дефект печени, образованный при резекции. Интраоперационная кровопотеря составляла 50-150 мл.

Предложенным способом оперированы 36 больных с циррозом печени. Умерли 2 (5,5%), которые были взяты на операцию на высоте профузного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, с тяжелым геморрагическим шоком.

Результаты. У 34 больных послеоперационный период протекал гладко. Средний койко-день составил 12,6±3,0 суток. В ходе инструментального и клинического исследования  перенесших туннельную резекцию печени пациентов, установлено, что это вмешательство приводит к улучшению состояния больных за счет снижения внутрипеченочной гипертензии, уменьшения гипоксии гепатоцитов, улучшения печеночного кровотока и усиления регенерации печени.

При фиброгастроскопии был выявлен переход ранее варикозно расширенных вен пищевода с 2-3 степени (28 больных до операции) до 1-2 степени. По шкале Child-Pugh отмечалось снижение суммы баллов тяжести цирроза печени у оперированных больных.

После проведенного отмечается улучшение клинико-лабораторных показателей, ремиссия отмечена у 89,4% больных. результаты проведенного лечения свидетельствует о положительном клиническом эффекте тубусной резекции печени. Средние лабораторно- биохимические показатели  до и после туннельной резекции печени приведены в таблице 1.

 

Таблица 1. Лабораторные показатели до и после операции туннельной резекции печени

 

Показатели

 

До операции

 

Сроки после операции туннельной резекции печени

1 мес.

6 мес.

12 мес.

24 мес.

Гемоглобин (г/л)

N110- 170

130±30

130±20

130± 25

135± 15

135±10

Билирубин (мкмоль/л) N9-20

210±90

90±40

17±6

20±5

16±6

Белок крови (г/л)

N65-85

61,6±8,50

70,8±1,53

79,2±2,13

80,8±1,53

83,2±2,13

АСТ (ед/л) N до 40

420±13,37

120±12,54

50±9,69

48,4±7,53

47,1±12,4

АЛТ (ед/л) N до 38

326,1±13,07

90,3±10,51

40,1±7,69

37±6,12

24,1±11,4

ПТИ % N 80-100

65,09±13,27

75,50±3,29

96,00±0

95,1±1,2

96,2±1,2

 

При контрольном УЗИ органов брюшной полости через 1-6-12 мес после операции было отмечено сужение воротной и селезеночной вен до нормы у 10 больных, значительное - у 15. Объемный кровоток в воротной вене при ультразвуковом доплеровском исследовании увеличился с 200 до 490 мл/мин. На КТ обнаружены туннели в печени через 1 год после операции.  При контрольной эзофагогастроскопии отмечалось уменьшение в пищеводе количества варикозно расширенных вен пищевода. Признаки гиперспленизма не нарастали.

Заключение. Туннельная резекция печени может считал патогенетический обоснованной операцией, ее применение при циррозе печени приводит к снижению портального давления и улучшению кровообращения печени.

В отдаленном периоде у наблюдавшихся больных признаков прогрессирования печеночной недостаточности и клинических проявлений цирроза печени не отмечено. Относительно щадящая операция, простота технического выполнения, низкая послеоперационная летальность позволяют применить данную методику при лечении больных сформировавшимся циррозом печени.

Фамилия автора: О.Н. Ержанов, Ж.Д. Хасенов, Б.А.Бегежанов, В.А Цхай
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика